Share

By Turgut Bora Cengiz, MD, and Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

modernin elämän näkökohtia, jotka voivat edistää peräpukamia ovat lisääntynyt prosessoitujen elintarvikkeiden kulutus, istuva elämäntapa ja käyttö kännykät ulostaessaan, mikä tarkoittaa paljon enemmän vessassa vietettyä aikaa.

peräpukamat aiheuttivat vuonna 2010 Yhdysvalloissa yli 3,5 miljoonaa avohoitokäyntiä, ja ne olivat kolmas johtava syy maha-suolikanavan sairauksiin liittyviin sairaalahoitoihin.1

tässä käydään läpi prosessi peräpukamien diagnosoimiseksi ja luokittelemiseksi sekä sopivan lääketieteellisen tai kirurgisen hoidon valitsemiseksi viimeisimmän kliinisen näytön perusteella.

peräpukamien diagnosointi ja luokittelu

peräpukamat ovat arteriovenoosinipun, lihassyiden ja ympäröivän sidekudoksen distaalista esiinluiskahdusta Peräaukkokanavan hammasrivistön alapuolella. Niissä on yleensä kivutonta verenvuotoa peräsuolesta.2

peräpukamien diagnosointi perustuu historiaan ja lääkärintarkastukseen eikä laboratoriokokeisiin tai kuvantamistutkimuksiin. Tyypillisesti esiintyvä oire on suolen toimintaan liittyvä kivuton peräsuolen verenvuoto, joka näkyy yleensä kirkkaanpunaisena verenä vessapaperilla tai ulosteen pinnoitteena. Vakava kutina ja peräaukon epämukavuus ovat myös yleisiä, erityisesti kroonisia peräpukamia.

yksityiskohtainen potilashistoria

yksityiskohtainen potilashistoria on tärkeä. Siihen on sisällyttävä oireiden laajuus, vaikeusaste ja kesto, suolen toiminnan tiheys, siihen liittyvät oireet (esim.ummetus, ulosteen pidätyskyvyttömyys), päivittäiset ruokailutottumukset ja suolen toiminnan yksityiskohdat (esim. kunkin suolen toiminnan ja samanaikaisen kännykän käytön aikana käytetty aika).3

suolen toiminnan osalta joillakin potilailla esiintyy elinikäistä ummetusta tai ripulia. Siksi se, mitä potilas pitää normaalina suolen toimintana, ei välttämättä ole normaalia ja se tulisi tutkia.4 on myös tärkeää sulkea pois ulkoiset thromboosed peräpukamat, peräaukon halkeama, peräaukon paise ja Crohnin tauti.5

lääkärintarkastus

rektaalitutkimus on toinen vaihe. Tutkimuksen aikana, etsiä ihon tunnisteet, sulkijalihaksen sävy, perianal hygienia ja synkroninen peräaukon vaurioita.3 Huomautus, Valsalva liikkumavaraa voidaan suorittaa digitaalisen peräsuolen tutkimus.

punaiset liput paksusuolen syövän suhteen peräsuolen digitaalisessa tutkimuksessa ovat massa, jossa on tai ei ole hemorrhoidal pusseja ja vuotolähde, joka ylittää sisäisten peräpukamien tason.

potilaat, joilla on toistuvia paiseita, fistelejä tai ihomerkkejä (erityisesti kukkakaalityyppisiä ihomerkkejä), tulee tutkia Crohnin taudin varalta (Kuva 1).

endoskopia

koska peräsuolen verenvuoto voi olla merkki useista sairauksista, mukaan lukien paksusuolen syöpä, on tärkeää tarkistaa mahdolliset aiemmat tähystystulokset. Potilailla, joilla on suuri paksusuolen syövän riski, on tehtävä jäykkä Proktoskopia, joustava sigmoidoskopia tai kolonoskopia.3,4 käytännössämme suosittelemme tähystysarviointia yli 40-vuotiaille potilaille, joilla on peräsuolen verenvuoto, varsinkin jos heillä on suvussa paksusuolen syöpä.

ulkoiset tai sisäiset (asteet I–IV)

peräpukamat voidaan luokitella joko ulkoisiksi tai sisäisiksi.

ulkoiset peräpukamat erottaa niiden ulommasta peitteestä perianaaliholla ja anodermilla sekä niiden sijainnista, joka on huonompi kuin hammasrivistö. Ne ovat kivuliaita, jos tromboottinen hyytymä peittää hemorrhoidal-pussin.

