onko tällä potilaalla lääkkeen aiheuttama lupus?

lääkkeen aiheuttama lupus (Dil) on tunnustettu yli puoli vuosisataa. Käytännön tarkoituksiin, tämä diagnoosi merkitsee kehitystä lupus kaltainen sairaus, jolle on ominaista kliiniset ja serologiset poikkeavuudet altistumisen jälkeen rikkonut agentti. Useimmissa, joskaan ei kaikissa tapauksissa, sairauden odotetaan hoitavan rikkomisen lopettamista, vaikka anti-inflammatoriset ja immunosuppressiiviset lääkeaineet saattavat olla tarpeen systeemisen tai fokaalisen tulehduksen vähentämiseksi.

lisäksi lääkkeen aiheuttaman sairauden loputtua kliininen sairaus ei uusiudu, ellei potilas altistu uudelleen samalle tai samankaltaiselle lääkitykselle. Ero uuden SLE aiheuttama lääke, esim. sulfonamidit, ja lääkkeen aiheuttama lupus toissijainen tahansa määrä aineita voi olla vaikeaa tai mahdotonta, ellei sairaus tulee krooninen. Vaikka ero on merkittäviä ennusteita, se ei muuta välitöntä hoitoa ja hoitoa.

lääkkeen aiheuttaman lupuksen riskitekijöitä ovat hidas asetylaattorifenotyyppi, vanhempi ikä, HLA DR4 ja komplementti C4 null-alleeli.

lääkkeen aiheuttama lupus on samankaltainen kuin lääkkeen aiheuttama ANCA-positiivinen systeeminen nekrotisoiva vaskuliitti ja nefriitti sekä lääkkeen aiheuttama Churg Straussin oireyhtymä. Sama lääkitys voikin johtaa jompaankumpaan oireyhtymään. Ero on tärkeä asianmukaisen terapeuttisen vasteen varmistamiseksi.

lääkkeiden aiheuttamia oireyhtymiä tarkastellaan jäljempänä ensin tietyn lääkkeen ja sitten muutamassa tapauksessa oireyhtymän mukaan. Alla mainitut aineet eivät suinkaan ole täydellinen luettelo raportoiduista rikkovista aineista, vaan ne edustavat yleisesti esiintyviä kliinisiä skenaarioita. Täydellisempi compendia rikkoneen agents on merkitty viitteet osassa.

Dil

sulfonamidit

Tämä on ensimmäinen lääkeryhmä, jonka on kuvattu aiheuttavan lääkkeen aiheuttamaa lupusta 1940-luvulla. Kuitenkin, sulfa antibiootit ovat yleensä tuntuu aiheuttaa taudin soihdut potilailla, joilla on systeeminen lupus.

hydralatsiini (Apresoliini)

tämän verenpainelääkkeen ilmoitettiin aiheuttavan lääkkeen aiheuttamaa lupusta 1950-luvun alussa, pian sen jälkeen, kun se otettiin kliiniseen käyttöön. Se johtaa lupuksen kaltaiseen tilaan annosriippuvaisesti. Dil kehittyy harvoin alle 100 mg / vrk, ja riski kasvaa suuremmilla annoksilla. Kuten idiopaattinen lupus, se on yleisempää ja kehittyy pienemmillä annoksilla naisilla kuin miehillä.

kliinisesti potilaille kehittyy + ANA-ja anti-H1-histonivasta-aineita. Hallitsevia piirteitä ovat perustuslailliset oireet ja niveltulehdus. Harvemmin, ihottuma ja serosiitti kehittää ja harvemmin vielä, glomerulonefriitti ja vaskuliitti voidaan nähdä.

hydralatsiini oli ensimmäinen lääkeaine, joka tunnistettiin kliinisesti merkittäväksi riskiksi ja jonka esiintymistiheyden arvioitiin olevan 10% suuremmilla annoksilla. Kuten on huomattava muiden aineiden alla, tämä lääkitys voi myös esiintyä ANCA + (MPO) vaskuliitti oireyhtymä. Molemmat oireyhtymät voivat johtua hydralatsiinin lopettamisesta, mutta ne vaativat todennäköisemmin anti-inflammatorista suppressiota kuin eräät alla mainitut aineet.

prokainamidi (Pronestyyli)

tämä rytmihäiriölääke liittyi Dil: iin 10 vuotta hydralatsiinin jälkeen. Koska suuri määrä potilaita määrätty tätä ainetta, ja noin 20-30% riski sairastua DIL, sitä pidetään usein malli DIL. Itse asiassa 90% potilaista kehittyy eristetty + ANA vuoden hoidon jälkeen.

