prologi:

yli kolmenkymmenen vuoden ajan julkisissa ja yksityisissä sairausvakuutussuunnitelmissa on käytetty termiä lääketieteellinen välttämättömyys paikkamerkintänä etuuksien kattavuuden rajojen määrittelemiseksi, vaikka sen merkityksestä ollaan laajalti eri mieltä. Alun perin lääketieteellisellä välttämättömyydellä pyrittiin varmistamaan, että palveluntarjoajille maksettiin suoritetuista palveluista. Nyt sitä käytetään Linda Bergtholdin mukaan lähinnä välineenä, jolla hillitään niukkojen resurssien käyttöä. Lääketieteellisen välttämättömyyden merkitys on kasvanut erityisesti hallitun hoidon ja integroitujen terveydenhuoltojärjestelmien kasvun sekä kalliiden uusien teknologioiden ja hoitojen kehityksen vuoksi. Koska tämä termi on määrittelemätön ja siten tulkinnanvarainen, sen käyttö kattavuuspäätösten perustana voi johtaa kalliisiin oikeudenkäynteihin palveluntarjoajien, maksajien ja potilaiden välisten riitojen ratkaisemiseksi. Useita kysymyksiä on käsiteltävä: mitkä kriteerit hoidon, palvelun tai tarjonnan on täytettävä, jotta vakuutus kattaa? Kenen pitäisi tehdä nämä päätökset? Lopuksi, Miten ristiriidat pitäisi ratkaista? Tässä asiakirjassa, joka esiteltiin huhtikuussa 1995 symposium medical necessity sponsoroi National Institute for Health Care Management ja viraston terveydenhuollon politiikan ja tutkimuksen Washington, DC, Bergthold käsittelee historiallisen ja nykyisen käytön lääketieteellisen välttämättömyyden ja vaikutus kansallisen terveydenhuollon uudistus keskustelu termi. Hän ehdottaa myös keinoja termin selkeyttämiseksi ja esittää vaihtoehtoja sen korvaamiseksi kokonaan. Bergthold on Lewin-VHI: n varapresidentti Sausalitossa Kaliforniassa. Hän työskentelee yrityksen julkisen politiikan ja terveydenhuollon organisaatiokäytännöissä keskittyen valtion terveydenhuollon uudistamiseen, etuuksien suunnitteluun ja strategiseen suunnitteluun. Tätä ennen hän oli William M. Mercer, Inc: n rehtori., San Franciscossa. Hän toimi Valkoisen talon terveydenhuoltouudistusta käsittelevässä työryhmässä etuuksien kattamista käsittelevän työryhmän cochairina. Bergthold on väitellyt sosiologian tohtoriksi Kalifornian yliopistosta Santa Cruzista.

Abstrakti: termi lääketieteellinen välttämättömyys on ollut lähinnä paikkana vakuutussuunnitelmissa yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Viime aikoina Valtakunnallinen sote-uudistuskeskustelu ja oikeudenkäynnit kalliiden kokeellisten hoitojen kieltämisestä ovat katkaisseet termin avoimeksi keskusteluksi siitä, mikä on välttämätön palvelu ja kenen pitäisi päättää, kuuluuko se piiriin. Tässä asiakirjassa esitetään yhteenveto termin historiasta ja sen kehityksestä vakuutuskäsitteestä, jota harjoittelevat lääkärit ohjaavat, säännöstelytyökaluksi, jota vakuutusalan ylläpitäjät käyttävät. Miten tätä terminologiaa on käsitelty kansallisissa uudistuspyrkimyksissä, ja miten meidän pitäisi määritellä lääketieteellinen välttämättömyys muuttuvassa synnytysjärjestelmässä?