sisäiset peräpukamat ovat hammasproteesilinjan yläpuolella, ja niitä peittää peräsuolen pylväs ja siirtymäkauden limakalvo. Ne luokitellaan edelleen 4-pisteisellä asteikolla3:

• Grade I—näkyviä peräpukamia, jotka eivät esiinluiskahda.
• Grade II—peräpukamat, jotka prolapsoituvat Valsalvan aikana, mutta vähenevät itsestään.
• Grade III—peräpukamia, jotka prolapsoituvat Valsalvan aikana ja tarvitsevat manuaalista lievitystä.
• Grade IV—Lievittymättömät peräpukamat.

erilaisia hoitoja

peräpukamien hoidon valinnassa tulee ottaa huomioon sairauden vaikeusaste ja vaikeusaste, sen vaikutus elämänlaatuun, sen aiheuttama kipu, potilaan todennäköisyys hoitoon hakeutua ja potilaan oma mieltymys.

vaikeusasteesta riippumatta hoito aloitetaan lähes aina runsaskuituisella ruokavaliolla ja muilla elintapojen muutoksilla, jotka sisältävät suolen toimintaa. Tämä edellyttää, että harjoittajat käyttävät merkittävästi aikaa potilaan koulutukseen riippumatta taudin tyypistä tai vakavuudesta.

hoidot voidaan ryhmitellä kolmeen kategoriaan: konservatiivisiin, toimistopohjaisiin ja kirurgisiin. Harjoittajien on keskusteltava perusteellisesti vaihtoehdoista potilaan kanssa korostaen kunkin etuja ja haittoja.

konservatiivisilla toimenpiteillä

konservatiivisilla toimenpiteillä pyritään pehmentämään ulostetta, lievittämään kipua ja korjaamaan huonoja WC-tapoja. Useimmissa tapauksissa ensisijainen saostava tekijä on elämäntapa, ja elleivät potilaat muuta sitä, heillä on todennäköisemmin toistuvia oireita pitkällä aikavälillä.

vessassa ei ole puhelinta

ihmiset vievät puhelimensa vessaan, ja tämän tavan syytetään lisäävän vessassa käymisen aikaa ja johtavan siihen, että peräaukon seudulle tulee lisää painetta ja ulostamisen aikana rasittumista. Joidenkin tutkimusten mukaan vessassa vietetyn ajan ja hemorrhoidal-taudin välillä on suora yhteys, vaikka tarkkaa syy-seuraussuhdetta kännykän käyttöön ei ole selvitetty. Yleensäkin on vältettävä käyttämästä ylenmääräistä aikaa pönttöön, myös lukemiseen.

vähemmän aikaa vessassa

Johannsson ja al6 kertoivat, että peräpukamapotilaat viettivät enemmän aikaa vessassa ja joutuivat rasittamaan kovemmin ja useammin kuin verrokkipotilaat yhteisössä ja sairaalassa.

Garg ja Singh7 ja Garg8 käyttävät muistisääntöä sopiviin ulostamistapoihin:

• kolme minuuttia ulostamisen aikana.
• kerran päivässä tapahtuvaa ulostamista.
• ei rasitusta eikä kännykän käyttöä ulostamisen aikana.
• tarpeeksi kuitua.

enemmän kuitua

kuitu vetää vettä paksusuolen luumeniin, jolloin ulosteen vesipitoisuus kasvaa. Suositeltava päivittäinen kuidun saanti on naisille noin 28 g ja miehille 38 g.9 Näin suurta saantia on vaikea saavuttaa ilman lisäravinteita sellaiselle, joka kuluttaa klassista amerikkalaista ruokavaliota, jossa on paljon pikaruokaa.

