Varoitukset

Jos jokin alla mainituista tiloista/riskitekijöistä ilmenee, Evran sopivuudesta tulee keskustella naisen kanssa.

Jos jokin näistä tiloista tai riskitekijöistä pahenee tai ilmenee ensi kertaa, naista tulee kehottaa ottamaan yhteyttä lääkäriinsä, jotta voidaan päättää, tulisiko Evran käyttö lopettaa.

ei ole kliinistä näyttöä siitä, että depotlaastari olisi missään suhteessa turvallisempi kuin yhdistelmäehkäisytabletit.

Evran käyttöaihe ei ole raskauden aikana (KS.kohta 4. 6).

laskimotromboembolian riski

minkä tahansa yhdistelmäehkäisyvalmisteen (CHC) käyttö lisää laskimotromboembolian riskiä verrattuna siihen, ettei sitä käytetä. Levonorgestreeliä, norgestimaattia tai noretisteronia sisältäviin valmisteisiin liittyy pienin VTE-riski. Muissa tuotteissa, kuten EVRASSA, riski voi olla jopa kaksinkertainen. Päätös käyttää muuta kuin sellaista valmistetta, jossa laskimotromboembolian riski on pienin, tulee tehdä vasta keskusteltuaan naisen kanssa sen varmistamiseksi, että hän ymmärtää EVRAAN liittyvän laskimotromboembolian riskin, miten hänen nykyiset riskitekijänsä vaikuttavat tähän riskiin ja että hänen laskimotromboembolian riskinsä on suurin ensimmäisenä käyttövuonna. On myös jonkin verran näyttöä siitä, että riski kasvaa, kun CHC-hoito aloitetaan uudelleen vähintään 4 viikon käytön tauon jälkeen.

naisista, jotka eivät käytä CHC: tä ja jotka eivät ole raskaana noin 2: lle 10 000: sta kehittyy laskimotromboosi vuoden aikana. Kuitenkin, jokainen yksittäinen nainen riski voi olla paljon suurempi, riippuen hänen taustalla riskitekijöitä (katso alla).

on arvioitu, että niistä 10 000 naisesta, jotka käyttävät levonorgestreeliä sisältävää pientä CHC-annosta, noin 61: lle kehittyy laskimotromboosi vuodessa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN esiintyvyys Evraa käyttäneillä naisilla on jopa kaksi kertaa suurempi kuin levonorgestreeliä sisältävien CHCs: ien käyttäjillä. Tämä vastaa noin 6-12 laskimotromboosia vuodessa 10 000: sta Evraa käyttävästä naisesta.

molemmissa tapauksissa Laskimotromboembolioiden määrä vuodessa on pienempi kuin naisilla raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen odotettavissa oleva määrä.

VTE voi johtaa kuolemaan 1-2%: ssa tapauksista.

LASKIMOTROMBOOSITAPAHTUMIEN Määrä 10 000 naista kohti yhden vuoden aikana

hyvin harvoin tromboosia on raportoitu CHC: n käyttäjillä muissa verisuonissa, esim.maksan, suoliluun, munuaisten tai verkkokalvon laskimoissa ja valtimoissa.

LASKIMOTROMBOEMBOLISTEN komplikaatioiden riskitekijät

naisilla LASKIMOTROMBOEMBOLISTEN komplikaatioiden riski saattaa suurentua huomattavasti, jos potilaalla on muita riskitekijöitä, erityisesti jos riskitekijöitä on useita (KS.taulukko).

EVRA on vasta-aiheinen, jos naisella on useita riskitekijöitä, joiden vuoksi hänellä on suuri laskimotukosriski (KS.kohta 4. 3). Jos naisella on useampi kuin yksi riskitekijä, on mahdollista, että riskin kasvu on suurempi kuin yksittäisten tekijöiden summa – tässä tapauksessa hänen KOKONAISRISKINSÄ LASKIMOTROMBOEMBOLIAAN olisi otettava huomioon. Jos hyöty-ja riskisuhteen katsotaan olevan negatiivinen, CHC: tä ei tule määrätä (KS.kohta 4. 3).

suonikohjujen ja pinnallisen tromboflebiitin mahdollisesta roolista laskimotromboosin puhkeamisessa tai etenemisessä ei ole yksimielisyyttä.

lisääntynyt tromboemboliariski raskauden aikana ja erityisesti 6 viikon pituisen lapsivuodejakson aikana on otettava huomioon (tietoa raskaudesta ja imetyksestä, KS.kohta 4. 6).

laskimotukoksen oireet (syvä laskimotukos ja keuhkoembolia)

oireiden ilmetessä naisia tulee neuvoa hakeutumaan kiireelliseen lääkäriin ja ilmoittamaan CHC-hoidosta.

