ateroskleroosi eli niin sanottu valtimoiden kovettuminen viittaa elimistön valtimoiden yleistyneeseen heikentymiseen. Jokaisella ihmiskehon elimellä, kuten sydämellä, munuaisella tai aivoilla, on oma verenkierto, joka on altis kaikille verisuoniin vaikuttaville sairauksille koko kehossa sekä joillekin ainutlaatuisille sairausominaisuuksille kullekin yksittäiselle valtimojärjestelmälle. Tämä tarkastelu rajoittuu keskusteluun ateroskleroosin vaikuttavat valtimoiden aivoissa.

aivojen tarve hapelle ja ravintoaineille, kuten verensokerille (glukoosille), on valtava, se kuluttaa jopa 15-20% siitä, mitä sydän voi toimittaa elimistölle. Aivot vaativat siis vankan verenkierron ja ovat poikkeuksellisen alttiita verenvirtauksen keskeytymiselle. Luonto on tarjonnut ainutlaatuisen järjestelmän verenkiertoa aivoihin. On neljä suurta valtimoita, jotka kaikki tarjoavat verenkiertoa aivojen rakenteita (kaksi kaulavaltimo ja kaksi nikamavaltimo). Kun nämä verisuonet pääsevät aivoihin, ne jakautuvat siten, että kaikki valtimot ovat yhteydessä toisiinsa Willisin kehäksi kutsutun järjestelmän kautta, joka on nimetty Sir Thomas Willisin, 1600-luvulla eläneen anatomian tutkijan mukaan, joka ensimmäisenä kuvaili tämän ainutlaatuisen järjestelyn. Teoriassa verenkierto aivoihin voidaan ylläpitää tämän järjestelmän kautta, vaikka yksi tai useampi valtimoista tukkeutuisi, edellyttäen, että kaikki yhteydet verisuonien välille kehittyvät ja ainakin yksi verisuoni on täysin auki. Todellisuudessa tähän päästään harvoin.

toinen huomattava piirre aivojen verenkierrossa on sen jatkuva luonne systeemisen verenpaineen vaihteluista huolimatta, ilmiöksi kutsutaan autoregulaatiota. Jos verenpaine laskee, aivojen verisuonet laajenevat suuremman verenkierron mahdollistamiseksi. Vaihtoehtoisesti, jos verenpaine nousee, verisuonet aivoissa supistuvat välttää liiallista verenkiertoa. Tämä mekanismi toimii ylläpitämään suhteellisen tasaista aivoverenkiertoa useilla systeemisillä verenpaineilla. On selvää, että luotettavan, jatkuvan veren virtauksen ylläpitäminen aivoihin on ratkaiseva edellytys aivojen toiminnalle ja elossa säilymiselle.

aivojen valtimojärjestelmä jakautuu kahteen suureen valtimoverkostoon, anterioriseen ja posterioriseen verisuonistoon. Sisäisistä kaulavaltimoista johtuva anteriorinen järjestelmä koostuu aivovaltimosta, joka toimittaa verta aivojen keskustaan, ja keskimmäisestä aivovaltimosta, joka toimittaa aivojen pintaa ja suuren osan syvemmästä aivoaineesta. Takimmainen verisuonisto syntyy kahdesta nikamavaltimosta, jotka yhtyvät päästyään kalloon muodostaen basilaarivaltimon. Nikama-basilaarinen valtimojärjestelmä toimittaa verta syvimpiin aivorakenteisiin eli aivo-ja pikkuaivoihin. Tämän jälkeen basilaarinen Valtimo jakautuu kahdeksi takimmaiseksi aivovaltimoksi, jotka toimittavat verta aivojen takaosaan, takaraivolohkoihin, joissa näkö sijaitsee. Jokainen valtimojärjestelmä toimittaa siis tiettyjä aivorakenteita, joilla on erityisiä neurologisia oireita, jotka syntyvät, kun verisuoni kapenee. Neurologisi käyttää neurologisessa tutkimuksessa havaittuja oireita ja löydöksiä selvittääkseen, mikä alus on kyseessä. Arviota tarkennetaan neurodiagnostisella kuvantamisella aivojen magneettikuvauksella, verisuonten magneettikuvauksella ja kaulavaltimon ultraäänellä.

