intratekaalinen Lioresaalin anto implantoidun annostelujärjestelmän kautta tulee antaa vain lääkäreille, joilla on tarvittava tietämys ja kokemus. Pumpun valmistajat antavat erityiset ohjeet implantoitavan pumpun istuttamista, ohjelmointia ja/tai täyttämistä varten, ja niitä on noudatettava tarkasti.

Lioresaalinen intratekaalinen 50 mikrogrammaa/1 ml on tarkoitettu annettavaksi kerta-boluskoeannoksina (selkäydinkatetrin tai lannepiston kautta) ja kroonisessa käytössä implantoitavissa pumpuissa, jotka soveltuvat Lioresaalisen intratekaalisen 10 mg/20 ml: n ja 10 mg / 5 ml: n jatkuvaan antoon intratekaaliseen tilaan (EU: n sertifioimat pumput). Optimaalisen annosvälin määrittäminen edellyttää, että jokainen potilas käy läpi seulontavaiheen intratekaalisella boluksella, minkä jälkeen annos titrataan huolellisesti yksilöllisesti ennen ylläpitohoitoa.

hengityksen toimintaa on seurattava ja käytettävissä on oltava asianmukaiset elvytysvälineet Lioresaalista intratekaalista hoitoa aloitettaessa. Intratekaalista annostelua implantoidulla annostelulaitteella saa antaa vain lääkäri, jolla on asianmukaiset tiedot ja kokemus. Pumpun valmistajilta on saatava erityiset ohjeet implantoitavan pumpun käytöstä. Ainoastaan pumppuja, jotka on valmistettu materiaalista, jonka tiedetään olevan tuotteen kanssa yhteensopivaa ja joissa on in-line-bakteerin estosuodatin, saa käyttää.

aikuisten Seulontavaihe

ennen kroonisen infuusion aloittamista on arvioitava potilaan vaste intratekaaliseen bolusannokseen, joka annetaan katetrin tai lannerangan punktion kautta. Tätä tarkoitusta varten on saatavilla ampulleja, jotka sisältävät 50 mikrogrammaa baklofeenia 1 ml: ssa. Potilaiden tulee olla infektiottomia ennen seulontaa, koska systeeminen infektio voi estää vasteen tarkan arvioinnin.

tavallinen aloitusannos aikuisilla on 25 tai 50 mikrogrammaa, ja annosta suurennetaan vaiheittain 25 mikrogramman välein vähintään 24 tunnin välein, kunnes saavutetaan noin 4-8 tunnin vaste. Annos tulee ottaa hitaasti (vähintään minuutin aikana). Jotta potilaan katsotaan saavan hoitovasteen, hänen on osoitettava merkittävää lihasjänteyden ja/tai lihaskouristusten esiintymistiheyden ja/tai vaikeusasteen heikkenemistä.

intratekaalisen baklofeenin herkkyyden vaihtelu potilaiden välillä korostuu. Aikuisilla on havaittu vaikean yliannostuksen (kooman) merkkejä 25 mikrogramman kerta-annoksen jälkeen. On suositeltavaa, että ensimmäinen testiannos annetaan elvytyslaitteilla.

potilaille, joilla ei saavuteta vastetta 100 mikrogramman testiannoksella, ei tule antaa lisäannoksia eikä harkita jatkuvaa intratekaalista infuusiota.

hengityksen ja sydämen toiminnan seuranta on välttämätöntä tässä vaiheessa, erityisesti potilailla, joilla on kardiopulmonaalinen sairaus ja hengityselinten lihasheikkous tai jotka saavat bentsodiatsepiinityyppisiä valmisteita tai opiaatteja ja joilla on suurempi hengityslaman riski.

lapsipotilaiden Seulontavaihe

lumbaalipunktion aloitusannoksen 4 – <18-vuotiaille potilaille tulee olla 25-50 mikrogrammaa vuorokaudessa lapsen iän ja koon mukaan. Jos vastetta ei ilmene, annosta voidaan suurentaa 25 mikrog/vrk 24 tunnin välein. Suurin seulonta-annos ei saa lapsipotilailla ylittää 100 mikrogrammaa vuorokaudessa.