syvän laskimotromboosin oireita voivat olla:

– jalan ja/tai jalan yksipuolinen turvotus tai säären suonta pitkin;

– kipu tai arkuus jalassa, joka voi tuntua vain seisten tai kävellessä;

– lisääntynyt lämpö sääressä; punainen tai värjäytynyt iho jalassa.

keuhkoembolian (PE) oireita voivat olla:

– äkillinen selittämätön hengenahdistus tai nopea hengitys;

– äkillinen yskä, johon voi liittyä Veriyskä;

– terävä rintakipu;

– vaikea pyörrytys tai huimaus;

– nopea tai epäsäännöllinen syke.

jotkut näistä oireista (esim. ”hengenahdistus”, ”yskä”) ovat epäspesifisiä ja ne voidaan tulkita väärin yleisemmiksi tai lievemmiksi tapahtumiksi (esim. hengitystieinfektiot).

muita verisuonitukoksen merkkejä voivat olla äkillinen kipu, turvotus ja raajan lievä sininen värjäytyminen.

Jos silmässä ilmenee tukos, oireet voivat vaihdella kivuttomasta näön hämärtymisestä, joka voi edetä näön menetykseen. Joskus näön menetys voi tapahtua lähes välittömästi.

valtimotromboembolian (ATE) riski

epidemiologiset tutkimukset ovat yhdistäneet CHCs: n käytön suurentuneeseen valtimotromboembolian (sydäninfarkti) tai aivoverenkiertohäiriöiden (esim.ohimenevä iskeeminen kohtaus, aivohalvaus) riskiin. Valtimotukos voi johtaa kuolemaan.

ATE: n riskitekijät

VALTIMOTUKOSKOMPLIKAATIOIDEN tai aivoverenkiertohäiriöiden riski CHC: n käyttäjillä kasvaa niillä naisilla, joilla on riskitekijöitä (KS.taulukko). EVRA on vasta-aiheinen, jos naisella on yksi vakava tai useita ATE: n riskitekijöitä, joiden vuoksi hänellä on suuri valtimotukosriski (KS.kohta 4. 3). Jos naisella on useampi kuin yksi riskitekijä, on mahdollista, että riskin nousu on suurempi kuin yksittäisten tekijöiden summa – tässä tapauksessa hänen kokonaisriskinsä on otettava huomioon. Jos hyöty-ja riskisuhteen katsotaan olevan negatiivinen, CHC: tä ei tule määrätä (KS.kohta 4. 3).

ATE: n oireet

oireiden ilmetessä naisia tulee kehottaa hakeutumaan kiireelliseen lääkäriin ja ilmoittamaan CHC: n käytöstä terveydenhuollon ammattihenkilölle.

aivoverenkiertohäiriön oireita voivat olla:

– kasvojen, käsivarren tai jalan äkillinen tunnottomuus tai heikkous, erityisesti toisella puolella kehoa;

– äkillinen kävelyvaikeus, huimaus, tasapainon tai koordinaation menetys;

– äkillinen sekavuus, vaikeus puhua tai ymmärtää;

– äkillinen vaikeus nähdä toisessa tai molemmissa silmissä;

– äkillinen, vaikea tai pitkäaikainen päänsärky, jolle ei ole tiedossa syytä;

– tajunnan menetys tai pyörtyminen, johon liittyy tai ei liity kohtausta.

tilapäiset oireet viittaavat siihen, että kyseessä on ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (tia).

sydäninfarktin oireita voivat olla:

– kipu, epämukavuus, paine, raskaus, puristuksen tai täyteläisyyden tunne rinnassa, käsivarressa tai rintalastan alapuolella;

– selkään, leukaan, kurkkuun, käsivarteen, vatsaan säteilevä epämukavuus;

– kylläisyyden tunne, ruoansulatushäiriöt tai tukehtuminen;

– hikoilu, pahoinvointi, oksentelu tai huimaus;

– äärimmäinen heikkous, ahdistuneisuus tai hengenahdistus;

– nopeat tai epäsäännölliset sydämenlyönnit.

yhdistelmäehkäisyvalmisteita käyttäviä naisia tulee painokkaasti kehottaa ottamaan yhteyttä lääkäriinsä mahdollisten tromboosioireiden varalta. Jos tromboosia epäillään tai todetaan, hormonaalisen ehkäisyn käyttö tulee lopettaa. Riittävä ehkäisy on aloitettava antikoagulanttihoidon (kumariinien) teratogeenisuuden vuoksi.

kasvaimet

joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa on raportoitu lisääntyneestä kohdunkaulan syövän riskistä COCs: n pitkäaikaiskäyttäjillä, mutta edelleen on kiistelty siitä, missä määrin löydös johtuu seksuaalisen käyttäytymisen ja muiden tekijöiden, kuten ihmisen papilloomaviruksen (HPV), sekoittavista vaikutuksista.