Kuitulisiä suositellaan voimakkaasti American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) practice guidelines3-julkaisussa Cochrane-katsauksen perusteella.10 tässä meta-analyysissä kuitulisien suhteellinen riski jatkuviin tai parantumattomiin oireisiin oli 0, 53 (95%: n luottamusväli 0, 38-0, 73) ja suhteellinen verenvuotoriski 0, 50 (95%: n luottamusväli 028-0, 89). Psylliumkuori on edullinen irtotavarana muodostava kuitulisä; optimaalista vuorokausiannosta ei tiedetä.

suosittelemme naisille vähintään 28 g päivittäistä kuitusaantia ja miehille 38 g, johon psylliumkuorta voi käyttää ruokavalion täydentämiseen.

laksatiiveja joillekin

laksatiiveja, kuten dokusaattia, käytetään ulosteen koostumuksen muuttamiseen silloin, kun kyseessä on elimellinen suoliongelma, ei niinkään ruokavalioongelma. Niitä voidaan käyttää täydentävänä hoitona tehostamaan kuitukäsittelyn vaikutusta.

muita toimenpiteitä

Paikallisanestesiaa (esim.5% lidokaiinia) käytetään yleisesti matala-asteisten leesioiden aiheuttaman kivun hoitoon, mutta luotettavia tietoja ei ole julkaistu. Koska useimmissa tapauksissa peräpukamat taipumus edetä ajan myötä, ei pitäisi odottaa pitkän aikavälin parannusta paikallispuudutuksessa. Sitä voidaan kuitenkin käyttää liitännäishoitona tietyissä tapauksissa, joissa lyhyen aikavälin parantaminen on tärkein tavoite, ja suosittelemme sitä oman kokemuksemme perusteella.

hygienia. Bideetin käyttö tai perianaalialueen puhdistaminen vedellä on suositeltavaa.

Phlebotonics sisältää erilaisia ainesosia, kuten luonnollisia kasviuutteita, kuten flavonoideja ja synteettisiä tuotteita. Vaikka tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta, flebotoniikan uskotaan lisäävän laskimoiden ja imunestejärjestelmän tyhjennystä, normalisoivan kapillaarien läpäisevyyttä ja vähentävän tulehdusta hemorrhoidal-tyynyissä.4, 11-13

24 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen Cochrane-katsauksessa Perera et al14 havaitsivat, että phlebotonics paransi:

• verenvuodon tuloksia (odds ratio 0, 21, hoitoon tarvittava määrä 4, 8, p = .0002).
• kutina (tai 0, 23, NNT 9, 1, p = .02).
• vastuuvapauden tai vuodon (tai 0,12, NNT 5, p = .0008).
• Yleisoireet (tai 15, 99, NNT 2.7, p < .00001). Yleisoireet paranivat myös raskaana olevien potilaiden alaryhmässä.

vaikka flebotoniikka antaa lumelääkettä parempia tuloksia peräpukamien lyhytaikaisessa hoidossa, pitkäaikaistulokset ovat niukkoja. Näin ollen ASCRS: n hoitokäytäntöä koskevat ohjeet antavat vain heikon suosituksen näiden lääkeaineiden säännöllisestä käytöstä.3

flavonoidit (diosmiini, hesperidiini, rutosidi), meta-analyysissä verrattuna lumelääkkeeseen 1 514 potilaalla, osoittivat suotuisan vasteen verenvuodon (suhteellinen riski 0, 33), kutinan (rr 0, 65) ja toistumisen (rr 0, 53) suhteen.

vaikka valmistetta H käytetään yleisesti käsikauppalääkkeenä, siitä ei ole hyviä tietoja eikä sitä pidetä flebotonisena lääkkeenä.

Toimistopohjaisia hoitoja

Toimistopohjaisia hoitoja-kuminauhasidontaa, infrapuna-fotokoagulaatiota ja skleroterapiaa — käytetään yleisesti I, II ja III asteen peräpukamiin, jotka eivät ole tehonneet konservatiiviseen hoitoon. Ensisijainen tavoite näiden hoitojen on vähentää verenkiertoa hemorrhoidal sac.

vaikka toimistopohjaiset hoidot ovat erittäin tehokkaita ja vakavat komplikaatiot harvinaisia, uusiutumisprosentit voivat olla suuria, mikä vaatii potilailta lisähoitoja. Lisäksi septinen komplikaatioita voi esiintyä, joten potilaita on seurattava tarkasti kuumetta ja virtsaamisongelmia. Kipu on yleinen oire toimistohoitojen jälkeen, ja myös verenvuotoa voi esiintyä.