kallonsisäisen valtimon kapeneminen:

kun suuri kallonsisäinen Valtimo (kallon sisällä oleva Valtimo) kapenee merkittävästi, riski verenkierron pettämiseen jollakin aivoalueella ja sitä seuraavaan aivohalvaukseen kasvaa, varsinkin jos ahtauma ylittää 50%. Joko epäonnistuminen veren virtauksen koko alueen kaventuminen, tai irtoaminen kappaletta verihyytymän että sitten virtaa alavirtaan estää distaalinen valtimoiden oksat, ovat tärkeimmät mekanismit aivohalvauksen tässä kliinisessä tilanteessa. Syntyvät oireet riippuvat siitä, mitkä aivojen järjestelmät (puhe, näkö, liike, tunne jne.) ovat vailla verta.

kallonsisäisten valtimoiden kapenemista aivohalvauksen aiheuttajana esiintyy noin 5-10%: lla aivoinfarktipotilaista. Uusiutuvan kallonsisäisen aivohalvauksen on arvioitu olevan 7-40 prosenttia vuosittain. Paras hoitomuoto tämän ongelman hoitoon on kuitenkin hieman kiistanalainen, vaikka sitä selvitetään tuoreilla ja nykyisillä tutkimushankkeilla.

kallonsisäisen ateroskleroosin lääketieteellinen hoito

”verenohennushoito”

on olemassa kaksi vaihtoehtoa ”verenohennushoidolle” (joka on harhaanjohtava nimitys, koska nämä aineet itse asiassa vähentävät veren hyytymisvaaraa; veri on yhtä paksua kuin ennen hoitoa), verihiutaleiden vastaiselle hoidolle ja antikoagulanttihoidolle.

lääkitys, kuten asetyylisalisyylihappo, klopidogreeli (Plavix) tai asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin (Aggrenox) yhdistelmä, ovat nykyisten verihiutaleiden vastaisten aineiden ensisijaisia valintoja. Hyytymän evoluution alkuvaihe on verihiutaleiden, veren pienten pallomaisten elinten yhdistäminen, jotka käynnistävät hyytymisen. Antitromboottiset lääkkeet vaikuttavat häiritsemällä verihiutaleiden aggregaation alkuvaihetta, joka häiritsee merkittävästi hyytymisprosessia. Antikoagulanttilääkitys rajoittuu yhteen lääkeaineeseen, varfariiniin (Coumadin), avohoidossa. Varfariini vaikuttaa häiritsemällä hyytymisproteiinien synteesiä maksassa antagonisoimalla K-vitamiinia.

näiden kahden hoitomenetelmän suhteellisia riskejä ja hyötyjä arvioitiin suhteellisen tuoreessa tutkimuksessa (NEJM:2005;352:1305 – 1316), mukana Pääkirjoitus. Periaatteessa tutkimus osoitti, että aivohalvauksen riski 2 vuoden aikana oireilevilla potilailla oli 10%, jos Valtimo oli alle 70% kaventunut ja lähes 20%, jos Valtimo oli yli 70% kaventunut. Aspiriini ja varfariini antoivat saman suojan aivoinfarktille, mutta varfariiniryhmällä vuotoja oli enemmän. Tutkimus oli monimutkainen, ja oheinen Pääkirjoitus antoi useita varoituksia tulosten tulkinnassa. Tällä hetkellä aspiriini on lääke valinta, ellei muita monimutkaisia ominaisuuksia olemassa.