Annostitrausvaihe

kun potilaan vaste Lioresaaliseen Intratekaaliseen hoitoon on osoitettu, voidaan aloittaa intratekaalinen infuusio. Lioresaalinen intratekaalinen annos annetaan useimmiten infuusiopumpulla, joka kiinnitetään rintakehän tai vatsan alueen kudoksiin. Pumppujen asennus tulee tehdä vain kokeneissa keskuksissa, jotta perioperatiivisen vaiheen riskit voidaan minimoida.

infektio voi lisätä leikkauskomplikaatioiden riskiä ja vaikeuttaa yrityksiä muuttaa annosta.

infusoidun vuorokausiannoksen aloitusannos määritetään kaksinkertaistamalla bolusannos, joka antoi merkittävän vasteen seulontavaiheessa ja 24 tunnin aikana.

kuitenkin, jos pitkäaikainen vaikutus (ts. yli 12 tuntia kestävä) on havaittu seulonnan aikana, ja aloitusannoksen tulee olla 24 tunnin aikana annettu muuttumaton seulonta-annos. Annosta ei saa yrittää suurentaa ensimmäisten 24 tunnin aikana.

aloitusjakson 24 tunnin jälkeen annosta tulee muuttaa hitaasti halutun kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Jos käytetään ohjelmoitavaa pumppua, annosta tulee nostaa vain kerran 24 tunnissa; ei-ohjelmoitavissa olevissa moniannospumpuissa suositellaan annosmuutosten väliksi 48 tuntia. Kummassakin tapauksessa lisäyksiä on rajoitettava seuraavasti mahdollisen yliannostuksen välttämiseksi.:

Jos annosta on nostettu merkitsevästi ilman ilmeistä kliinistä vaikutusta pumpun toimintaa ja katetrin läpinäkyvyyttä tulee tutkia.

kliinistä kokemusta yli 1000 mikrogramman vuorokausiannosten käytöstä on rajoitetusti.

on tärkeää, että potilaita seurataan tarkoin asianmukaisesti varustetussa ja henkilökuntaan kuuluvassa ympäristössä seulonnan aikana ja välittömästi pumpun implantoinnin jälkeen. Elvytysvälineiden on oltava käytettävissä välittömästi hengenvaarallisten haittavaikutusten varalta.

aikuisten ylläpitohoito

kliininen tavoite on ylläpitää mahdollisimman normaali lihaskunto ja minimoida kouristusten esiintymistiheys ja vakavuus aiheuttamatta sietämättömiä haittavaikutuksia. On käytettävä pienintä riittävää vastetta tuottavaa annosta. Joidenkin spastisuuden säilyttäminen on toivottavaa, jotta potilas ei tunne ”halvausta”. Lisäksi jonkinasteinen lihaskunto ja satunnaiset kouristukset voivat tukea verenkierron toimintaa ja mahdollisesti estää syvien laskimotukosten muodostumista.

potilailla, joilla on selkärankaperäinen spastisuus, ylläpitoannosten intratekaalisen baklofeenin pitkäaikaisissa jatkuvissa infuusioissa on todettu vaihtelevan välillä 12-2003 mikrogrammaa/vrk, ja useimmilla potilailla riittävä ylläpitovaikutus on 300-800 mikrogrammaa / vrk.

potilailla, joilla on aivoperäinen spastisuus, ylläpitoannoksen on todettu olevan 22-1400 mikrogrammaa / vrk, ja keskimääräinen vuorokausiannos on 276 mikrogrammaa / vrk 12 kuukauden kohdalla ja 307 mikrogrammaa / vrk 24 kuukauden kohdalla.

lapsipotilaiden ylläpitohoito

4-<18-vuotiailla lapsilla, joilla on aivojen ja selkärangan spastisuus, ylläpitoannos Lioresaalisen intratekaalisen pitkäaikaisen jatkuvan infuusion alussa on 25-200 mikrogrammaa/vrk (mediaaniannos: 100 mikrogrammaa / vrk). Vuorokausiannos yleensä suurenee ensimmäisen hoitovuoden aikana, joten ylläpitoannos on sovitettava yksilöllisen kliinisen vasteen perusteella. Yli 1 000 mikrogramman vuorokausiannoksista on vain vähän kokemusta.

Lioresaalisen intratekaalisen hoidon turvallisuutta ja tehoa alle 4-vuotiaiden lasten vaikean aivo-tai selkäydinperäisen spastisuuden hoidossa ei ole osoitettu (KS.myös kohta 4. 4).

Toimitusohjeet

20 ml: n Lioresaaliset Intratekaaliset ampullit, jotka sisältävät 500 mikrogrammaa/ml ja 5 ml: n 2 mg (2000 mikrogrammaa) / ml, on tarkoitettu käytettäväksi infuusiopumppujen kanssa. Käytettävä pitoisuus riippuu annostarpeesta ja pumpun säiliön koosta. Konsentroidumman liuoksen käyttö estää toistuvan täyttämisen tarpeen potilailla, joilla on suuri annostusvaatimus.

