”Julie” oli 25-vuotias, naimaton oikeustieteen opiskelija, joka tuli tapaamaan minua löydettyään nimeni Internetistä. Hän kertoi konsultoineensa lukuisia lääketieteen ammattilaisia ja useita vaihtoehtoisia lääketieteen asiantuntijoita ilman helpotusta toistuvaan dyspeuniaan. Hänen psykososiaalinen ja seksuaalinen kehityksensä oli merkityksetöntä, ja hän vaikutti kokeneen suhteellisen normatiivisen sarjan seksuaalisia kokemuksia ja suhteita 23-vuotiaaksi asti. Vaikka hän kertoi joskus kokenut kipua tai epämukavuutta yhdynnän aikana, tämä ei toistunut ja tyypillisesti hävisi nopeasti, jos hän muutti asentoa tai tuli enemmän herättänyt. Ollessaan 23-vuotiaana eroamassa poikaystävästään hän kertoi kokeneensa useita emätin-/hiivatulehduksia, joita hän hoiti yksin käsikauppalääkkeillä. Hän diagnosoi nämä infektiot sekä siksi, että yhdynnästä tuli kivulias ja hän huomasi jonkin verran valkovuotoa.

Julie ei ollut yhdynnässä enää useaan kuukauteen. Välissä hän huomasi, että tamponin laittaminen oli paljon epämukavampaa kuin tavallisesti, mutta silti mahdollista. Seuraavan kerran, kun hän oli yhdynnässä, Julie koki kovia polttavia ja viiltäviä kipuja yhdynnän aikana, vaikka hän oli hyvin kiihottunut. Kivuista huolimatta hän jatkoi yhdyntää ja koki kirvelyä virtsaamisen aikana seuraavat 36 tuntia. Tästä lähtien Julie ilmoitti kovista kivuista tunkeutumisyrityksen aikana 100%: ssa myöhemmistä yhdyntäyrityksistä. Kipu jatkui usein muutaman tunnin yhdynnän jälkeen ja paheni virtsaamalla. Kipua ei ilmennyt, ellei vulvarin alueelle tullut painetta esimerkiksi yhdynnässä, gynekologisessa tutkimuksessa, tamponin laittamisessa, pyöräilyssä, tiukoissa farkuissa. Julie alkoi ennakoida kipua ja kertoi välttelevänsä seksuaali-ja parisuhdemahdollisuuksia; hän kertoi myös seksuaalisen halun vähentyneen selvästi. Perhelääkärin lausunnon mukaan Julie oli erinomaisessa kunnossa eikä käyttänyt lääkkeitä. Hän toimitti minulle myös laajan joukon testituloksia ja lääkärinlausuntoja, joiden mukaan hänellä ei ollut infektiota, ihmisen papilloomavirusta (HPV), vulvovaginaalista poikkeavuutta tai sairautta tai mitään kroonista sairautta.

luokittelu/arviointi

vaikka sitä ei mainita DSM-IV: ssä, VVS kuvattiin 1800-luvulla selvästi nimellä ”vulvan hyperestesia” (Skene, 1898). Se, miksi tämä oireyhtymä näyttää unohtuneen viime aikoihin asti, ei ole selvää, mutta se johtunee siitä, että VVS ja dyspeunia eivät yleensä sopineet helposti vallitseviin käsitteellisiin diagnostisiin malleihin gynekologiassa tai psykiatriassa. Gynekologiassa kroonisen dyspeunian perinteinen diagnostinen strategia on ollut etsiä orgaanisia syitä ja niiden puuttuessa olettaa psykogeeninen etiologia. VVS: stä ei valitettavasti ole luotettavia luonnonmukaisesti toimivia diagnostisia markkereita. Rutiininomaisessa gynekologisessa tutkimuksessa ei myöskään tutkita huolellisesti vulvarin eteistä, jossa VVS: n kivun oletetaan olevan paikallinen.

on mielenkiintoista, että psykiatriset nosologiat muistuttavat gynekologisia ja määrittelevät dyspeunian myös orgaanisen / psykogeenisen kahtiajaon kannalta. Kumma kyllä, nämä nosologiat jättävät huomiotta kivun sijainnin. Tämän seurauksena dyspareunia ilman orgaanista syytä määrittelee aktiivisuus, jolla se häiritsee, eli yhdyntä. Kiputilan muodollinen luokittelu sen aktiivisuuden mukaan, jolla se häiritsee, on epätavallinen nosologinen strategia, koska se johtaa seuraavaan diagnostiseen poikkeamaan: sekä syvä kipu, joka tuntuu lähellä oikeaa munasarjaa työntämisen aikana, että pinnallinen kipu, joka tuntuu vulvovaginaalialueella tunkeutumisen aikana, luokitellaan samaan luokkaan ”yhdyntäkipu” (dyspareunia, joka ei johdu yleisestä sairaudesta, 302.76). Mikä määrittää tämän kivun seksuaalisen luonteen tai miksi se on seksuaalinen toimintahäiriö kokonaan, ei ole selvää, koska kipu voidaan helposti aiheuttaa ei-seksuaalisissa tilanteissa.