54 epidemiologisen tutkimuksen meta-analyysi kertoi, että riski sairastua rintasyöpään on hieman suurentunut (RR = 1, 24) naisilla, jotka käyttävät parhaillaan COC-lääkkeitä. Liikariski häviää vähitellen 10 vuoden kuluessa COC-käytön lopettamisesta. Koska rintasyöpä on harvinainen alle 40-vuotiailla naisilla, rintasyöpädiagnoosien liikamäärä nykyisillä ja tuoreilla COC-käyttäjillä on pieni suhteessa kokonaisriskiin sairastua rintasyöpään. Ikäkäyttäjillä diagnosoidut rintasyövät ovat yleensä kliinisesti vähemmän kehittyneitä kuin ei-käyttäjillä diagnosoidut syövät. Havaittu lisääntynyt riski voi johtua COC: n käyttäjien aikaisemmasta rintasyöpädiagnoosista, COC: n biologisista vaikutuksista tai molempien yhdistelmästä.

kliinisissä kokeissa on raportoitu harvinaisissa tapauksissa hyvänlaatuisia maksakasvaimia ja vielä harvemmin pahanlaatuisia maksakasvaimia. Yksittäistapauksissa nämä kasvaimet ovat johtaneet hengenvaarallisiin vatsansisäisiin verenvuotoihin. Sen vuoksi maksakasvain on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa, jos Evraa käyttävillä naisilla ilmenee vaikeaa ylävatsakipua, maksan suurenemista tai merkkejä vatsansisäisestä verenvuodosta.

ALAT-arvojen nousu

kliinisissä tutkimuksissa, joissa potilaita hoidettiin C-hepatiittivirusinfektioiden (HCV) vuoksi ombitasviiria/paritapreviiria / ritonaviiria ja dasabuviiria yhdessä ribaviriinin kanssa tai ilman sitä sisältävillä lääkkeillä, transaminaasiarvojen (alat) nousua yli 5-kertaiseksi normaaliarvon ylärajaan (upper limit of normal, ULN) verrattuna esiintyi huomattavasti useammin naisilla, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkkeitä, kuten yhdistelmäehkäisyvalmisteita (chcs) (KS.kohdat 4. 3 ja 4. 5).

psyykkiset häiriöt

masentunut mieliala ja masennus ovat hormonaalisen ehkäisyvalmisteen tunnettuja haittavaikutuksia (KS.kohta 4. 8). Masennus voi olla vakava ja se on tunnettu itsetuhoisen käyttäytymisen ja itsemurhan riskitekijä. Naisia tulee neuvoa ottamaan yhteyttä lääkäriinsä, jos heillä ilmenee mielialamuutoksia ja masennusoireita, myös pian hoidon aloittamisen jälkeen.

muut tilat

– ehkäisyteho voi heikentyä vähintään 90 kg painavilla naisilla (KS.kohdat 4. 2 ja 5. 1).

– naisilla, joilla on hypertriglyseridemia tai joiden suvussa sitä on esiintynyt, voi olla lisääntynyt haimatulehduksen riski käytettäessä yhdistelmäehkäisyvalmisteita.

– vaikka pientä verenpaineen nousua on raportoitu monilla hormonaalista ehkäisyä käyttävillä naisilla, kliinisesti merkittävä verenpaineen nousu on harvinaista. Lopullista yhteyttä hormonaalisen ehkäisyn käytön ja kliinisen verenpainetaudin välillä ei ole osoitettu. Jos yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön aikana kohonneet verenpainearvot tai merkittävä verenpaineen nousu eivät vastaa riittävästi verenpainelääkitykseen, hormonaalisen yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö on lopetettava. Hormonaalisen yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö voidaan aloittaa uudelleen, jos verenpainelääkityksellä voidaan saavuttaa normotensiiviset arvot.

– seuraavien tilojen on raportoitu esiintyneen tai huonontuneen sekä raskauden että COC: n käytön aikana, mutta todisteet yhteydestä COC: n käyttöön eivät ole vakuuttavia: Kolestaasiin liittyvä keltaisuus ja / tai kutina; sappirakon sairaus, mukaan lukien kolekystiitti ja sappikivitauti; porfyria; systeeminen lupus erythematosus; hemolyyttisureeminen oireyhtymä; Sydenhamin Koreaa; herpes gestationis; otosclerosis-liittyvä kuulon heikkeneminen.

