kuvaus

käden jännevammat voivat olla erityisen haastavia. Ilman sormen koukistusta potilailla on vaikeuksia monissa päivittäisissä tehtävissä. Kirurgin haasteena on kiinnittää lihas uudelleen luuhun siten, että se liukuu sujuvasti käden väkipyöräjärjestelmässä. Etusormen ja pitkän sormen koukistajalihasvammat haittaavat yleensä hienomotoriikkaa vaativia tehtäviä; renkaan koukistajajänteiden tai pienten sormien vammoilla on yleensä suurempi vaikutus pitovoimaan.

rakenne ja toiminta

sormen koukistus tapahtuu kolmessa nivelessä: distaalisessa interfalangeaalinivelessä (DIP), proksimaalisessa interfalangeaalinivelessä (PIP) ja metakarpofalangeaalinivelessä (MCP).

kummankin nivelen fleksio saa voimansa erillisestä lihasryhmästä:

• flexor digitorum profundus joustaa distaalista interfalangeaalista niveltä;
• flexor digitorum superficialis joustaa proksimaalista interfalangeaalista niveltä ; ja
• luontaiset (lumbriset ja interossei) koukistavat metakarpophalanganiveliä

flexor digitorum profundus ja flexor digitorum superficialis kiinnittyvät suoraan distaaliseen ja keskimmäiseen falangiin. Näitä jänteitä pidetään lähellä luuta rengasmaisten (rengasmaisten) ja ristinmuodostavien (ristinmuotoisten) nivelsiteiden tai väkipyörien muodostaman järjestelmän avulla.

lumbriset lihakset eivät kiinnity suoraan proksimaaliseen falangiin, vaan yhdistävät flexor digitorum profundus-jänteet (alla, eli volar) ojentajajänteisiin (ylhäällä, eli dorsaalinen) ja tuottavat fleksion vetämällä ojentajajänteitä niiden kulkiessa proksimaalisen falangin yli.

flexor digitorum superficialis ja flexor digitorum profundus ) ovat peräisin proksimaalisesti kyynärvarresta, kyynärpään mediaalisesta epikondylestä. Ne kulkevat yhdessä flexor pollicis longuksen (FPL) ja mediaanihermon kanssa ranteen rannekanavan läpi ja tulevat kämmenen pintaan. Sieltä FDS ja FDP lähettävät yksittäisiä jänteitä indeksiin, pitkiin, renkaisiin ja pieniin sormiin.

jokainen FDS-ja FDP-jännepari kulkee yhdessä jännetupen kautta kunkin numeron fibro-luupitoiseen kanavaan. Tämän kanavan muodostavat kämmenluut/falangit sekä väkipyöräjärjestelmä ja jännevaippa. Väkipyöräjärjestelmä pitää koukistajajänteet tiukasti luussa estäen” bowstringingin ” aktiivisen koukistamisen aikana ja muuntaen lineaarisen voiman pyörimiseksi ja vääntömomentiksi sorminivelissä. Jännevaippa tarjoaa sekä voitelua että tärkeää ravintoa suurelta osin avaskulaarisille jänteille.

superficialis on nimensä mukaisesti pinnallinen profundukselle (eli ”syvä”) koko matkansa ajan, kunnes se saavuttaa ensimmäisen rengasmaisen väkipyörän (”A1”) kämmenluun pään läheisyydessä. Tässä vaiheessa profundus syntyy halkeaman kautta superficialis (tunnetaan Camper ’ s chiasm); tämä mahdollistaa profundus jatkaa sen kiinnitys volar pinnalla distal Falangi, jossa se joustaa distal interphalangeal (DIP) yhteinen. Superficialis kiinnittyy keskimmäisen falangin tyveen ja koukistaa siten proksimaalisen interfalangeaalisen (PIP) nivelen.

huomaa, että vaikka profundus joustaa selvästi distaalista interfalangeaalista (DIP) liitosta, se joustaa epäsuorasti myös proksimaalista interfalangeaalista (PIP) liitosta. (Tällä on merkittäviä vaikutuksia fyysiseen tutkimukseen, koska pelkkä kyky joustaa proksimaalisen välilevyn (PIP) liitosta ei todista, että superficialis on ehjä, vaan tällainen liike voi heijastaa profunduksen epäsuoraa vaikutusta.)

kuva. Koukistajajänteet, jotka työntyvät sormeen. FDS on punaisella, FDP keltaisella.