Gynekologi Friedrich (1987) auttoi systematisoimaan VVS: n diagnoosin ehdottamalla kolmea kriteeriä, joista on tullut hyväksytty gynekologinen standardi: 1) vaikea kipu vestibulaarisessa kosketuksessa tai emättimen sisäänmenoyrityksessä; 2) arkuus paineeseen, joka sijaitsee vulvarin eteis-alueella; ja 3) fyysiset löydökset, jotka rajoittuivat vestibulaariseen eryteemaan eriasteisesti. Diagnoosi perustuu tyypillisesti naisen kertomukseen siittimen penetraation aikaisesta kivusta ja vahvistetaan pumpulipuikolla vulvarin eteisen tunnustelulla. Noin 90% naisista lopulta diagnosoitu VVS kuvaavat kipua adjektiiveilla, kuten ”polttava” tai ”leikkaus” (Bergeron et al., 2001a). He myös tyypillisesti kuvaavat kipunsa alkavan peniksen tunkeutumishetkestä. Tämä kipu voidaan toistaa Gynekologi kevyesti tunnustelemalla vulvar eteinen pumpulipuikolla. Tällainen tunnustelu koetaan tyypillisesti keskivertonaisen kevyenä paineena, mutta se on erittäin tuskallista VVS: stä kärsiville naisille. Pumpulipuikolla tunnustelu alueiden ulkopuolella vulvar eteinen johtaa minimaalinen kipu. Tähän mennessä vulvan silmämääräiset tai kolposkooppiset tarkastukset eivät ole osoittautuneet hyödyllisiksi tai luotettaviksi DIAGNOSTISIKSI menetelmiksi VVS: ssä.

vaikka nämä tiedot viittaavat siihen, että VVS saattaa olla selvästi diagnosoitavissa oleva oireyhtymä, arviointiin liittyy vielä melko paljon ratkaisemattomia käytännön ja teoreettisia kysymyksiä. Esimerkiksi on olemassa lukuisia urogenitaalisia infektioita ja ihotauteja, joiden oireet ovat päällekkäisiä VVS: n kanssa (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). On myös kertyviä tietoja, jotka osoittavat, että VVS on joskus vaikea erottaa vaginismus (de Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., julkaisemattomat tiedot, 2003). Lopuksi on olemassa useita kroonisia vulvar – tai urogenitaalisia kipuoireita, joita kutsutaan välttämättömiksi tai dysesteettisiksi vulvodynioiksi, joista kärsivät kokevat myös kipua yhdynnän aikana ja positiivisen pumpulipuikkokokeen. Yleensä nämä vulvodyniasta kärsivät voidaan helposti erottaa VVS: ää sairastavista naisista sillä, että heidän kipunsa ei rajoitu ulkoiseen stimulaatioon, vaan ne tapahtuvat spontaanisti pitkiä aikoja ja usein päivittäin. Usein tarvitaan huolellista ja toistuvaa monitieteistä arviointia, jotta voidaan luotettavasti selvittää, sairastaako nainen VVS: ää. Vaikka VVS-potilaat ovat usein ahdistuneita, masentuneita tai vihaisia kivuistaan, tämä ahdistus harvoin saavuttaa kliinisen tason (Meana et al., 1997). Tällä hetkellä saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että nämä tunteet ovat normaaleja reaktioita järkyttävään ja toistuvaan kipukokemukseen, joka vakavasti uhkaa intiimien suhteiden laatua ja olemassaoloa. Tämä ahdistus täytyy usein tunnustaa ja käsitellä ennen kuin ongelmakeskeiset yritykset kivun käsittelemiseksi aloitetaan. Huolellinen arviointi voi edellyttää yksityiskohtaista haastattelua (koskien kipua, seksuaalista toimintakykyä, ihmissuhteita, selviytymisyrityksiä), gynekologista tutkimusta, johon sisältyy pumpulipuikkokoe, muiden mahdollisten ongelmien poissulkemista ja lantionpohjan lihaksiston arviointia.