Annoshoito

Lioresaalinen intratekaalinen hoito annetaan useimmiten jatkuvana infuusiona välittömästi implantaatin jälkeen. Kun potilaan vuorokausiannos ja toimintakyky ovat vakiintuneet ja jos pumppu sen sallii, voidaan aloittaa monimutkaisempi annostelutapa spastisuuden optimoimiseksi eri vuorokaudenaikoina. Esimerkiksi potilaat, joilla on lisääntynyt kouristus yöllä, saattavat tarvita 20%: n lisäyksen tunnin infuusionopeuteen. Virtausnopeuden muutokset on ohjelmoitava niin, että ne alkavat kaksi tuntia ennen kliinisen vaikutuksen toivottua alkamista.

useimmat potilaat vaativat asteittaista annoksen nostamista optimaalisen vasteen ylläpitämiseksi kroonisen hoidon aikana johtuen alentuneesta vasteesta tai taudin etenemisestä. Potilailla, joilla on spastisuus selkärangan alkuperää, vuorokausiannosta voidaan nostaa vähitellen 10-30%, jotta oireet pysyvät riittävän hyvin hallinnassa. Jos spastisuus on aivoperäistä, annoksen suurentaminen on rajoitettava 20%: iin (vaihteluväli: 5-20%). Molemmissa tapauksissa vuorokausiannosta voidaan myös pienentää 10-20%, Jos potilaalla ilmenee haittavaikutuksia.

äkillinen tarve merkittävään annoksen suurentamiseen viittaa katetrikomplikaatioon (i.e. kink tai irtoaminen) tai pumpun toimintahäiriö.

liiallisen heikkouden välttämiseksi Lioresaalisen intratekaalisen annoksen annostusta tulee muuttaa varoen aina, kun spastisuus on tarpeen toiminnan ylläpitämiseksi.

pitkäaikaishoidon aikana noin 5%: lle potilaista tulee hoitoresistenssi annosten nostamiselle toleranssin tai lääkejakelun epäonnistumisen vuoksi (KS.kohta 4. 4-Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ”hoidon lopettaminen” – kohta). Tätä ”toleranssia” voidaan hoitaa vähentämällä Lioresaalista intratekaalista annosta asteittain 2-4 viikon aikana ja siirtymällä vaihtoehtoisiin spastisuuden hallintamenetelmiin (esim.säilöntäaineeton intratekaalinen morfiinisulfaatti). Lioresaalinen intratekaalinen hoito tulee aloittaa uudelleen jatkuvan infuusion aloitusannoksella. Varovaisuutta on noudatettava siirryttäessä Lioresaalisesta Intratekaalisesta morfiiniin ja päinvastoin (KS.kohta 4. 5).

hoidon keskeyttäminen

yliannostukseen liittyviä hätätilanteita lukuun ottamatta intratekaalinen Lioresaalihoito tulee aina lopettaa asteittain pienentämällä annosta portaittain. Lioresaalista intratekaalista käyttöä ei pidä lopettaa äkillisesti (KS.kohta 4. 4).

erityisryhmät

munuaisten vajaatoiminta

tutkimuksia ei ole tehty munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, jotka saavat Lioresaalista intratekaalista hoitoa. Koska baklofeeni erittyy pääasiassa muuttumattomana munuaisten kautta (ks.kohta 5.2) Sitä tulee antaa erityisen huolellisesti ja varoen potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta (KS.kohta 4. 4).

maksan vajaatoiminta

tutkimuksia ei ole tehty Lioresaalista intratekaalista hoitoa saavilla maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Annoksen säätämistä ei suositella, koska maksalla ei ole merkittävää osaa baklofeenin metaboliassa intratekaalisen Lioresaalin annon jälkeen. Siksi maksan vajaatoiminnan ei odoteta vaikuttavan lääkkeen systeemiseen altistukseen (KS.kohta 5. 2).

iäkäs väestö

useita yli 65-vuotiaita potilaita on hoidettu kliinisissä tutkimuksissa Lioresaalisella Intratekaalihoidolla ilman, että riskit ovat suurentuneet nuorempiin potilaisiin verrattuna. Tämän ikäryhmän ongelmia ei odoteta esiintyvän, koska annokset titrataan yksilöllisesti.