Prokaiiniamididililla ilmenee +ANA-oireita, yleisoireita, niveltulehdusta ja serosiittia. Glomerulonefriitti, nähdään hydralatsiini ei tyypillisesti kuulu tähän oireyhtymään. Kuten useimmissa Dil-oireyhtymissä, anti-DS-DNA-vasta-aineita ei yleensä nähdä ja hypokomplementemia on yleensä poissa.

tätä oireyhtymää sairastaville potilaille kehittyy IgG-vasta-aine histonille (anti-H2A-H2B DNA), kun taas useimmat potilaat, joille kehittyy eristetty +ANA, ovat joko negatiivisia tai heillä on IgM-vasta-aine histonille. Vaikka steroideja voidaan tarvita tulehduksen vähentämiseksi, tämä oireyhtymä korjaantuu prokaiiniamidin käytön lopettamisella.

isoniatsidi (INH)

Inh: n maailmanlaajuinen käyttö on lisääntynyt merkittävästi tuberkuloosin yleistyessä HIV-pandemian aikakaudella. Pitkään todettu indusoivan ANA: ta (noin 25% altistuneista potilaista), isoniatsidilla on pieni riski sairastua lupuksen kaltaiseen tilaan (noin 1%). Sen ilmenemismuodot ovat samanlaisia kuin prokaiiniamidin indusoima LE ja remits Inh-hoidon lopettamisen myötä.

antikonvulsantit

difenyylihydantoiini (Dilantin) ja karbamatsepiini (Tegretol): tiedetään jo varhain olevan riski saada lääkkeen aiheuttama lupus, näiden lääkkeiden kanssa on kiistelty siitä, oliko niiden alkuperäinen resepti okkulttisen systeemisen lupuksen aiheuttamaan kohtaukseen. Näiden lääkeaineiden, erityisesti karbamatsepiinin, on todettu liittyvän ihosairauteen, erityisesti alla kuvattuun subakuuttiin lupukseen ja äskettäin livedo racemosa-hoitoon.

Minosykliini (Minocin)

Minosykliini on lipofiilinen antibiootti, joka läpäisee talin ja tehoaa propionibakteeriakneen. Se on määrätty yleisesti akne ja on tetrasykliini useimmiten liittyy huumeiden aiheuttama lupus (arviolta viisi kertaa todennäköisemmin liittää Dil kuin muut tetrasykliinit, kuten doksisykliini, myös määrätty akne sekä Lymen tauti).

minosykliiniä voi esiintyä tyypillisenä Dil-oireyhtymänä, johon liittyy tai ei liity hepatiittia, tai eristettynä autoimmuunihepatiittina ja livedon tai vaskuliitin yhteydessä. Kuten idiopaattinen SLE, on olemassa naispuolinen Ylivalta. Serologiat ovat vankkoja ja + ANA: n lisäksi voi olla + DS-DNA: ta, anti-Sm-ja anti-histonivasta-aineita.

muiden Dil-esimerkkien tavoin komplementtitasot ovat tyypillisesti normaalirajoissa. Positiivinen P-ANCA (MPO) voidaan nähdä. Tämän oireyhtymän odotetaan hoitavan lääkkeen peruuttamisen, mutta se voi vaatia steroidisuppressiota.

sulfasalatsiini (Atsulfidiini) ja 5 – ASA (mesalamiini)

tämä oireyhtymä kuvattiin alun perin vuonna 1965 sulfasalatsiinilla hoidetulla koliittipotilaalla. Siitä lähtien, se on tunnustettu esiintyvän sekä sulfasalatsiini sekä ei-sulfa 5-ASA Moodies. Se voi uusiutua, kun sitä käytetään uudelleen jommallakummalla aineella.