ASCRS-ohjeissa suositellaan vahvasti toimistohoitoa potilaille, joilla on I ja II asteen peräpukamat, ja joillekin potilaille, joilla on iii asteen peräpukamat.3

kuminauhasidonta

hemorrhoidal-tyynyn kärjen Sitominen pysäyttää valtimovirran ja aiheuttaa hemorrhoidal-kudoksen kuolion (kuva 2). Ligaatio suoritetaan hammasproteesilinjan yläpuolella, jossa tuntohermosyyt eroavat viivan alapuolella olevista; siksi leikkaus aiheuttaa vähemmän kipua kuin voisi olettaa. Yksi tai useampi hemorrhoidal tyynyt voidaan sitoa samanaikaisesti, vaikka lisääntynyt kipu, verenvuoto ja vasomotorisia reaktioita on raportoitu useita ryhmittelyä aikana yhden toimenpiteen.16,17

Iyer ja al18 raportoivat, että varfariinihoitoa saavilla potilailla oli jopa yhdeksän kertaa suurempi riski saada proseduraalinen verenvuoto ja aspiriinia saavilla potilailla jopa kolme kertaa suurempi riski. Siksi on epäselvää, tulisiko antikoagulanttihoitoa saaville potilaille tehdä tämä toimenpide.

Cochrane-tietokannan tarkastelussa19 todettiin, että tämä tekniikka on tehokas luokkiin I-III kuuluvien peräpukamien hoidossa, vaikka jotkut potilaat, joilla on luokan III peräpukamat, saattavat hyötyä enemmän excisionaalisesta hemorrhoidectomiasta, joka liittyy pienempään uusiutumisnopeuteen kuin kuminauhan Sidonta.

Brown ja al20 suorittivat satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin hemorrhoidaalisen valtimon ligaatiota ja kuminauhan ligaatiota oireisiin peräpukamiin 372 potilaalla, joilla oli II ja III asteen peräpukamat. Prosessin jälkeiset kipupisteet ensimmäisenä ja seitsemäntenä päivänä olivat huomattavasti alhaisemmat kuminauhasidonnalla, mutta toistuminen oli yleisempää (49% vs 30%, p = .0005).

kaiken kaikkiaan kuminauhasidonta on erinomainen vaihtoehto II asteen peräpukamiin, sillä se on helppo suorittaa, siihen liittyy alhaiset kipupisteet ja sitä voidaan käyttää toistumisen hoitoon.

infrapuna-fotokoagulaatio

tässä toimenpiteessä infrapunakoetin tuottaa lämpöä, joka aiheuttaa hemorrhoidal-tyynyjen ulkonevan kudoksen hyytymistä, fibroosia ja lopulta nekroosia.21 vaikka sen käyttö oli alun perin suunnattu luokkien I ja II peräpukamiin, viimeaikaiset raportit osoittivat hyväksyttäviä tuloksia asteille III ja IV.22,23 satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin infrapuna-fotokoagulaatiota ja kuminauhan sidontaa 94 potilaalla, totesi, että molemmat toimenpiteet olivat hyvin hyväksyttyjä ja erittäin tehokkaita; potilailla oli kuitenkin paremmat kipupisteet fotokoagulaatiolla ensimmäisten 24 tunnin aikana toimenpiteen jälkeen (p < .05).

skleroterapia

skleroterapia sisältää skleroottisen aineen injisoinnin hemorrhoidal sacosaan (kuva 3), joka aiheuttaa tulehdusreaktion ja muodostaa lopulta fibroottisen kudoksen, joka pysäyttää verenvirtauksen peräpukamaan. Monia skleroottisia aineita on saatavilla, mukaan lukien 5% fenolia manteli-tai kasviöljyssä, kiniinissä, etanoliamiinissa ja hypertonisessa suolaliuoksessa.21

injektio voi aiheuttaa eturauhasen absessin ja sepsiksen, joskin tämä on harvinaista.Korkea kuume ja leikkauksen jälkeinen kipu on kuitenkin arvioitava huolellisesti.

skleroterapiaa on tutkittu vain vähän satunnaistetusti, mutta tähän mennessä onnistumisprosentit ovat olleet korkeampia I asteen peräpukamien osalta kuin II ja III.26-28 se on suositeltava menetelmä potilaille, joilla on lääkkeiden tai muiden sairauksien (esim.kirroosi) aiheuttamia verenvuotopoikkeavuuksia.

leikkaus

vaikka ei-kirurgiset hoidot ovat huomattavasti parantuneet, leikkaus on tehokkain ja erittäin suositeltava hoito potilaille, joilla on vaikeat sisäiset peräpukamat (luokat III ja IV), ulkoiset ja sekamuotoiset peräpukamat sekä toistuvat peräpukamat.

