Board-sertifioitu miesten seksuaaliterveyden asiantuntija tohtori Paul Turek on nimetty yhdeksi ”parhaista lääkäreistä Amerikassa” yhdeksän vuoden ajan johtuen hänen laajasta työstään mieshormonikorvaushoidossa, muun muassa hedelmällisyyshoidoissa. Hänellä on asiantuntemusta auttaa potilaita ymmärtämään asioita, jotka ympäröivät testosteronikorvaushoitoa kaikenikäisillä miehillä.

saadaksesi lisätietoa miesten hormonikorvaushoidosta, järjestä tapaaminen tohtori Turekin kanssa Turek-klinikalla Beverly Hillsissä ja San Franciscossa.

testosteroni & Ikä

siellä on testosteronituotannon asteittainen väheneminen miehillä iän myötä. Muutokset voivat olla dramaattisia siten, että 50%: lla >60-vuotiaista miehistä on alhainen testosteronitaso. Vaikka laskunopeus vaihtelee suuresti, yleinen nyrkkisääntö on, että testosteronitasot laskevat noin 1% vuosittain 50 ikävuoden jälkeen. Huolimatta siitä, että se ei ole niin nopea lasku hormonien kuin naiset saavat vaihdevuodet, se on varmasti aivan yhtä todellinen. Tätä on kutsuttu miesten vaihdevuosiksi, miesten nousukiidoksi, andropaussiksi tai oikeammin osittaiseksi androgeenipuutokseksi ikääntyvässä miehessä (PADAM). Seerumin testosteronitasot miehillä laskevat asteittain kolmannesta vuosikymmenestä elämän loppuun, mikä johtuu pääasiassa hormonin (Leydig-solut) muodostavien kivesten solujen vähenemisestä. Lasku voi johtua myös testosteronin tuotantoa säätelevien hormonien (GnRH, LH) ja proteiinien (SHBG, albumiini) muutoksista.

normaalit testosteronitasot

yksi testosteronin kanssa asioita mutkistava ongelma on se, että sitä esiintyy veressä useissa eri muodoissa ja jokaisella muodolla on erilainen hormonaalinen aktiivisuus (Kuva 1). ”Vapaa” eli sitoutumaton testosteroni on täysin aktiivinen hormoni, mutta proteiiniin sitoutuva testosteroni on vain osittain aktiivinen tai joskus täysin inaktiivinen. Se, mitä yleensä mitataan verinäytteessä, on testosteronin kokonaismäärä, joka on vapaiden ja proteiineihin sitoutuneiden muotojen yhdistelmä. Analogia selittää tämän on ajatella koko testosteroni kuin kaikki autot parkkipaikalla.

kuitenkin vain käynnistyvät tai ajettavat autot ovat hyödyllisiä tai aktiivisia. Ilmainen testosteroni käsittää kaikki autot, jotka voivat käynnistyä ja ajaa pois, mutta proteiiniin sitoutunutta testosteronia ovat ne autot, jotka voivat tai eivät käynnisty, ja ne, jotka voivat tai eivät voi ajaa pois. Joten ikääntyminen liittyy 1) alhaisempaan testosteronin kokonaistuotantoon (vähemmän autoja erässä) ja 2) korkeampiin tiettyihin proteiineihin, jotka sitovat testosteronia (sukupuolihormonia sitova globuliini, SHBG) siten, että vielä vähemmän autoja voi aloittaa ja ajaa, ja tämä tapahtumien yhdistelmä johtaa testosteronin aktiivisuuden vähenemiseen iän myötä. Niinpä testosteronitasapainon monimutkainen fysiologia usein hämärtää tulkintaa ikään liittyvästä hormonin vähenemisestä.

testosteronin rooli miehillä

testosteroni vaikuttaa monien elimistön elinten toimintaan (Taulukko 1). Aivoissa se vaikuttaa libidoon tai sukupuoliviettiin, miehen aggressiivisuuteen, mielialaan ja ajatteluun. Testosteroni voi parantaa verbaalista muistia ja visuaalis-avaruudellisia taitoja. Sen on myös osoitettu vähentävän väsymystä ja masennusta miehillä, joilla on alhainen. Se vastaa lihasvoimasta ja kasvusta sekä stimuloi kantasoluja ja verisoluja luissa ja munuaisissa. Peniksen kasvu, erektio, siittiöiden tuotanto ja eturauhasen kasvu ja toiminta riippuvat kaikki testosteronista. Se aiheuttaa myös kehon karvojen kasvua, kaljuuntumista ja ajaa parran kasvua. Siten testosteroni tekee meistä keitä olemme ja vaikuttaa siihen, miltä näytämme.