tämä oireyhtymä muistuttaa muita Dil-tapauksia, mutta saattaa olla erottuva aiheuttaessaan serosiitti-oireyhtymiä. Itse yleisin lupus kaltainen sairaus voi olla eristetty perikardiitti.

sulfasalatsiinilla hoidetuille nivelreumapotilaille voi kehittyä DIL kuten koliittipotilaille. Noin 10% SULFASALATSIINILLA hoidetuista NIVELREUMAPOTILAISTA on riskiryhmässä. ANA: n, kohonneen IL-10: n ja HLA DRB1 0301: n haplotyypin esiintyminen näyttää lisäävän tätä riskiä.

TNF-alfa-antagonistit (infliksimabi/Remicade, etanersepti/Enbrel, adalimumabi/ Humira, sertolitsumabi pegol/Cimzia ja golimumabi/Simponi)

TNF-antagonistien laajamittainen käyttö tulehduksellisen suolistosairauden (Crohnin tauti), nivelreuman ja spondyloartropatian hoidossa on johtanut siihen, että nämä lääkeaineet saattavat voimistaa ja tukahduttaa autoimmuunitautia. Lisäksi kehittäminen systeeminen lupus, on olemassa lukuisia raportteja paradoksaalista kehitystä tai pahenemista psoriasis, sarkoidoosi ja demyelinating tauti.

infliksimabin varhaiset havainnot osoittivat +ANA-ja anti-DNA-vasta-aineiden kehittymistä. Lukuisat tutkimukset ovat vahvistaneet ANA: n ja DNA: n vasta-aineiden tiheän kehittymisen, joka kohdistuu pääasiassa IgM: ään eikä IgG-DNA: han. Dil on huomattavasti harvinaisempaa kuin autovasta-aineiden kehittyminen.

muihin Dil-esimerkkeihin verrattuna hypokomplementemia on yleisempi ja antihistamiinivasta-aineet vähäisempi. Kliininen esitystapa voi olla samanlainen kuin muissa DIL-valtioissa, joissa esiintyy harvoin glomerulonefriitti ja vaskuliitti.

Anti-TNF-vasta-aineet saattavat indusoida autoimmuniteettia todennäköisemmin kuin reseptorien fuusioproteiini (etanersepti), ja adalimumabi voi indusoida Dil: ää vähemmän kuin infliksimabi. Vaihtoehtoisesti pidempi kliininen kokemus infliksimabin ja etanerseptin käytöstä voi johtaa siihen, että DIL-arvo on suurempi näiden lääkeaineiden käytön lisääntymisen vuoksi.

vaihtoehtoisen TNF-antagonistin käytöstä Dil: n kehittymisen jälkeen on vain vähän kokemusta. Williams ja Cohen kävivät vastikään läpi vähäiset julkaistut kokemukset kymmenestä onnistuneesta esimerkistä, joissa he olivat palanneet yhteen toisen agentin kanssa.

TNF-antagonistien indusoiman DIL: n hoitoon kuuluu hoidon lopettaminen sekä kortikosteroidin, malarialääkkeiden ja immunosuppression käyttö, mukaan lukien rituksimabi. Jälkimmäinen onnistuneesti käsitelty DIL sekä taustalla nivelreuma näissä tapauksissa.

sytokiineja

Alfainterferonia on käytetty syövän sekä C-hepatiitin hoitoon.kummassakin potilasryhmässä on kehittynyt autovasta-ainetuotantoa sekä kliinistä sairautta. Hallitseva kliininen oireyhtymä on ollut kilpirauhasen autoimmuunisairaus.

alle 1%: lle kaikista hoidetuista potilaista on kehittynyt DIL. Koska sekavaa sytokiinitasapainoa arvostetaan yhä enemmän idiopaattisessa systeemisessä lupus erythematosuksessa, johon liittyy alfainterferonin immuunikompleksi, on ehkä yllättävää, ettei Dil: n ilmaantuvuus ole raportoitua korkeampi.