kahden säteispuolisen FDP-jänteen (esim.etusormen ja pitkien sormien) innervaation tarjoaa keskihermo, kun taas kyynärluun kahden FDP-jänteen (rengas ja pieni sormi) innervaation tarjoaa kyynärhermo.

jokaisella numerolla on myös neurovaskulaarinen nippu, joka kulkee sekä säde-että kyynärrajaa pitkin. Vaikka nämä eivät sinänsä ole mukana sormien koukistuksessa, koska ne ovat lähellä koukistajajänteitä, ne voivat myös loukkaantua, kun koukistajajänteet ovat repeytyneet.

koukistajajänteiden vammat voidaan luokitella vamman yleisen sijainnin mukaan. Näin on määritelty viisi vyöhykettä. Ensimmäinen vyöhyke on distaalinen FDS-lisäykseen. Tämä on tyypillisesti avulsion profundus, tunnetaan ”Jersey sormi”, koska se voi tapahtua, kun rugbyn pelaaja tarttuu pelipaita vastustajan ja vetää liian kovaa. Vyöhyke II ulottuu piip-nivelen distaaliseen palmar-prässiin lähelle kämmenluun päätä. Vyöhykkeellä II LENTOTYÖJAKSO ja LENTOTYÖJAKSO kulkevat samassa jännetupessa ja vahingoittuvat tyypillisesti yhdessä. Vyöhyke III on itse kämmenessä ja siihen liittyy usein neurovaskulaarinen vamma. Vyöhyke IV on itse rannekanava ja vyöhyke V mikä tahansa ranteeseen proksimaalinen alue.

potilaan esitystapa

potilailla esiintyy useimmin repeämä käden kämmensuunnassa ja kyvyttömyys joustaa yhtä tai useampaa numeroa. On tärkeää selvittää vamman mekanismi, koska se voi vaikuttaa hoitoon. Esimerkiksi eläinten tai ihmisten puremien pitäisi saada antibiootteja, ja mikä tahansa tunkeutuva vamma käteen pitäisi saada tiedustelemaan, onko potilaan jäykkäkouristus ajan tasalla.

vammautuneiden jänteiden tunnistaminen edellyttää tarkkaa ja täydellistä fyysistä tutkimusta, jossa dokumentoidaan FDS-ja FDP-toimintojen esiintyminen tai puuttuminen kussakin numerossa.

superficialis-annoksen arvioiminen aloitetaan siten, että potilas laajentaa kaikki numerot. Sitten, immobilisoi kaikki muut sormet (paitsi yksi testataan) tässä asennossa täyden laajennuksen. (Tämä pitää profundus ulos pituus kautta ”quadrigia ilmiö” (katso Miscellany, alla) ja siten estää profundus epäsuorasti flexing proximal interphalangeal (PIP) yhteinen.) Kehottaa potilasta yrittämään sormen koukistamista. Jos FDS on ehjä, potilas taipuu PIP yhteinen.

kuva. Keskisormen FDS testataan pitämällä muut 3 sormea täydessä ojennuksessa, jolloin FDP pysäytetään (mustana). Koska 4 FDP-jännettä ovat yhteydessä toisiinsa, 3 sormen pitäminen ojennuksessa estää FDP: n lyhentymisen. FDP, ylittämällä PIP yhteinen olisi taipumus joustaa se sekä DIP (yhteinen, jota sillä on yksinäinen ohjaus). Ottaen huomioon, että kohde tässä voi todellakin joustaa PIP-liitos, eheys FDS (toiminta näkyy sininen) on taattu

arvioida profundus, on potilas laajentaa numero. Tartu sormeen tukehduttaaksesi PIP-ja MCP-nivelet. Neuvo potilasta yrittämään sormen koukistamista. Jos profundus on ehjä, potilas taipuu DIP yhteinen.

kuva: Dip-liitoksen joustokyky, kuten tässä on esitetty, osoittaa FDP: n eheyden

lisäksi varmistaa digitaalisten neurovaskulaaristen nipujen eheyden (tämä kurssi lähellä koukistajajänteitä ja voi vahingoittua samanaikaisesti) testaamalla kahden pisteen erottelua. Doppler tentti digitaalisten valtimoiden voi myös olla hyödyllistä.