suosituimpia kirurgisia vaihtoehtoja ovat avoin tai suljettu hemorrhoidectomia, Nidottu hemorrhoidopexy ja Doppler-ohjattu hemorrhoidal valtimon ligaatio. Jokaisella on erilaiset onnistumisprosentit ja erilaiset komplikaatioprofiilit, joista on keskusteltava potilaan kanssa.

kaiken kaikkiaan leikkaukseen liittyy enemmän haittavaikutuksia kuin toimistohoitoihin tai lääkehoitoon. Postoperatiivinen kipu on yleisin valitus, mutta peräaukon ahtauma (harvinainen) tai inkontinenssi voi johtua liiallisesta kudoksen poistosta ja vaurioista sulkijalihaksissa. Nämä voidaan välttää säilyttämällä normaali anoderm leikkausten välillä, poistamalla kaikki peräpukamapussit kerralla, jos potilaalla on laajoja vaurioita ja suorittamalla huolellinen dissektio submucosal tasossa.

potilaat, joilla on runsasta verenvuotoa tai joiden taustalla on poikkeava verenvuoto, selviävät parhaiten leikkaussalissa suoritettavilla kirurgisilla toimenpiteillä.

Excisional surgical hemorrhoidal detectomy

hemorrhoidal sac: n poisto, tavanomaisin kirurginen tekniikka, on yleensä varattu prolapsoivaan sairauteen. Toistumisen jälkeen excisional hemorrhoidectomy on huomattavasti pienempi kuin millään muulla lähestymistavalla.

Excisional hemorrhoidectomy voidaan suorittaa joko avoimella lähestymistavalla, jossa limakalvopuutoksen reunoja ei tarkisteta uudelleen, tai suljetulla lähestymistavalla, jossa ne poistetaan. Systemaattisessa tarkastelussa Bhatti et al30 vertasivat avoimia ja suljettuja tekniikoita ja havaitsivat, että suljettu tekniikka johti vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua, parempaan haavan paranemiseen ja vähempään verenvuotoon. Uusiutumisprosentti, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja leikkauskohtainfektiot sekä oleskelun pituus olivat verrattavissa kumpaankin toimenpiteeseen.

kaiken kaikkiaan excisional hemorrhoidectomy-hoitoon liittyy korkeampia kipupisteitä kuin mihinkään muuhun kirurgiseen menetelmään.29 viime aikoina elektrodiathermy – energialaitteiden käyttö, jota kutsutaan myös sähkökirurgisiksi astian tiivistyslaitteiksi, on edelleen parantanut yleistä potilastyytyväisyyttä.

useat kivuliaat hemorrhoidal pussit vaativat huolellista kirurgista lähestymistapaa, koska laaja resektio voi aiheuttaa laajaa fibroosia ja ahtaumia. Kuten peräaukon ahtaumissa, ulosteenpidätyskyvyttömyyttä voidaan ehkäistä huolellisella leikkelyllä. Jo olemassa oleva inkontinenssi ei kuitenkaan ole leikkauksen vasta-aihe.

doppler-ohjattu hemorrhoidal Valtimo-ligaatio

doppler-ohjattu hemorrhoidal Valtimo-ligaatio edellyttää doppler-koettimen käyttöä yksittäisten hemorrhoidaalisten valtimoiden löytämiseksi ja ligoimiseksi. Lisäksi mucopexy (transanal rectoanal korjaus) suoritetaan siirtää prolapsing kudos. Avital ja al32 raportoivat, että vuoden kuluttua tästä toimenpiteestä uusiutumisprosentti oli 5, 3% II asteen peräpukamissa ja 13% III asteen peräpukamissa. Viiden vuoden kuluttua taudin uusiutumisaste oli 12% II-asteella ja 31% III-asteella.

tähän mennessä tämä menettely näyttää soveltuvan I -, II-ja III-asteen peräpukamiin, erityisesti II-asteen peräpukamiin, mutta lisätutkimuksia tarvitaan sen tehokkuuden ja uusiutumisnopeuden osoittamiseksi kehittyneemmissä leesioissa. Vaikka tällä tekniikalla on korkea sairastuvuus (18%), pääasiassa kipu tai tenesmus, se aiheuttaa vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua kuin muut kirurgiset menetelmät.33 kaiken kaikkiaan se on mahdollista tulla suosittu hoito.