Taulukko 1. Testosteronin vaikutukset normaalilla miehellä.

testosteronikorvaushoidon edut

paremmat luut

miehillä, joilla on alhainen testosteronitaso, testosteroni voi parantaa luun mineraalitiheyttä ja vähentää luunmurtumia. Tärkeää on, että lonkkamurtumat ovat 2-3 kertaa todennäköisemmin tappaa vanhempi mies kuin samanikäinen nainen, ja 40% vanhemmista miespotilaista, joilla on lonkkamurtumia, kuolee 1 vuoden kuluessa vammasta.

kevyempi keho

testosteroni lisää vähärasvaisen kehon massaa, mahdollisesti voimaa ja voi vähentää rasvamassaa. Stimuloimalla erytropoietiinia testosteroni lisää veriarvoja. Se näyttää parantavan lipidiprofiileja ja laajentavan sydämen verisuonia, mutta mikään tieto ei ole vielä osoittanut, että se vähentää sydänkohtauksia tai aivohalvauksia. Se ei näytä muuttavan LDL-tai kokonaiskolesterolipitoisuuksia. Tuoreessa tutkimuksessa on osoitettu, että miehillä, joilla on kroonisesti alhainen testosteronitaso, on 2-3 kertaa suurempi riski sairastua metaboliseen oireyhtymään ja jopa 40 prosenttia suurempi riski kuolla kuin miehillä, joilla on normaali testosteronitaso.

parempi seksuaaliterveys

seksuaalinen toiminta paranee myös testosteronin myötä. Useimmat tutkimukset ovat yhtä mieltä siitä, että seksuaalinen halu paranee testosteronilla. Peniksen erektio voi parantua testosteronilla, mutta vain miehillä, joilla on alhainen testosteronitaso. Tärkeää, eristetty alhainen testosteroni on epätavallinen (6%) syy erektio-ongelmia vanhemmilla miehillä alempi sukupuoli ajaa ja ikään liittyvät muutokset penis ovat paljon yleisempiä.

alhaiset Testosteronioireet & diagnoosi

jotta alhainen testosteronitaso voidaan määrittää tarkasti, oireiden tai löydösten on liityttävä verinäytteeseen, jossa on alhainen testosteronitaso. Tämä yhdistelmä tekee hoidosta tavoittelemisen arvoista. Oireita ovat seksuaalisen halun ja erektiohäiriön väheneminen, väsymykseen, masennukseen ja kiukkuun liittyvät mielialan muutokset sekä muistin ja tilasuuntautumiskyvyn heikkeneminen. Tutkittaessa voi olla vähentynyt vähärasvaisen kehon massa, jolla on vähentynyt lihasten määrä ja vahvuus, ja vatsan ympärysmitta kasvaa. Kasvojen ja rintakehän karvoituksen väheneminen tai oheneminen ja ihomuutokset, kuten kasvojen ryppyjen lisääntyminen ja anemiaan viittaava kalpea iho, voidaan myös havaita. Kivekset, jotka ovat tulleet pienemmiksi tai pehmeämmiksi, voivat myös olla läsnä. Lopuksi alhainen luun mineraalitiheys osteopeniaan tai osteoporoosiin voi myös viitata ongelmaan.

kaikkia näitä löydöksiä ei tarvitse olla samanaikaisesti ongelman diagnosoimiseksi. Itse asiassa monet näistä oireista voidaan katsoa johtuvan yksinkertaisesti luonnollinen ja väistämätön seuraus ikääntymisen. Hauraus voi johtua esimerkiksi monista syistä, joista osa on lihasvoiman menetystä, luunmurtumia, mielialan laskua ja heikentynyt kognitio, testosteronivajeelle tyypillisiä oireita. Kuitenkin tällaisten oireiden yhdessä alhainen testosteroni varmasti viittaa tähän ongelmana. Näillä kriteereillä arvioidaan, että vain 10 prosentilla miehistä, joilla on alhainen testosteronitaso, diagnosoidaan tällä hetkellä.