kliinistä näyttöä

vaikka koukistajajänteen vammoja ei voida diagnosoida röntgenillä, on hankittava sekä AP-että lateraalinäkymä kädestä murtuman tai vierasesineen poissulkemiseksi. TT: llä ja magneettikuvauksella on vain vähän käyttöä tässä diagnoosissa, vaikka magneettikuvaus olisi näistä kahdesta parempi pehmytkudosvammojen ja jänteen kantojen suhteellisen sijainnin arvioimiseksi kädessä tai kyynärvarressa. Riippuen kokemus operaattorin, ultraääni voidaan käyttää myös arvioida jänteen eheys sisällä vaippa.

epidemiologia

käsivammat muodostavat yhden yleisimmistä päivystyksessä hoidetuista vaivoista (14-30%). Näistä jännevammoja on noin 30% esiintymistiheydestä, toiseksi eniten vain murtumapotilailla (40%).

erotusdiagnoosi

suoranaista jännevammaa on syytä epäillä kaikilla potilailla, joilla yhden tai useamman sormen jousto ei onnistu. Mekanismista ja vamman laajuudesta riippuen voi kuitenkin olla myös muita vammoja. Tärkeitä näkökohtia ovat murtumia kämmenluut tai falangit, jotka voivat vangita fleksori jänne, rajoittaa sen liikettä. Muita näkökohtia ovat vammat flexor tuppi tai talja järjestelmä, neurovaskulaarinen vammoja, jotka heikentävät tai kokonaan poistaa neurologisia tai verisuonten tarjonnan jänteen tai siihen liittyvän lihaksen kehon, tai, kuten ”Red flags” – osiossa, infektio jänne tuppi, joka rajoittaa liikkuvuutta jänteen.

Jos vaikuttaa useita numeroita ilman merkkejä infektiosta tai haavoituksesta kädessä, syy on todennäköisesti proksimaalinen eli käsivartta ylöspäin kohti niskaa. Jopa ilman suoraa vahinkoa koukistajajänteet, vamma mediaani tai kyynärhermojen proksimaalinen niiden innervations FDS ja FDP lihaksia kyynärvarren voi johtaa vähentynyt sormen koukistus (tämä voisi vaihdella perifeerinen puristus tai vamman käsivarren tai kyynärvarren, patologian olkavarren plexus, kohdunkaulan stenoosi tasolla selkärangan).

punaiset liput

• kyvyttömyys taivuttaa sormia trauman jälkeen on itsessään ”punainen lippu”. Koukistajajänteen vammat vaativat nopeaa hoitoa kirurgilta, joka on erikoistunut käden sairauksiin.
• sormen heikentynyt koukistuminen turvotuksesta viittaa tulehdukseen.
• numeron passiivisen liikkeen heikentyminen vartioinnin vuoksi (eli lihasten kiristäminen passiivisen liikkeen ja kivun rajoittamiseksi) voi viitata kyynärvarren osaston oireyhtymään.

hoitovaihtoehdot ja hoitotulokset

kaikki jännevammat tulee tutkia, jotta voidaan selvittää, mikä tietty anatomia on häiriintynyt. Alustavan arvioinnin yhteydessä mahdolliset avovahingot olisi kasteltava ja puhdistettava perusteellisesti. Vamman laajuudesta riippuen kyseinen numero saattaa levätä laajemmassa asennossa kuin naapurinsa. Tällöin suositellaan dorsaalista salpausselkää, joka pitää ranteen neutraalissa ja kämmenluut ja piip-nivelet osittaisessa koukistuksessa.

kaikki jännevammat tulee ohjata kirurgille, joka on erikoistunut käden häiriöihin. Koukistajajänteen vammat on hoidettava kirurgisesti nopeasti (noin 7 päivän kuluessa ensimmäisestä vammasta) parhaiden tulosten ja toiminnallisen tuloksen varmistamiseksi. Ajan kuluessa repeytyneen jänteen proksimaalinen reuna vetäytyy edelleen proksimaalisesti; myös jänteen ja läheisten rakenteiden väliin alkaa muodostua kiinnikkeitä.

tiettyyn vammaan valittu leikkaushoito riippuu useista tekijöistä, kuten vamman sijainnista (vyöhykkeestä), vammasta kuluneesta ajasta, jänteen kantojen ja sitä ympäröivien kudosten kunnosta sekä kirurgin kokemustasosta. Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että osittaiset repeämät, joihin liittyy <60% jänteen poikkileikkauspinta-alasta, poistetaan ilman ensisijaista korjausta.