Nidottu hemorrhoidopexy

tässä toimenpiteessä sisäisen hemorrhoidal-tyynyn prolapsoiva osa siirretään ylöspäin nidomalla peräsuolen limakalvo juuri Peräpukaman yläpuolelle (Kuva 4). Tämä ei ole vaihtoehto potilaille, joilla on trombosoitu sisäisiä peräpukamia tai ulkoisia peräpukamia.

vaikka kipupisteet ovat alhaisemmat nidotussa hemorrhoidopexyssä kuin eksisionaalisessa hemorrhoidectomiassa, tämä menettely ei ole ylivertainen toistumisen suhteen.34,35 myös, harjoittajien tulisi olla varovaisia erityisiä komplikaatioita Nidottu hemorrhoidopexy, kuten rectovaginal fisteli, peräaukon ahtauma tai sulkijalihaksen vammoja. Nämä erityiset komplikaatiot on selitettävä selkeästi potilaille, ja potilaalle on annettava kotiutuksen yhteydessä tarvittavat tiedot. Perusterveydenhuollon lääkärin tulee myös olla varovainen fistelien ja stenoosien suhteen tässä nimenomaisessa potilasryhmässä.

ei parasta hoitoa

peräpukamiin ei ole parasta hoitoa. Jokainen potilas on erilainen, ja lääkärin ja potilaan on ymmärrettävä toistensa odotukset, punnittava riskit ja hyödyt ja tehtävä yhteinen päätös. Hyvä potilas-lääkäri-suhde on välttämätön.

perusteellisen historian ja lääkärintarkastuksen avulla lääkäri voi ymmärtää potilaan ongelman (kuva 5).

käytettävissä olevien hoitojen moninaisuuden vuoksi pään ja pään välinen vertailu on vaikeaa. Lisäksi kunkin tekniikan tehokkuus ja sovellettavuus muuttuvat vaurion tai leesioiden laadun ja harjoittajan ammattitaidon mukaan. Koska ei ole kattavia tutkimuksia, joissa verrataan konservatiivista, toimistopohjaista ja kirurgista johtamista, ei voida tehdä ratkaisevia lausuntoja nykyisen näytön perusteella.

potilailla, joilla on yhdistelmäsairaus

raskaana oleville potilaille kehittyy usein peräpukamia, kun vatsan sisäinen paine kasvaa erityisesti kolmannen raskauskolmanneksen aikana.36 myös akuutit kivut ja verenvuodot ovat yleisiä raskaana olevilla naisilla, joilla on ennestään peräpukamia.

konservatiivinen hoito on tärkein lähestymistapa raskaana oleville potilaille, koska useimmat peräpukamat taantuvat synnytyksen jälkeen. Tämä sisältää lisääntynyt ravintokuitu, jakkara pehmentimet ja sitz kylpyammeet, jotka ovat turvallisia käyttää ulkoisia peräpukamat. Kaikki toimistopohjaiset tai kirurgiset toimenpiteet tulisi siirtää synnytyksen jälkeen, jos mahdollista. Oireiden lievittämiseen suositellaan myös Kegel-harjoituksia ja vasemmalla kyljellä makaamista. Jos kyseessä on vakava verenvuoto, anaalipakkaus näyttää olevan hyödyllinen.

Immunosuppressiopotilaat ja antikoagulanttihoitoa saavat potilaat ovat alttiimpia vakaviin komplikaatioihin, kuten sepsikseen ja runsaaseen verenvuotoon. Siksi myös näillä potilailla tulee käyttää konservatiivista hoitoa. Skleroterapiasta voi olla hyötyä, koska sen on osoitettu vähentävän verenvuotoa. On huomattava, että immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttävien potilaiden tulee lopettaa niiden käyttö ja aloittaa antibioottihoito, ja antikoagulanttia tai verihiutaleiden toimintaa estävää lääkitystä käyttäviä potilaita tulee neuvoa lopettamaan lääkitys viikkoa ennen toimenpiteitä.