laboratoriokokeet

koska testosteronia on veressä useassa muodossa, on kiistelty siitä, mikä testi on paras diagnosoida testosteronin puutos. Yleensä testosteroni tilataan ensin. Tohtori Turek seuraa sitten algoritmia kuvassa 2.

kansalliset ohjeet viittaavat siihen, että alle 300 ng / dL: n testosteronitaso on epäilyttävä alhaiseksi, mutta ilmeisesti tämä vaihtelee miesten välillä. Näyttö aiemmasta testosteronitasosta, joka on paljon korkeampi kuin nykyinen taso, saattaa edellyttää hoitoa, vaikka nykyinen taso on > 300ng/dL. Tällä hetkellä testosteronin sivutuotteiden, kuten dihydrotestosteronin (DHT), estradiolin ja dihydroandrosteindionin (DHEA), mittaaminen ei ole kovin hyödyllistä diagnoosin tekemisessä.

muut testit

vaikka niitä ei käytetä kaikissa tapauksissa, anemian osoittava verenkuva voi auttaa diagnoosin tekemisessä. Lisäksi DEXA-skannaus on tarkka, nopea ja kivuton toimenpide luun tiheyden tai luukadon mittaamiseksi. Tähän Röntgentekniikkaan käytetyn säteilyn määrä on erittäin pieni-alle 1/10 tavallisen rintakehän röntgenkuvan annoksesta. Luuntiheyden arvioinnit voidaan suorittaa myös määräajoin testosteronikorvauksen aikana luun hoitovasteen arvioimiseksi. Varmasti arviointi eturauhassyövän PSA ja peräsuolen tutkimus on osoitettu miehillä, jotka ovat vaarassa ennen testosteronihoitoa.

korvaushoito alhaisen T

ihanteellinen testosteronihoito ylläpitää normaaleja hormonipitoisuuksia ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Turek-klinikalla on tällä hetkellä saatavilla useita erilaisia hormonikorvaushoitoja, mukaan lukien suun, injektoitavat, transdermaaliset ja suun limakalvot taulukossa 2 esitetyllä tavalla.

Taulukko 2. Testosteronihoidon tyypit Yhdysvalloissa.

Forumla

Preparation	Specific risk/benefit
oraalinen	metyylitestosteronifluoksimesteroni	10-50 mg/vrk	Useita vuorokausiannoksia. Risk of liver problems
Intramuscular	Testosterone cypionate Testosterone enanthate	Testosterone cypionate Testosterone enanthate	Deep intramuscular injection. Gives very high and low levels; mood fluctuations. No daily regimen.
Subdermal implant	Testopel	5-10 gms	Nonsurgical procedure to place implant. Migration. Lasts 3-6 months
Transdermal patch	Testoderm (scrotal) Testoderm TTS Androderm	4-6mg/day 5mg/day 2.5-5mg/day	Scrotal patch: päivittäinen parranajo, vaihteleva imeytymishäiriö. Non scrotal patch: ihon Wels patch-kohdassa.
Transdermaalinen geeli	Androgel Testim	Androgel Testim	tarttuu kumppaniin tai lapsiin. Haju. Korkea mukavuus tekijä.
Transbukkaalipilleri	juova	30 mg bukkaalitabletti	ota kaksi kertaa päivässä. Purukumi tai suun ärsytys. Makuaistin perversio.

suosituimmat vaihtoehdot ovat depotgeelit (70% potilaista), pistokset (17%) ja sitten depotlaastarit (10%).

testosteronihoidon seurantaa

testosteronikorvaushoitoa pidetään yleensä pitkäaikaishoitona, ja potilaita on seurattava säännöllisesti taulukon 3 mukaisesti. Ennen hoidon aloittamista on tärkeää tehdä peräsuolen digitaalinen tutkimus ja seerumin PSA. Kuukauden tai kahden kuluttua hoidon aloittamisesta tulee arvioida oireet ja testosteronitasot. Ensimmäisen hoitovuoden aikana potilaita tulee seurata säännöllisesti kliinisen vasteen arvioimiseksi. Ensimmäisen vuoden jälkeen vakaita potilaita voidaan seurata vuosittain. Vuosittaisiin arviointeihin tulisi sisältyä testosteroni -, hemoglobiini -, maksan toimintakokeet, lipidiprofiili-ja PSA-testit. Luuntiheys ja psykologiset arvioinnit voidaan tehdä riippuen hoidon alkuperäisistä syistä.