verenpaineen hallinta

verenpaineen hallinta on ehkä kriittisin tekijä kallonsisäisen ateroskleroosin ja ahtauman ehkäisyssä ja hoidossa. Hypertensio nopeuttaa ateroskleroosin kehittymistä, mikä johtaa valtimoiden ahtautumiseen, valtimoiden normaalin limakalvon menetykseen ja lisääntyneeseen hyytymistaipumukseen, sulkien astian. Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on korkea normaali verenpaine (systolinen 130-139 ja diastolinen 85-89), on kaksinkertainen riski saada aivohalvaus tai sydänkohtaus verrattuna potilaisiin, joiden verenpaine on 120/80. Verenpaineen hallinta on välttämätöntä kallonsisäisen valtimon ahtauman asianmukaisessa hoidossa.

kolesterolin hallinta

kohonnut kolesteroli on merkittävä aivohalvauksen riskitekijä. Tutkimukset osoittavat, että jokaista noin 40 mg: n veren kokonaiskolesterolin normaalia suurempaa nousua kohti aivohalvauksen riski on 25% suurempi. Luvut vaihtelevat tutkimuksesta toiseen, mutta kohonnut riski säilyy useimmissa, mutta ei kaikissa, tutkimuksissa. Kolesterolia alentavalla aineella tehtävä hoito on siis olennainen osa kallonsisäisen ateroskleroosin hoitoa.

Diabetes

on arvioitu, että lähes 40% kaikista iskeemisistä aivohalvauksista voi johtua diabeteksen vaikutuksista joko yksinään tai yhdessä verenpainetaudin kanssa. Kohonnut riski kertoo kiihtyneestä ateroskleroosista sekä diabetespotilaiden ylimääräisten riskitekijöiden eli keskusylilihavuuden, kohonneen kolesterolin ja verenpainetaudin yleistymisestä. Diabeteksen läheinen hoito ja siihen liittyvät riskitekijät ovat olennaisen tärkeitä kallonsisäisen valtimon ahtauman asianmukaiselle hoidolle.

Tupakointi

tupakoivilla on kohonnut aivoinfarktiriski, joka on arvioitu kaksinkertaiseksi lähtötasoon verrattuna; alle 55-vuotiailla tupakoivilla riski on lähes 3 kertaa suurempi kuin tupakoimattomilla. Jos tupakoit, nostat aivoinfarktiriskiä merkittävästi. Yksi yksinkertainen ehdotus: lopeta.

ruokavalio ja painonhallinta

runsaasti hedelmiä ja vihanneksia sisältävät ruokavaliot liittyvät pienempään aivoinfarktiriskiin. Tämä suhde on erityisen huomattava vihreille lehtivihanneksille, ristikukkaisille vihanneksille (eli parsakaalille, kukkakaalille jne.) ja sitrushedelmiä. Aivohalvauksen riski on 6% pienempi, kun jokainen annos hedelmiä ja vihanneksia päivittäin.

Painonhallinta ja lihavuuden vähentäminen vähentävät myös aivoinfarktiriskiä. Kohonnut riski vaihteli 75-150 prosentin välillä eriasteisella lihavuudella. Vatsan liikalihavuus (määritelty vyötärön ympärysmitta suurempi kuin 34 tuumaa naisilla ja 40 tuumaa miehillä) osoitti kohonnut aivohalvauksen riski miehillä, mutta ei naisilla. Painoindeksi (BMI), mitta, jossa otetaan huomioon painosi lisäksi myös pituus (paino kg/korkeus, metreinä neliössä, niille, jotka pitävät kaavoista), osoitti lisääntyneen aivohalvauksen riskin naisilla, joiden BMI-arvot ovat yli 27.

kohtalaista tai runsasta liikuntaa harrastava liikunta voi myös suojata aivohalvaukselta kaikenikäisille, roduille ja sukupuolille. Koska valtimo sijaitsee kallon sisällä, kirurgiset vaihtoehdot ovat rajalliset.