IL-2 on ollut saatavilla metastasoituneen melanooman ja munuaissyövän hoitoon 20 vuoden ajan. Useita tapauksia kilpirauhasen autoimmuunisairaudesta, vaskuliitista ja niveltulehduksesta on raportoitu, mukaan lukien Ana-induktio, joskaan ei täysi DIL.

imikimodi (Aldara)

imikimodi on Tollin kaltainen reseptorin 7 ja 8 agonisti, joka on laajassa käytössä genitaalialueen visvasyylien, aktiinisten ihovaurioiden ja tyvisolusyövän hoidossa. Sen raportoituihin vaikutuksiin kuuluu proinflammatorisen sytokiinituotannon stimulointi tehostamalla th1-immuunivastetta sekä alfainterferonin ja TNF-alfan tuotanto.

vaikka ilmoituksia sen vaikutuksesta lupukseen on vielä vähän, on syytä huomioida tämä yhteys ottaen huomioon lääkettä saavien potilaiden suuri määrä ja laajenevat raportit tehosta ihosyövässä, melanooma mukaan lukien. Kuten TNF-antagonistit, joilla voi olla kaksoisvaikutuksia sairauteen, imikimodin on raportoitu sekä parantavan että johtavan ihon lupukseen.

vaikka aikaisemmat raportit viittasivat siihen, että se oli tehokas hoito resistentille diskoidi lupukselle, uudemmat raportit viittaavat siihen, että se voi aiheuttaa subakuuttia kutaanista lupusta tai lupuksen kaltaista liitännäisihottumaa. Imikimodin aiheuttaman dermatiitin odotetaan häviävän, kun altistus lopetetaan.

torjunta-aineet ja kotitalouskemikaalit

työ-ja ympäristöhistoriat jäävät usein huomiotta potilaiden hoidossa. Yhdessä alttius loci, ympäristö oletetaan olevan suuri jos ei välttämätön rooli taudin ilmentymistä.

kun potilaalle on määrätty lääke, jonka tiedetään aiheuttavan lupusta, yhteys on helposti nähtävissä. Ympäristöaltistukset ovat vaikeampia mutta tärkeitä selvittää. Huolta aiheuttavia kemikaaleja ovat ne, joilla on estrogeenisiä tai antiandrogeenisia vaikutuksia. Siihen liittyviä kemikaaleja ovat torjunta-aineet, akryyliamidit (sidosaineet), hydratsiini ja ftalaatit.

lääkkeen indusoima fosfolipidivasta-aineoireyhtymä

eristetty tai siihen liittyvä Dil: n muihin ilmenemismuotoihin liittyvä fosfolipidivasta-aineoireyhtymä on yhdistetty useisiin lääkkeisiin, kuten propyylitiourasiiliin, sulfasalatsiiniin ja alfa-2a-interferoniin.

subakuutti kutaaninen lupus

Kutaanisen lupuksen muotoja ovat akuutti, diskoidi, tumidi, subakuutti ja profundus. Subakuutti kutaaninen lupus on yhä tunnustettu huumeiden aiheuttama kanssa leviämisen viimeaikaisten raporttien laajentaa luetteloa rikkoneista aineista. Tämä muoto lupus on ominaista valoherkkä, punoittava dermatiitti, ei-arpia hilseilevä näppylöitä ja muistolaatat usein rengasmaisessa muodossa.

implisiittisiä lääkeryhmiä ovat diureetit, ACE: n estäjät, kalsiumkanavan salpaajat, TNF-salpaajat, anti-fungaalit, PPI: t, kemoterapia-aineet ja statiinit.

kuten idiopaattisessa subakuutissa lupuksessa, potilailla on yleensä vasta-ainetta Ro: lle (SSa), mutta toisin kuin monissa esimerkeissä lääkkeen aiheuttamasta lupuksesta, heiltä puuttuu antihistamiinivasta-aine. Dermatiitti voi ratkaista lopettamalla rikkoneen Aineen tai vaativat paikallista tai systeemistä hoitoa.

mitä testejä tehdään?