Taulukko 3. Seuranta ennen testosteronihoitoa ja sen aikana.

aika	indisoitu arviointi
lähtötilanne (ennen hoitoa)	verenkuvat (hematokriitti) ja PSA. Peräsuolen tentti (eturauhassyöpä). Selvitä mitätöivät oireet, uniapnea. Harkitse DEXA-skannausta luun mineraalitiheyden määrittämiseksi.
1-2 kuukauden hoito	arvioi teho: testosteronitaso ja oireet. Säädä jommankumman muuttujan annos.
3-6 kuukauden välein 1.vuoden aikana	arvioi oireenmukaista vastetta, mitätöiviä oireita ja uniapneaa. Fyysinen tentti, peräsuolen tentti, testosteroni, maksa ja lipidiprofiili, PSA, ja hematokriitti (formulaatiosta riippuen).
vuosittain 1.vuoden jälkeen	arvioi oireenmukaista hoitovastetta, mitätöiviä oireita ja uniapneaa. Fyysinen ja peräsuolen tentti; testosteroni, maksa ja lipidiprofiili, PSA, ja hematokriitti (formulaatiosta riippuen).

Vaihtoehtoiset hoitovaihtoehdot Testosteronihoidolle

dihydrotestosteroni (DHT)

luonnollinen androgeeni DHT on testosteronin metaboliitti. Se on selektiivinen androgeeni, koska toisin kuin testosteroni, sitä ei voida muuntaa estrogeeneiksi. Se on myös voimakas androgeeni, joka sitoutuu reseptoreihin innokkaammin kuin testosteroni. DHT vaikuttaa useisiin kohdekudoksiin, kuten ulkoisiin sukuelimiin, eturauhaseen ja ihoon. DHT-vajavaisilla miehillä on normaali lihasmassa, eivätkä he ole osteoporoottisia. Normaaleilla miehillä DHT-lisäravinteet tukahduttavat aivolisäkkeen FSH: n ja LH: n eritystä, mikä todennäköisesti aiheuttaa hedelmättömyyttä. Androgeenina DHT on suhteellisen ” eturauhasen säästävä.”Koska sen teho ja potentiaali, merkittävää tutkimusta tehdään DHT-lisäravinteilla androgeenin korvaamiseksi.

dehydroepiandrosteronia (DHEA)

DHEA on saatavilla käsikauppavalmisteissa Yhdysvalloissa. Se on steroidi hormoni tekemät lisämunuaisen ja sen taso vähitellen laskee alussa kolmannen vuosikymmenen elämän ja sen jälkeen. Tämän seurauksena tutkimukset ovat yrittäneet korreloida DHEA: n ja DHEA-sulfaatin tasoja monien terveysolosuhteiden kanssa. Kliiniset tutkimukset tarkastellaan DHEA useita ehtoja ovat olleet epäjohdonmukaisia. Lumekontrolloidut tutkimukset viittaavat siihen, että 30-50 mg: n oraalisen DHEA: n annokset voivat tuottaa fysiologisia androgeenitasoja. Miehillä, joilla on huono lisämunuaisen toiminta, 50 mg oraalista DHEA: ta voi lisätä seerumin androgeenitasoja fysiologisella alueella nuorille aikuisille, parantaa seksuaalista toimintaa, mielialaa ja itsetuntoa ja vähentää väsymystä/uupumusta. Sen arvo vanhemmilla miehillä ei kuitenkaan ole vakiintunut.