leikkaushoitoihin, joissa hoidetaan kokonaisia haavoja ja joissa on yli 60% jänteen poikkileikkausalasta, kuuluu Ensisijainen korjaus ja vaiheittainen rekonstruktio joko luovuttajan jänne-tai Pii-jänneimplanteilla.

fleksorijänteen onnistunut korjaus ei riipu ainoastaan leikkauksen yhteydessä tehdystä onnistuneesta kiinnityksestä vaan myös onnistuneesta kuntoutuksesta. Johdonmukaista ja luotettavaa seurantaa ei voi liikaa korostaa. Liikeradat käynnistyvät lähes välittömästi sekä passiivisella että aktiivisella koukistuksella ja laajennuksella. Tämä minimoi kiinnikkeet ja varmistaa, että potilas säilyttää saavutetun liikeradan salissa.

(alueanestesian käyttö leikkauksen aikana antaa potilaalle mahdollisuuden vahvistaa omin silmin, että jänne on kiinnittynyt uudelleen. Jotkut kirurgit uskovat, että tämä kannustaa ja motivoi potilasta jatkamaan vaikean ja tuskallisen kuntoutusprosessin läpi.)

avain hyvään lopputulokseen onnistuneen leikkauksen jälkeen on varhainen mobilisaatio ja johdonmukainen hoito. Jänteen vetolujuus paranee, kun korjauskohtaa rasitetaan, kiinnikkeet minimoidaan ja ekskursiota parannetaan varhaisella ja tiheällä liikeradalla. Dorsal-esto lastan käytetään välillä hoidon istuntoja suojaa numeroa ja ylläpitää korjaus hieman lyhennetty asennossa (verrattuna täysi laajennus), lievittää joitakin stressiä koko sivuston jälleenrakentamiseen, kun numero pidetään koko laajennus. Sopivalla hoidolla ja korjauskohteen suojauksella hyvä toiminnallinen hoitotulos on nähtävissä yli 75 prosentilla potilaista. Tavallisimpia komplikaatioita ovat adheesiomuodostus, sorminivelten jäykkyys ja jopa jänteen repeämä (repeämäriski on suurin 7.-10. päivänä korjauksen jälkeen).

hoidon ja rajoitusten ymmärtäminen ja noudattaminen on ratkaisevan tärkeää kirurgisen korjauksen jälkeen. Siksi lapset ja aikuiset, joilla on rajallinen henkinen kapasiteetti, tulisi immobilisoida kipsissä kuukauden ajan kirurgisen korjauksen jälkeen.

riskitekijät ja ehkäisy

useimmat jännevammat ovat seurausta tapaturmaisesta vammasta. Kuitenkin, aiempi tai nykyinen infektio jänteet, sekä viime kirurgiset toimenpiteet jänteet tai käsi voi altistaa jänne repeämä vaarantamalla eheyden johtuu paikallisen tulehduksen tai johtuu ommel vika, vastaavasti. Ennen leikkausta voi vaarantaa jänteen eheys ja jänne ekskursio kautta muodostumista arpikudosta ja kiinnikkeistä jänne tuppi. Myös jotkut metaboliset / tulehdussairaudet voivat heikentää jänteen eheyttä ja altistaa ne repeämisriskille (esim.infektio, nivelreuma).

Miscellany

Quadriga-ilmiö mahdollistaa FDS: n lujuuden testaamisen ja poikkeaman FDP-funktion eristyksessä. ”Quadriga” on roomalainen neljän hevosen vetämä vaunu. Ilmiö on saanut nimensä siitä, että kyynärvarren neljä FDP-jännettä ovat yhteydessä toisiinsa ja niiden ajateltiin muistuttavan ulkonäöltään quadrigan ohjaksia.

kuva: Roomalainen kolikko, jossa Rooman keisari Tiberious ratsastaa kvadrigalla (Wikipediasta)

keskeiset termit

Koukistajajänne, jännevamma, jänteen korjaus

taidot

miten suoritetaan yläraajan perusteellinen fyysinen tarkastus, mukaan lukien kuinka arvioidaan yksittäisiä hermoja, sekä aistihaaroja että motorisia haaroja, miten arvioidaan distaalisia digitaalisia pulsseja doppler-kokeella, miten suoritetaan Allenin testi, miten erotetaan FDS-ja FDP-toiminto ja miten arvioidaan kaksi pistettä syrjintä.