Crohnin tauti. Joillakin Crohnin tautia sairastavilla potilailla voi olla peräpukamia, joskin tämä on harvinaista. Eglinton et al,37, ilmoitti 715 Crohnin tautia sairastavan potilaan joukosta, että 190: llä (26, 6%) oli oireinen perianaalitauti. Näistä vain 3: lla (1,6%) oli peräpukamia. Hoito on aina konservatiivinen ja suunnattu Crohnin tauti eikä peräpukamat.

potilailla, joilla on portaalihypertensio (esim.kirroosista johtuva), on taipumus anorektaalisiin laskimolaajennuksiin, jotka voivat muistuttaa peräpukamia. Anorectal varices voidaan hoitaa verisuonten ligaatio, kun taas skleroterapia on ensisijainen menetelmä peräpukamat tässä ryhmässä, jossa koagulopatia on yleistä.

kotiin vietävät viestit

Hemorrhoidal-tauti on yleinen Yhdysvalloissa, ja ruokavaliomme ja elämäntapamme myötä ilmaantuvuus todennäköisesti lisääntyy. (Kansallinen tutkimus osoitti, että yleinen ruokavalion laatu parani vaatimattomasti lapsilla ja nuorilla Yhdysvalloissa vuosina 1999-2012, mutta pysyi huomattavasti optimaalista heikompana.38) harjoittajien on arvioitava huolellisesti hemorrhoidal-oireet ja suoritettava tarvittavat seulontatestit ennen diagnoosin tekemistä. Tämä auttaa välttämään puuttuu mitään perussairaus.

Kuitulisät yhdessä ruokavalio-ja elämäntapamuutosten kanssa muodostavat hoidon perustason sairauden asteesta riippumatta. Toimistopohjaiset toimenpiteet ovat hyödyllisiä i ja II asteen peräpukamiin ja joihinkin III asteen peräpukamiin. Toistuvat interventiot voivat lisätä onnistumisprosenttia. Potilailla, joilla on korkea-aste, oireinen peräpukamat, kirurginen hemorrhoidectomy on tehokkain modaliteetti alhaisin uusiutumisen hinnat, vaikka se aiheuttaa enemmän kipua kuin konservatiivisia menetelmiä.

tohtori Cengiz on Clevelandin klinikan Digestive Disease & Surgery Institute ’ s Department of General Surgery. Tohtori Gorgun on ruoansulatuskanavan taudin alemman GI: n johtaja & Surgery Instituten Endoluminal Surgery Centerin johtaja.

Huomautus: Tämä artikkeli julkaistiin alun perin Cleveland Clinic Journal of Medicine-lehdessä (2019 September;86(9):612-620).