– akuutit tai krooniset maksan toimintahäiriöt voivat vaatia yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön lopettamista, kunnes maksan toimintamerkit palautuvat normaaleiksi. Kolestaattiin liittyvän kutinan uusiutuminen, joka on ilmennyt edellisen raskauden tai sukupuolihormonien aiemman käytön aikana, edellyttää yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön lopettamista.

– vaikka yhdistelmäehkäisyvalmisteet saattavat vaikuttaa perifeeriseen insuliiniresistenssiin ja glukoosinsietoon, ei ole näyttöä tarpeesta muuttaa hoito-ohjelmaa diabeteksessa yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön aikana. Diabeetikkonaisia on kuitenkin tarkkailtava huolellisesti erityisesti Evran käytön alkuvaiheessa.

– endogeenisen masennuksen, epilepsian, Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen pahenemista on raportoitu COC-valmisteen käytön aikana.

– chloasmaa voi satunnaisesti esiintyä hormonaalisen ehkäisyn käytön yhteydessä, erityisesti potilailla, joilla on aikaisemmin ollut chloasma gravidarum. Chloasmaan taipuvaisten käyttäjien tulee välttää altistumista auringolle tai ultraviolettisäteilylle Evran käytön aikana. Chloasma ei useinkaan ole täysin palautuva.

lääkärintarkastus/konsultaatio

ennen EVRA-hoidon aloittamista tai uudelleen aloittamista tulee ottaa täydellinen sairaushistoria (mukaan lukien perheen historia) ja raskaus tulee sulkea pois. Verenpaine on mitattava ja lääkärintarkastus on tehtävä vasta-aiheiden (KS.kohta 4. 3) ja varoitusten (KS. kohta 4. 4) perusteella. On tärkeää kiinnittää naisen huomio laskimo-ja valtimotukoksia koskeviin tietoihin, kuten Evran riskiin verrattuna muihin CHCs: ään, laskimotromboosin ja ATE: n oireisiin, tunnettuihin riskitekijöihin ja siihen, mitä tulee tehdä, jos tromboosia epäillään.

naista tulee myös neuvoa lukemaan huolellisesti pakkausseloste ja noudattamaan annettuja ohjeita. Tutkimusten tiheyden ja luonteen olisi perustuttava vakiintuneisiin käytännön ohjeisiin, ja ne olisi sovitettava kunkin naisen mukaan.

naisille tulee kertoa, että hormonaaliset ehkäisyvalmisteet eivät suojaa HIV-infektioilta (aidsilta) ja muilta sukupuolitaudeilta.

vuotojen epäsäännöllisyyttä

kaikkien hormonaalisten yhdistelmäehkäisyvalmisteiden yhteydessä voi esiintyä epäsäännöllistä verenhukkaa (tiputtelua tai läpilyöntivuotoa), erityisesti käytön ensimmäisten kuukausien aikana. Tästä syystä lääkärin lausunto epäsäännöllisestä verenhukasta on hyödyllinen vain noin kolmen syklin sopeutumisajan jälkeen. Jos läpilyöntivuoto jatkuu tai jos läpilyöntivuotoa esiintyy aiemmin säännöllisten hoitojaksojen jälkeen, kun Evraa on käytetty suositellun hoito-ohjelman mukaisesti, on otettava huomioon muu syy kuin EVRA. Ei-hormonaaliset syyt on otettava huomioon ja tarvittaessa on toteutettava riittävät diagnostiset toimenpiteet orgaanisen sairauden tai raskauden poissulkemiseksi. Tähän voi sisältyä kaavinta. Joillakin naisilla vieroitusoireita ei ehkä esiinny tämän depotlaastarittoman jakson aikana. Jos Evraa on käytetty kohdassa 4.2 kuvattujen ohjeiden mukaisesti, on epätodennäköistä, että nainen olisi raskaana. Jos Evraa ei kuitenkaan ole otettu näiden ohjeiden mukaisesti ennen ensimmäistä väliin jäänyttä vieroitusoireiden vuotoa tai jos kaksi vieroitusoiretta on jäänyt väliin, raskaus on suljettava pois ennen Evran käytön jatkamista.

joillakin käyttäjillä saattaa esiintyä amenorreaa tai oligomenorreaa hormonaalisen ehkäisyn lopettamisen jälkeen, varsinkin jos tällaista tilaa on esiintynyt aikaisemmin.

1 keskipiste välillä 5-7 / 10 000 WY, perustuu levonorgestreeliä sisältävien CHCs-yhdisteiden suhteelliseen riskiin verrattuna noin 2, 3-3, 6