kallonsisäisen ateroskleroosin kirurginen hoito

EC-IC ohitusleikkaus: EC-IC bypass (extracranial–intrakranial bypass surgery) – nimistä ohitusleikkausta tutkittiin useita vuosia sitten (1985). Menettely edellyttää yhdistää Valtimo päänahan valtimoon aivoissa. Periaatteessa päänahasta lähtevä kohtuullisen kokoinen valtimo on yhteydessä kallossa olevan reiän kautta aivojen pinnalla olevaan sopivaan verisuoneen. Tätä tarjottiin yleensä, kun kaulan sisäinen kaulavaltimo tai kallonsisäinen keskimmäinen aivovaltimo oli tukkeutunut. Eräässä laajassa tutkimuksessa ei kuitenkaan onnistuttu osoittamaan eroa niillä potilailla, joille tehtiin leikkaus, verrattuna niihin potilaisiin, joita hoidettiin lääketieteellisesti. Toimenpide suoritetaan vain harvoin tällä hetkellä.

pallolaajennus ja stenting: aivojen pallolaajennus ja stenting ovat menetelmiä, jotka ovat kehittyneet onnistumisesta hoidettaessa sydämen ahtaita valtimoita, jotka aiheuttavat sydänkohtauksia. Samankaltaisten menetelmien kehittämisessä aivojen ahtaille valtimoille on edistytty tasaisesti uusien menetelmien, tekniikan edistymisen, parempien stenttien ja parempien kuvantamistekniikoiden ansiosta.

toimenpiteessä katetri pujotetaan nivusvaltimon (reisivaltimo) läpi kaulavaltimoon asti. Katetri on sitten huolellisesti edennyt ylös pään alueelle kaventuminen kallonsisäinen Valtimo. Ilmapallo tyyppi laajennus katetrin laajentaa alueen kaventuminen jälkeen sijoittaminen stentti, joka tarjoaa jäykkä teline säilyttää aluksen avoimuus.

onnistunut pallolaajennus ja stentin sijoittaminen mahdollistaa paremman verenkierron aivoihin, estää verihiutaleiden aktivoitumisen ahtauman alueella, mahdollistaa normaalin limakalvon kasvun uudelleen verisuonen seinämää pitkin ja estää plakin repeämisen ja Verisuonen tukkeutumisen. Pallolaajennus ja stenting tarjotaan potilaille, jotka eivät vastaa lääketieteellistä hoitoa, on yli 50% stenoosi kallonsisäisen valtimon ja on suotuisa anatominen järjestely aivoverisuoniston (eli, ei epätavallista synnynnäistä vaihtelua). On olemassa useita tilanteita, joissa pallolaajennus/stenting ei voida tarjota, mukaan lukien krooninen täydellinen tukkeutuminen aluksen, vakava neurologinen vajaatoiminta aivohalvauksen distaalinen vaurio, vakava aivohalvaus edellisen 6 viikon aikana, tai kontraindikaatio dual verihiutaleiden aineet (yleensä aspiriini ja klopidogreeli) toimenpiteen jälkeen.

kallonsisäisen stentin tuloksista on julkaistu useita tutkimuksia. Mainitsematta jokaista yksittäistä tutkimusta, yleensä stentit sijoitettiin onnistuneesti useimmille potilaille, joiden toimenpiteeseen liittyvä aivohalvauksen riski oli noin 7-10%. Valitettavasti re-stenoosi esiintyi suurella määrällä potilaita (raportit vaihtelevat 7%: sta 40%: iin). On selvää, että tämän hoitomuodon täydellistäminen edellyttää lisätutkimusta ja-kehitystä.

yhteenvetona voidaan todeta, että kallonsisäinen valtimon ahtauma on merkittävä aivoinfarktin aiheuttaja. On monia hoitovaihtoehtoja hallita ja estää aivohalvauksen tässä ympäristössä uudempia tekniikoita kehitetään. Riskitekijöiden tiivis hallinta on kuitenkin edelleen tehokkain yksittäinen toimenpide aivoinfarktin välttämiseksi mistä tahansa syystä, mukaan lukien kallonsisäinen ahtauma.

Jos haluat lisätietoja aivoinfarktista ja aivoinfarktien tukipalveluista, klikkaa seuraavia linkkejä:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (tietoa vanhustenhoidosta, hoitajamitoituksesta ja lääkinnällisistä hälytyslaitteista)