etiologia

on olemassa hyvin pitkä luettelo VVS: lle ehdotetuista etiologioista. Valitettavasti tämä pitkä luettelo ei ole yhtä pitkä luettelo kontrolloiduista etiologisista tutkimuksista. Suurin osa etiologisista tutkimuksista on painotukseltaan biologisia; biologiset ja harvat psykososiaaliset tutkimukset eivät kuitenkaan lähesty etiologisia kysymyksiä monitieteisestä biopsykososiaalisesta näkökulmasta. Tämän seurauksena tietomme tällä alalla on rajallinen (Bergeron et al., 1997; Binik ym., 1999).

biologisia tekijöitä, joita on ehdotettu tai testattu, ovat seuraavat: aiempi toistuva hiivainfektio tai niihin liittyvät hoidot, varhainen ehkäisyvalmisteiden käyttö, HPV-infektio, varhainen vulvar-trauma, heikentynyt immuunitoiminta, allergiset reaktiot, lisääntynyt tasapainoelimen tulehdus / verenkierto, geneettiset tekijät ja kalsiumoksylaatti. Tällä hetkellä on olemassa useita lupaavia löydöksiä:

• VVS näyttää liittyvän suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden varhaiseen käyttöön (Bouchard ym., 2002);

• saattaa esiintyä paikallisia vestibulaarisia muutoksia, jotka heijastavat lisääntynyttä tulehdusta tai lisääntynyttä neuraalista innervaatiota (Bohm-Starke et al., 2001a);

• on näyttöä mahdollisesta geneettisestä alttiudesta VVS: lle, joka liittyy interleukiini-1-reseptoriantagonistigeeniin (IL-1ra*2), joka osallistuu tulehduksellisiin prosesseihin (Witkin et al., 2002); ja

• lantionpohjan lihaksiston Hypertonisuus liittyy urogenitaaliseen kipuun (Glazer ym., 1995).

seuraavia psykososiaalisia tekijöitä on ehdotettu tai tutkittu: lisääntynyt psykopatologian taso, lisääntynyt aviollinen ahdinko, aiempi seksuaalinen hyväksikäyttö sekä erilaisten persoonallisuuspiirteiden / kognitiivisten tyylien, kuten katastrofaalisen, hypervigilanssin, erotofobian, neuroottisuuden ja ujouden, lisääntynyt taso. Ainoa johdonmukainen havainto tähän mennessä on lisääntynyt piirre ahdistusta (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996).

lisäksi nyt on olemassa useita tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että KIPUKYNNYKSET VVS: ää sairastavilla naisilla ovat matalammat kuin verrokeilla (Bohm-Starke ym., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall ym., 2002). Eräs kiinnostava tutkimus osoitti, että nämä muutetut kynnysarvot eivät rajoitu kipuun,vaan niihin kuuluu alentunut kosketushavainto vulvar-ja muilla alueilla (Pukall et al., 2002). Nämä löydökset sekä epidemiologiset tiedot, jotka viittaavat siihen, että naisilla, joilla on VVS, esiintyy enemmän muita kroonisia kipuoireyhtymiä, viittaavat siihen, että ei ehkä ole tarkkaa määritellä VVS: ää erittäin paikalliseksi ongelmaksi, jolla on erityinen vulvar-etiologia (Danielsson et al., 2000).

koska kaikki nykyiset etiologiset tutkimukset ovat poikkileikkauksia, ei ole selvää, ovatko johdonmukaiset tai lupaavat löydökset mahdollisesti geneettisiä lukuun ottamatta syy vai seuraus. Myös diagnostiset ja näytteenottoerot rajoittavat useimpien löydösten yleistettävyyttä. Kliinikko ei toistaiseksi juurikaan hyödy näistä tutkimuksista, paitsi että vältetään tekemästä ennenaikaisia oletuksia asianmukaisista toimenpidetavoitteista, jotka perustuvat riittämättömiin etiologisiin tietoihin.

