hengitystien hallinta on yksi päivystävän lääkärin määrittävistä taidoista, mutta roolimme intuboitujen potilaiden hoidossa voi jatkua vielä pitkään endotrakeaalisen putken sijoittamisen varmistuttua. Mekaanisesti ilmastoiduilla potilailla hengitysteiden paineen äkillinen nousu voi johtua sekä hyvänlaatuisesta että hengenvaarallisesta syystä. Kun hengityslaite hälyttää, osaatko erottaa sen? Mikä on lähestymistapasi mahdollisten ongelmien vianmäärityksessä?

Hengitystyö

kun potilas on hengityskoneessa, voidaan hengityksen aikaansaamiseen tarvittavaa työmäärää ajatella paineen kannalta. Kokonaistyö (tai paine) voidaan jakaa kahteen osaan:

1. työ hengitysteiden vastustuskyvyn voittamiseksi (resistiivinen työ)
2. työ keuhkojen ja rintakehän pullistamiseksi (Elastinen työ). Joustava työ lisääntyy keuhkojen myötävaikutuksen vähentyessä.

yksinkertaistettuna yhtälönä voidaan ajatella:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

inspiratorisen ja tasannepaineen huippu

ilmatiepaineen kohoamisen voidaan siis ajatella johtuvan hengitysteiden vastuksen lisääntymisestä ja / tai keuhkojen myötävaikutuksen vähenemisestä. Ventilaattorin antaman hengitystiepaineen kokonaismäärä resistiivisen ja elastisen työn voittamiseksi määritellään nousupaineen huippuna (ppeak). Kokonaishengityspaine voidaan erottaa osiin mittaamalla sisäänhengitystauko. Tämä mittaa hengitystien painetta inspiraation lopussa, kun virtaus hengitysteiden läpi on päättynyt. Kun flow on pysähtynyt, resistiivisen työn määrä on nolla. Siksi inspiraation lopussa mitattu paine edustaa elastista työtä; tämä määritellään tasannepaineeksi (pplat). Alla on esitetty kaavio hengityskoneen aaltomuodosta sisäänhengitystauon aikana. Ero Ppeak ja Pplat edustaa työmäärää, joka tarvitaan voittaa hengitysteiden vastus.

mukautettu 1

systemaattinen lähestymistapa korkeiden huippupaineiden vianmääritykseen

ED-tutkimuksessa akuutti hengitysteiden paineen nousu voi olla mahdollinen hengenvaarallinen sairaus ja sitä voidaan järjestelmällisesti arvioida useassa vaiheessa. Asianmukainen hoito kohonnut hengitysteiden paine sanelee perimmäinen syy. Seuraavassa on nopea tarkistuslista itsellesi esitettävistä kysymyksistä:

onko potilas hypotensiivinen?

Jos näin on, ota potilas välittömästi hengityskoneesta ja pussista käsin. Intratoraasipaineen nousu rajoittaa sydämen toimintaa. Korkean hengitystien paineen ja hypotension tähdistössä on kriittisiä automaattisia piippauksia tai jännitysilmarintaa. Jos hypotensio paranee, kun hengityskone poistetaan, automaattinen PEEP voi olla todennäköinen syy. Ellei ilmarinta parane, on harkittava ilmarinnan kiristämistä ja neulan paineenalennusta.

Määritä tasannepaine (pplat)

Jos potilaan tila on vakaa, määritä tasannepaine pitämällä hengityskoneeseen sisäänhengitystauko.

Määritä Ppeak – (Ptotal) ja Pplat – (Pelastic) – arvojen ero

jos ero on suuri

Jos ero huippu-ja tasannepaineen välillä on suurempi kuin noin 5 cm / H20, lisääntynyt hengitystien paine voi todennäköisesti johtua lisääntyneestä resistiivisestä työstä. Akuutteja syitä kohonneelle hengitystievastukselle ovat bronkospasmi, anafylaksia, endotrakeaalinen putken tukkeutuminen tai HENGITYSPIIRIN tukkeutuminen (esim.hengitysletku on käynnistynyt). Sisäänhengitystauon aikana hengityskoneen aaltomuodossa näkyy korkea piikki (KS.alla).

lisääntynyt resistiivinen työ

jos ero huippu-ja tasannepaineen välillä on pieni, lisääntynyt hengitystien paine on todennäköisesti seurausta akuutista keuhkojen myötävaikutuksen vähenemisestä ja siitä johtuvasta joustotyön lisääntymisestä. Akuutteja syitä kohonneeseen elastiseen työhön ovat ilmarinta, jännitys ilmarinta, kehittyvä keuhkokuume, keuhkopöhö, ARDS ja ”hengityksen pinoamisen”aiheuttama auto-PEEP. Yli 30 cm/H20: n tasannepaineen on todettu aiheuttavan hengityskoneen aiheuttamia keuhkovaurioita (VILI). Tällöin inspiratorinen tauko-aaltomuoto näyttäisi pienen piikin (katso alla).

lisääntynyt Elastinen työ

viite

Jain M, Sznajder J. penkki-to-sängyn arvostelu: distal Airways in Acute Respiratory distress Syndrome. Crit Care. 2007;11(1):206.

Bio

viimeisimmät viestit

Todd A. Seigel, MD

aliem featured contributor
clinical fellow in Critical Care Medicine
University of California, San Francisco (UCSF)

Todd A. Seigel, MD (see all)

• iskeemisen aivohalvauksen ja tPA: n hoito äk: Aika on aivot-10. lokakuuta 2013
• happo – Emäshäiriöiden tulkitseminen – 16. syyskuuta 2013
• oikean vasopressoriaineen valitseminen hypotensiossa-20. elokuuta 2013