laboratoriokokeet

laboratoriokokeet aloitetaan rutiinitutkimuksilla eli CBC: llä, kattavilla metabolisilla kemiallisilla tutkimuksilla, virtsan analyysillä ja akuutin vaiheen reaktanteilla.

reumasairauden testaus seuraa, kun DIL: ää tai muuta reumasairautta epäillään ja siihen tulee sisältyä: ANA, C3, C4, kaksois-ja Yksisäikeinen DNA-vasta-aine, Sm -, RNP -, SSa-ja SSb-vasta-aineet (Ro/La), histonit ja ANCA.

nivelreumapotilailta tulee saada nivelreumatekijä ja anti-CCP-vasta-aineita.

kuvantaminen

kuvantaminen, jos se on tarpeen, on elinkohtaista. Keuhko-oireet saattavat vaatia rintakehän röntgenkuvausta, CT-kuvausta ja sydämen ultraäänitutkimusta. Vatsan / lantion oireet saattavat vaatia CT, angiografia tai muu suolen kuvantaminen.

biopsia

biopsia rajoittuu suurelta osin ihottuman analysointiin. Vaikka useimmat vauriot remit kanssa DIL oireyhtymä, pysyvyys ihottuma tai olosuhteissa, joissa DIL on epävarma vaatii biopsia. Eristetty subakuutti kutaaninen lupus hyötyy selkeys biopsia. Ero voi myös olla tarpeen välillä ihon lupus ja ei-lupus vaskuliitti.

potilailla, joilla on glomerulonefriitti, munuaisbiopsia voi muuttaa hoitoa. Myös, munuaisten biopsia voi auttaa ero Dil ja pauci-immuuni Anca liittyvät vaskuliitti / nefriitti.

testitulosten yleinen tulkinta

kaiken kaikkiaan useimmat Dil-potilaat diagnosoidaan oireyhtymän, rikkoneen aineen tunnistamisen ja varmistavien serologioiden perusteella.

miten lääkkeen aiheuttamaa lupusta sairastavia potilaita tulee hoitaa?

kuten edellä todettiin, lääkkeen aiheuttaman lupuksen hoito on ennen kaikkea rikkoneen aineen tunnustamista ja lopettamista. Koska tämä oireyhtymä odotetaan remit, lyhytaikainen steroidi voidaan lisätä odottaa vähän myrkyllisyyttä.

malarialääkkeet voidaan lisätä yhdessä steroidi auttaa ylläpitämään paranemista steroidi kapenee ja lopetetaan. Immunosuppressiivinen hoito voidaan lisätä tapauksissa, jotka ovat vaikeita, edellä mainitulle hoidolle resistenttejä tai joista on tullut kroonisia. Kattavampi kirjanpito agents ja hoito strategia löytyy osiossa SLE.

mitä tapahtuu potilaille, joilla on lääkkeen aiheuttama lupus?

onneksi useimmilla potilailla on remittoiva sairaus, jossa on vain vähän tai ei lainkaan pysyviä loppuelinvaurioita.

miten hyödyntää joukkuehoitoa?

neuvottelut on osoitettu elinkohtaisella patologialla. Useimmiten konsultoidaan kardiologiaa, ihotauteja ja nefrologiaa.

onko päätöksentekoon ohjeistusta kliinisestä käytännöstä?

tällä hetkellä ohjeita ei ole.

mitä todisteita on?

Chang, C, Gershwin, ME. Lupus erythematosus (s. Drug Saf. vol. 34. 2011. s. 357-374.

Katz, U, Zandman-Goddard, G. ”Drug-induced lupus: An update”. Autoimmunity Arvostelut. vol. 10. 2010. s. 46-50.

Williams, VL, Cohen, PR. ”TNF-antagonistin aiheuttama lupuksen kaltainen oireyhtymä: report and review of the literature with implications for treatment with alternative TNF alpha antagonist”. Int J Dermatol. vol. 50. 2011. s. 619-25.

Zandman-Goddard, G, Solomon, M, Rosman, Z. ”Lupus”. 2011. S. 1-10.

Callen, JP. ”Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus”. Lupus. vol. 19. 2010. s. 1107-1111.