• hoito

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) on hahmotellut hierarkkisen hoitostrategian VVS: lle (Kuva). Tämä hoitoalgoritmi näyttää noudattavan perinteistä lääketieteellistä strategiaa, jossa aloitetaan konservatiivisilla hoidoilla ja edetään vähitellen invasiivisempiin interventioihin. On mielenkiintoista, ettei ole olemassa valvottuja todisteita, jotka tukisivat mitään neljästä ensimmäisestä interventiotasosta. Itse asiassa on ollut kolme satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, joissa tutkittiin lääketieteellisiä toimenpiteitä, mukaan lukien cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), flukonatsoli (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) ja ajankohtainen estrogeeni (S. Bazin, M. D., julkaisemattomat tiedot, 1995), joiden ei ole osoitettu olevan lumelääkettä parempia. On luultavasti olemassa muita lukuisia julkaisemattomia lääketieteellisiä tutkimuksia, jotka eivät ole dokumentoineet hoidon tehoa VVS: ään. National Institutes of Health-tutkimuslaitos rahoittaa tällä hetkellä useita tutkimuksia, joissa tutkitaan muita toimenpiteitä, kuten paikallisesti käytettävää lidokaiinia, masennuslääkkeitä ja vähän oksalaattia sisältävää ruokavaliota.

on itse asiassa kaksi satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, jotka dokumentoivat ei-lääketieteellisten lähestymistapojen, kuten kognitiivis-behavioraalisen terapian, lantionpohjan biofeedback / fysioterapian ja vestibulektomian (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Näillä tutkimuksilla ei näytä olleen juurikaan vaikutusta meneillään olevaan Pohjois-Amerikan käytäntöön, vaikka tiedot ovat hätkähdyttäviä. Periaatteessa kaikki kolme toimenpidetyyppiä johtavat kliinisesti merkittäviin kivun vähentämisvaikutuksiin, jotka vaihtelevat noin 40% kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa, biofeedbackissa ja fysioterapiassa vestibulektomian 70%: iin. Sitä, miksi vestibulektomia onnistuu niin hyvin, ei oikein ymmärretä. Huolimatta näistä erinomaisista kivun vähentämiseen tuloksia, Bergeron et al. (2001b) huomautti, että kivun vähentäminen ei vastaa seksuaalisen toiminnan palauttamista. Kun seksuaalinen taajuus tai tyytyväisyys, toisin kuin kivun vähentäminen, käytetään tärkein riippuvainen muuttuja, ei ole eroa tulos näiden hoitojen välillä. Tämä viittaa siihen, että vaikka kivun vähentäminen voi olla tarpeen onnistuneen lopputuloksen, se ei riitä paluuta seksuaalisen toiminnan; tämä voi vaatia lisätoimia erityisesti helpottaa paluuta seksuaalisen halun.

• Tapausseurantaan

Julie ohjattiin samanaikaisesti lantionpohjan fysioterapiaan ja kognitiivis-behavioraaliseen ryhmäterapiaan. Lantionpohjan fysikaalinen hoito sopii monien kroonisten kipuoireiden hoitoon, joissa paikallisten lihasjänteyden muutosten oletetaan edistävän kipukokemusta (Mense et al., 2001). Se on myös yhdenmukainen havaintomme kanssa, että naiset, jotka kokevat toistuvaa kipua tunkeutumisen aikana, tulevat odottamaan tällaista kipua ja melko luonnollisesti” jännittynyt ” lantion alueella. Lantionpohjan fysioterapia kestää yleensä noin kuusi istuntoa ja sisältää manuaalisia tekniikoita, biofeedback-ja läksyharjoituksia, joiden tarkoituksena on venyttää ja lievittää lihasjännitystä, lisätä lihasvoimaa ja vapaaehtoista kontrollia sekä turruttaa pelkoja vulvovaginaaliseen kosketukseen ja penetraatioon.

kognitiivis-behavioraalinen ryhmäterapia kestää tyypillisesti 10-12 istuntoa ja keskittyy kipuun ja seksuaalisuuteen liittyviin psykoedukatiivisiin interventioihin; kivunhallinnan selviytymisstrategioihin (esim. rentoutumiseen); kognitiivisiin interventioihin (esim. reframing) katastrofaalisen ehkäisyn estämiseksi; sukupuoliterapiaharjoitukset nautinnon ja halun edistämiseksi (esim.nonpenetratiivisen seksuaalisen toiminnan jatkaminen tai aloittaminen); ja ryhmätuki emotionaalisen rauhoittamisen aikaansaamiseksi.

näiden hoitojen lopussa Julie kertoi kipujensa vähentyneen huomattavasti ja pystyneensä jossain määrin miellyttävään yhdyntään kumppaninsa kanssa. Hänen seksuaalinen halunsa ei kuitenkaan ollut vieläkään palautunut lähelle aikaisempaa tasoa. Keskustelin hänen kanssaan mahdollisuudesta jatkaa Enemmän seksiterapiaa hänen halunsa palauttamiseksi tai harkita vestibulektomiaa kivun vähentämiseksi entisestään, mutta hän kieltäytyi molemmista vaihtoehdoista osoittaen, että hän oli tällä hetkellä tyytyväinen lopputulokseen. Vuoden mittaisessa seurannassa Julie kertoi, että tilanne oli pysynyt vakaana ja että hän koki edelleen jonkin verran kipua penetraation ja yhdynnän aikana, mutta ”oli oppinut elämään sen kanssa.”Hän oli äskettäin mennyt kihloihin ja kertonut, että hän ja hänen sulhasensa nauttivat monista ei-seksuaalisista toimista. Hän kieltäytyi ehdottamasta lisätoimia, mikä viittasi siihen, että hän oli liian kiireinen koulu-ja häävalmisteluissa.

