selluliittitapaukset ja syvemmät pehmytkudosinfektiot johtuvat bakteerin aiheuttamasta ihon suojavallin murtumisesta. Näissä yhteyksissä useimmin tavattuja eliöitä ovat β-hemolyyttiset streptokokit (esim.Streptococcus pyogenes) ja Staphylococcus aureus1. Nämä virulentit taudinaiheuttajat asuttavat usein ihoa ja ovat siten vastuussa valtaosasta selluliittitapauksista. Muut etiologiset aineet ovat paljon harvinaisempia ja liittyvät yleensä tiettyihin altistuksiin ja traumatapoihin.

tämän potilaan kertomus kissan puremasta / naarmusta suoraan ennen oireiden alkamista herätti huolta kissoihin liittyvästä zoonoottisten patogeenien aiheuttamasta infektiosta. Bite haavan infektiot ovat usein polymikrobeja, jotka heijastavat eläimen normaalia suun / ginigival kasvisto. Kissan puremahaavoista yleisimmin löydettyjä eliöitä ovat:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptokokit (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

Image 1	Image 2

Image 3	Image 4

Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

positiivisen veriviljelyliemen gramvärjäys osoitti gramnegatiivisia organismeja, joilla oli erilliset kokkobasillaarimuodot tai pienet sauvamuodot (Kuva 1). Organismit, joilla on tämä Gram stain ulkonäkö, ovat hieman epätavallisia. Yleisimmillä gramnegatiivisilla verivirta-isolaateilla, Enterobakteereilla (E. coli, Klebsiella, Enterobacter jne.) ja Pseudomonasilla, on selvemmin sauvamainen Gram stain-ulkonäkö ja ne ovat kooltaan suurempia. Haemophilus on kokkobasilaarinen, mutta harvoin eristetty verestä. Vielä harvinaisemmat Francisella tularensis-ja Brucella spp. ovat selvästi pieniä kokkobakteerieliöitä, jotka liittyvät hyvin spesifisiin zoonoottisiin ja ympäristöaltistuksiin.

on myös huomattava, että tämä organismi kasvoi hyvin sekä veri – (kuva 2) että suklaa-agareilla (kuva 3), mutta ei MacConkey-agarilla (Kuva 4). MacConkey-agarin selektiivisyys johtuu agariin sekoitetuista sappisuoloista ja kidevioletista. Nämä aineosat estävät grampositiivisten bakteerien kasvua ja samalla mahdollistavat useimpien gramnegatiivisten bakteria2: n kasvun. Yleisimpiä ihmisen infektioista eristettyjä Gramnegatiiveja ovat enterobakteerit, joista useimmin esiintyy virtsatieinfektioissa Escherichia coli ja bakteremia3. Enterobakteerit kukoistavat ympäristöissä, jotka ovat tavallisesti sappipitoisia, kuten ruoansulatuskanavassa, eikä sapen suolojen läsnäolo agarissa estä niitä. Macconkey agarin kasvun puuttuminen viittaa siihen, että tämän potilaan organismi ei ole yksi enterobakteerien tyypillisistä jäsenistä.

Pasteurella-infektiot (P. multocida ja muut Pasteurella spp.) on laaja valikoima kliinisiä esityksiä. Iho-ja pehmytkudosinfektiot, kuten tämänkin potilaan tapauksessa, ovat yleisimpiä. Nämä infektiot liittyvät yleensä kissan puremiin ja vähemmässä määrin koiran puremiin. Francis and Associatesin vuonna 1975 julkaisema tutkimus kertoi, että 100: sta lemmikkieläinten aiheuttamista haavoista eristetystä Pasteurella multocida-tapauksesta 76% liittyi kissan puremiin ja loput 24% koiran puremiin 4. Paikallinen selluliitti eryteema, kovettuma, ja arkuus tapahtuu paikalla inokulaation ja voi edetä nopeasti. Jos pinnallisia haavoja ei hoideta kunnolla, syvemmät kudokset voivat tulehtua paiseiden muodostuessa. Pasteurella multocida-osteomyeliittitapauksia on raportoitu myös alun perin pinnallisista kudoksista aiheutuneiden suorien jatkotutkimusten5. Pasteurella multocidan aiheuttamat septiset artriittitapaukset, joko suoralla laajentamisella tai hematogeenisella leviämisellä, ovat myös harvoin raportoitu6.

sekä ylä-että alahengitystieinfektioita voivat aiheuttaa myös Pasteurella-lajit. Kliininen esiintymistapa on usein vaihteleva ja epäspesifinen, mukaan lukien poskiontelotulehdus, keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume. Myös oireiden vakavuus vaihtelee suuresti, ja alahengitystieinfektiot voivat edetä frank empyemaan. On yleensä taustalla hengitysteiden sairaus sairastuneilla potilailla, useimmiten krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkitulehdus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, tai muu antecedent hengitysteiden infektioprosessi7, 8.