1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Taakka ruoansulatuskanavan, maksa-ja haimasairauksien Yhdysvalloissa. Gastroenterology 2015; 149 (7): 1731-1741.e3.
2. Thomson WH. Peräpukamien luonne ja syy. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574-575.
3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 2018; 61 (3):284–292.
4. Lohsiriwat V. treatment of hemorrhoids: a coloproctologist ’ s view. World J Gastroenterol 2015; 21(31):9245-9252.
5. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adult: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68 (4): 250-281.
6. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. suolen toiminta peräpukamapotilailla ja normaaleilla koehenkilöillä. Am J Gastroenteroli 2005; 100(2):401– 406.
7. Garg P, Singh P. Riittävä ravintokuitu täydentää ja sävy voi auttaa välttämään leikkausta useimmilla potilailla pitkälle peräpukamat. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2): 92-96.
8. Garg P. peräpukamien konservatiivinen hoito ansaitsee enemmän huomiota ohjeissa ja kliinisessä käytännössä . Dis paksusuolen peräsuoli 2018; 61 (7): e348.
9. Rakinic J, Poola VP. Peräpukamat ja fistelit: uusia ratkaisuja vanhoihin ongelmiin. Curr Probl Surg 2014; 51(3): 98-137.
10. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laksatiivit hoitoon peräpukamat. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004649.
11. Struckmann JR. Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraktio: an overview. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.
12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smithin poliisi. Endoteeliaktivaatiovaste suun kautta annettavalle mikronoidihoidolle potilailla, joilla on krooninen laskimosairaus-prospektiivinen tutkimus. J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4): 313-318.
13. Meyer OC. Dafl: n turvallisuus 500 mg: lla laskimoiden vajaatoiminnassa ja hemorrhoidaalisessa sairaudessa. Angiology 1994; 45 (6 pt2): 579-584.
14. Perera N, Liolitsa D, Iype s, et al. Phlebotonics peräpukamiin. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8):CD004322.
15. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. BRJ Surg 2006; 93 (8): 909-920.
16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr.Multiple hemorrhoidal bandings in one session. Dis Colon Rectum 1994; 37(1): 37-41.
17. Law WL, Chu KW. Triple kuminauha ligation peräpukamat: prospektiivinen, satunnaistettu kokeilu käytön paikallispuudutus injektio. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 1999; 42(3): 363-366.
18. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Kuminauhan sidonnan pitkäaikainen vaikutus oireisiin primaarisiin ja toistuviin sisäisiin peräpukamiin. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 2004; 47 (8): 1364-1370.
19. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Kuminauhaliitos vs. excisional haemorrhoidectomy peräpukamien osalta. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD005034.
20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al; HubBLe Study team. Hemorrhoidal Valtimo ligation vs. kuminauha ligation hoitoon oireinen toisen ja kolmannen asteen peräpukamat (HubBLe): avoin satunnaistettu kontrolloitu monikeskustutkimus. Lancet 2016; 388(10042):356-364.
21. Asge Technology Committee; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee s, et al. Laitteet endoskooppisen hoitoon peräpukamat. Gastrointest Endosc 2014; 79 (1): 8-14.
22. Ahmad a, Kant R, Gupta A. Comparative analysis of doppler guided hemorrhoidal Valtimo ligation (DG-HAL) & infrared cagulation (IRC) in management of hemorrhoids. Indian J Surg 2013; 75 (4): 274-277.
23. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus kuminauhojen ligaatiosta infra-punaiseen koagulaatioon sisäisten peräpukamien hoidossa. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(5): 535-539.
24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by infrared cagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol 2006; 10(4): 312-317.
25. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126 (5): 1463-1473.
26. Yano T, Yano K. skleroterapian Vertailu manteliöljyn sisältämän 5% fenolin ja alumiinikaliumsulfaatin ja parkkihapon välillä luokan 3 peräpukamien hoidossa. Ann Coloproctol 2015; 31(3): 103-105.
27. Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Dadoukis I. sclerotherapy for haemorrhoids Long-term evaluation of sclerotherapy for haemorrhoids. Tulevaisuudentutkimus. Int J Surg Investig 2000; 2(4): 295-298.
28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Effi cacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sklerosant in the treatment of first-grade hemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-block, monikeskustutkimus. Int J Colorectal Dis 2013; 28 (10): 1439-1447.
29. MacRae HM, McLeod RS. Hemorrhoidal-hoitojen vertailu: meta-analyysi. Toukokuu 1997; 40(1): 14-7.
30. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (open) versus Ferguson haemorrhoidectomy (closed): a systematic review and meta-analysis of published randomized, controlled trials. World J Surg 2016; 40 (6): 1509-1519.
31. Nienhuijs S, de Hingh I. tavanomainen versus LigaSure hemorrhoidectomia potilailla, joilla on oireisia peräpukamia. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006761.
32. Avital s, Inbar R, Karin E, Greenberg R. Doppler-ohjatun hemorrhoidal valtimon ligaation viiden vuoden seuranta. Tech Coloproctol 2012; 16(1):61-65.
33. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialisation for haemorrhoids: results from a multicentre trial. Kolorektaali Dis 2015; 17(1):010-019.
34. Senagore AJ, laulaja M, Abcarian H, et al; Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH) Multicenter Study Group. Prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus, jossa verrattiin nidottua hemorrhoidopexya ja Fergusonia hemorrhoidectomy: perioperatiivinen ja yhden vuoden tulokset. Dis Colon Rectum 2004; 47(11): 1824-1836.
35. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Nidottu verrattuna tavanomaisen leikkauksen peräpukamat. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD005393.
36. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Peräpukamat ja peräaukon halkeamat raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen: mahdollinen kohorttitutkimus. BJOG 2014; 121(13):1666–1671.
37. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Perianaalisen Crohnin taudin kirjo väestöpohjaisessa kohortissa. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 2012; 55 (7): 773-777.
38. Gu X, Tucker KL. Ruokavalion laatu Yhdysvaltain lasten ja nuorten väestön: trendit 1999-2012 ja liittojen käyttö liittovaltion ravitsemus avustusohjelmia. Am J Clin Nutr 2017;105 (1): 194-202.

Share

emre Gorgun hemerhoidopexy hemerrhoido valtimon ligation hemorrhoid surgery hemorrhoidic surgery hemorrhoidectomy hemorrhoids infarktic photocoagulation rectal bleeding rubber band ligation sclerotherapy