• Yhteenveto

VVS: stä johtuva Dyspeunia on erittäin yleinen ja yleisesti väärin diagnosoitu ongelma. Ei ole selvää, että edellä mainitut luokittelujärjestelmät kuvaavat sukupuolielinten kivun, seksuaalisuuden ja ihmissuhteiden häirinnän, penetraation pelon, lantion lihasjännityksen ja tunneperäisen ahdistuksen monimutkaista vuorovaikutusta. Jos tätä ongelmaa ei arvioida ja käsitellä asianmukaisesti, sillä on valtavia elämänlaatuvaikutuksia naisille ja heidän kumppaneilleen. Voi olla parempi käsitteellistää ongelma kroonisena kipuhäiriönä kuin seksuaalisena toimintahäiriönä (eli kipu ei ole seksuaalista, seksi on kivuliasta), koska tämä keskittyy kliiniseen ja tutkimukseen keskittyen keskeiseen oireeseen-kipuun.

• viitteet 1.ACOG (1997), Vulvar noneoplastic epiteelisairaudet. ACOG Educational Bulletin 241: 1-7.
  2.Bergeron s, Binik YM, Khalif
 s, Pagidas K (1997), Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. Clin J Pain 13(1): 27-42.
  3.Bergeron s, Binik YM, Khalif‹ s et al. (2001a), Vulvar vestibulitis syndrome: reliability and evaluation of current diagnosis. Obstet Gynecol 98(1):45-51.
  4.Bergeron s, Binik YM, Khalif‹ s et al. (2001b), a randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain 91 (3): 297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalif
 s (2000), Dyspareunia. Julkaisussa: Principles and Practice of Sex Therapy, 3rd ed., Leiblum SR, Rosen RC, toim. Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif‹ s (1999), the sexual pain disorders: is the pain sexual or is the sex Pain? Annu Rev Sex Res 10: 210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001a), lisääntynyt verenkierto ja eryteema vestibuliitin posteriorisessa vestibulaarisessa limakalvossa (1). Obstet Gynecol 98(6):1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar vestibulitis syndrome. Pain 94 (2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus and dyspareu-nia: is there a difference in clinical presentation? J Psychosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
  13.Foster DC (2002), Vulvar disease. Obstet Gynecol 100 (1): 145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
  14.Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), Treatment of vulvar vestibulitis syndrome by electromyographic biofeedback of lantion floor musculature. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), Enhancement of the perception of systemic pain in women with vulvar vestibulitis. BJOG 109 (8): 863-66.
  16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), Prevalence and predictors of chronic lower genital tract vaiva. Am J Obstet Gynecol 185 (3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, Khalif
 S, Cohen DR (1997), Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense s, Simons DJ, Russell IJ (2001), Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams ja Wilkins.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV ym. (2001), Cromolyn cream for realcitrant idiopaattinen vulvar vestibulitis: results of a placebo controlled study. 77(1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), an investigation of fear-translated hypervigilance in women suffering from vulvar vestibulitis syndrome.
  21.Pukall CF, Binik YM, Khalif‹ s et al. (2002), vestibulaariset tunto-ja kipukynnykset VVS-potilailla. Tuska 96 (1-2):163-175.
  22.Skene AJC (1898), tutkielma naisten sairauksista. Opiskelijoiden ja harjoittajien käyttöön. New York: Appleton and Company.
  23.Stewart EG (2002), Developments in vulvovaginal care. Curr Opin Obstet Gynecol 14(5):483-488.
  24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), Psychologic profiles of and sexual function in women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Weijmar Schultz WC, Gianotten WL, van der Meijden WI ym. (1996), Behavioral approach with or without surgical intervention to the vulvar vestibulitis syndrome: a prospective randomized and non-randomized study. J Psychosom Obstet Gynaecol 17 (3): 143-148.
  26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), the urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73 (3): 269-294.
  27.Witkin SS, Gerber s, Ledger WJ (2002), Differential characterization of women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 187 (3): 589-594.