kaiken kaikkiaan bakteremia on melko harvinainen Pasteurella-infektion alkumuoto. Kuitenkin, kuten tämän potilaan tapauksessa, toissijainen bakteremia voi kehittyä9. Itse asiassa lähes kaikki tapaukset Pasteurella bakteremia voidaan jäljittää joitakin muita ensisijainen infektio. Harvinaisissa tapauksissa, veren kautta Pasteurella voi siemen natiivi tai proteesin sydänläpät johtaa tarttuvan endokardiitti 10.

on myös lukemattomia harvoin tavattuja Pasteurella-infektioita, mukaan lukien aivokalvontulehdus, endoftalmiitti ja peritoniitti 11,12,13. Joissakin tapauksissa mahdollisen Pasteurellalle altistumisen historia on epäselvä, vaikkakin organismin sekundaarinen leviäminen jostakin okkulttisesta rokotuspaikasta on oletettu tartuntareitti.

suurimmassa vaarassa sairastua Pasteurella – infektioihin ovat, ei ole yllättävää, ne populaatiot, jotka altistuvat usein kotieläimille tai muille eläimille-karjankasvattajat, eläinten kasvattajat, eläinlääkärit, teurastamotyöntekijät ja kotieläinten omistajat. Joissakin tartuntatapauksissa ei kuitenkaan välttämättä ole lopullista altistuksen lähdettä. Kuten aiemmin mainittiin, saattaa olla olemassa sairauksia, jotka altistavat tietyntyyppisille Pasteurella-infektiolle tai sen jälkiseurauksille (esim.dermatologinen, keuhkoveritulppa).

mielenkiintoista on, että Gramnegatiivisesta organismista huolimatta Pasteurella-lajit ovat lähes aina alttiita penisilliineille14. Siksi suun kautta otettava penisilliini on yksinkertaisissa infektiotapauksissa usein ensisijainen hoitomikrobi, kun organismi on tunnistettu. Harvemmin on tavattu penisilliinille resistenttejä, β-laktamaasia tuottavia Pasteurella-lajeja, erityisesti hengitystie isolaateissa15; β-laktamaasin estäjien lisääminen penisilliinilääkkeeseen (esim.amoksisilliini-klavulaanihappo, ampisilliini-sulbaktaami, piperasilliini-tatsobaktaami) on kuitenkin raportoitu tehokkaaksi tällaisia kantoja vastaan. Tämän edun vuoksi tällaiset β-laktaami-β-laktamaasi-inhibiittoriyhdistelmät ovat suositeltavia empiirisiä antimikrobisia hoitoja kissan puremiin, koska jopa 80% voi saada tartunnan. Lisäksi, koska samanaikainen infektio eliöiden kuten Staphylococcus aureus eivät ole harvinaisia, tällaiset yhdistelmälääkkeet tarjoavat lisäpeiton useimmissa tapauksissa16.

Pasteurella-lajit ovat yleensä herkkiä myös fluorokinoloneille, ja sitä voidaan käyttää myös empiirisessä laajakirjoisessa mikrobilääkityksessä, ja sitä voidaan jatkaa, jos hoitovasteesta on näyttöä. Hoitovaihtoehtoja ovat laajakirjoiset (myöhemmän sukupolven) kefalosporiinilääkkeet ja tetrasykliinit, kuten doksisykliini 17. Pasteurella spp. ovat usein resistenttejä ensimmäisen sukupolven kefalosporiineille, erytromysiinille ja klindamysiinille18. Tetrasykliiniresistenssiä on raportoitu harvoin.

Herkkyystestejä voidaan tehdä hoitovaihtoehtojen tarkentamiseksi vakavammissa tapauksissa. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) määrittelee sekä levyn diffuusion että liemen mikrodiluution minimal inhibitor concentration (mic) – tulkintakriteerit useille antibiooteille ohjeasiakirjassaan, joka koskee nirsojen ja harvoin eristettyjen bakteriaalien herkkyystesti19. Useimmissa tapauksissa Pasteurella-isolaattien rutiininomainen herkkyystestaus ei kuitenkaan aina ole tarpeen potilaan hoidon kannalta. Yleisempiä isolaatteja eläinten haavoista (mukaan lukien Pasteurella) voidaan yksinkertaisesti käsitellä empiirisesti, myös ymmärtäen, että infektio voi olla polymikrobeja. Sen sijaan muutoin steriileistä paikoista (esim.veriviljelmistä) peräisin olevien isolaattien ja joidenkin hengitystieinfektioiden herkkyystestaus voi olla tarpeen kohdennetun hoidon optimoimiseksi.