kasvuhormoni

kasvuhormonin ja insuliinin kaltaisen kasvutekijä I: n pitoisuudet pienenevät iän myötä sekä miehillä että naisilla. Lisäksi nuorten GH-vajavaisten aikuisten hoito kasvuhormonilla parantaa kehon koostumusta, lihasvoimaa, fyysistä toimintakykyä ja luuntiheyttä sekä vähentää veren kolesteroli-ja sydän-ja verisuonitautien riskiä. Jotkut näistä parannuksista ovat terveysalueilla samanlaisia kuin testosteroni. Kasvuhormonihoitoon liittyy kuitenkin usein rannekanavaoireyhtymä, perifeerinen turvotus, nivelkipu ja turvotus, rintojen arkuus, glukoosi-intoleranssi ja mahdollisesti kohonnut syöpäriski. Vanhemmilla henkilöillä kasvuhormonihoito parantaa vähärasvaisen kehon massaa ja vähentää kehon rasvaa. Kliinisesti merkitsevää toiminnallista hyötyä, nuoruuden pidentymistä ja elämän pidentymistä ei kuitenkaan ole osoitettu. Ennen kuin lisätutkimus määrittelee paremmin nämä riski-hyötysuhteet, iäkkäiden henkilöiden hoitoa kasvuhormonilla ei suositella.

testosteronihoidon riskit ja haittavaikutukset

testosteronikorvauksen yleiset riskit ovat:

nesteen kertyminen

tämä voi johtaa verenpainetautiin, jalkojen turvotukseen tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen. Painon ja verenpaineen seuranta on tärkeää hoitoa saaville riskipotilaille.

lapsettomuus

minkä tahansa tyyppinen testosteronihoito johtaa yleensä siittiöiden tuotannon vähenemiseen. Itse asiassa siittiöiden määrä on nolla 90%: lla potilaista 10 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Siittiöiden määrä yleensä rebound sisällä 6-12 kuukautta hoidon lopettamisen jälkeen. Testosteronia käyttäville potilaille tulee kertoa, että hedelmällisyys heikkenee hoidon aikana.

liiallinen punasolujen määrä

liiallinen punasolujen määrä (polysytemia) oli yleisesti havaittu haittavaikutus testosteronihoidon kliinisten tutkimusten meta-analyysissä. Yli 50: n veriarvoihin (hematokriitti) on liittynyt lisääntynyt aivohalvauksen riski. Polysytemia on yleisimmin nähty ruiskeena testosteroni. Veriarvojen seuranta on tärkeää testosteronikorvauspotilaille. Lisäksi testosteroni voi tukahduttaa hyytymistekijät II, V, ja VII, ja pahentaa verenvuotoa potilailla antikoagulantti.

maksavaurio

maksavaurioita on raportoitu suun kautta annettujen hoitojen yhteydessä. Sitä on kuitenkin havaittu hyvin harvoin injisoitavien, transdermaalisten ja suuontelon kautta annettavien valmisteiden yhteydessä.

uniapnea

vaikka se ei aiheuta uniapneaa, testosteronihoito voi pahentaa jo olemassa olevaa uniapneaa. Uniapnean riskiryhmään kuuluvat iäkkäät ja lihavat miehet sekä keuhkoahtaumatautia sairastavat.

rintojen arkuus

kivulias rintojen suureneminen (gynekomastia), joka johtuu korkeasta estrogeenitasosta (joka tulee testosteronista), voi kehittyä hoidon aikana. Lääkkeet kutsuvat estrogeenireseptorin salpaajat voivat hoitaa tätä haittavaikutusta.

kolesterolitasapainon muutosten

testosteronihoidon ei uskota vaikuttavan kokonaiskolesteroliin eikä LDL-kolesteroliin, mutta sen vaikutus HDL-tasoihin jää epäselväksi. Hoidon aikana on järkevää seurata lipidiarvoja.

eturauhasen terveys

yksi huolestuttavimmista androgeenikorvauksen riskeistä on mahdollisuus pahentaa havaittua tai havaitsematonta eturauhassyöpää. Mitään yhteyttä testosteronikorvaukseen ja eturauhassyövän kehittymiseen ei kuitenkaan ole havaittu. Eturauhassyövän riskipotilaiden huolellinen seuranta testosteronihoidon aikana on tärkeää. FDA suosittelee, että testosteronihoitoa ei anneta miehille, joilla on eturauhas-tai rintasyöpä. Toinen huolenaihe on, pahentaako testosteronihoito virtsatieoireita miehillä, joilla on suurentuneet eturauhaset. Tästä syystä hoitoa saavilla potilailla tulee seurata oireettomuutta.