Keskustelu

tässä kliinisessä tapauksessa hyper – ja hypotyreoidismin välillä esiintyy vaihtelua, johon liittyy kohonneita antityroglobuliinin, antityroidiperoksidaasin ja Trabsin pitoisuuksia ja ultraäänitutkimusta ja skintigrafiset löydökset sopivat sekä kilpirauhastulehdukseen että Gravesin tautiin. Hyperthyroidinen tila oli ilmeinen alussa kesäkuussa 2012, spontaani remissio, ja lt4-hoidon aloittamisen jälkeen maaliskuussa 2013, vähentää struuma tilavuus. LT4-hoidon tehokkuus struuman määrän vähentämisessä kilpirauhasen autoimmuunisairautta sairastavilla eutyroidisilla lapsilla ja nuorilla ei ole vielä selvää, vaikka tuoreet tiedot tukevatkin sen käyttöä (8, 9). Syyskuussa 2013 havaitun kilpirauhasen liikatoiminnan syynä olleen LT4: n ylihoidon mahdollisuuden vuoksi LT4 vieroitettiin kuitenkin hitaasti, kunnes se lakkasi. Oltuaan ilman hoitoa hän yllättäen sairastui kilpirauhasen vajaatoimintaan (kesäkuussa 2014), johon liittyi kohonneita Trab-pitoisuuksia. Huomaa myös, että ilman lääkitystä TSH-tasot laskivat merkittävästi 3 päivän kuluessa ja että tässä vaiheessa skintigrafiset löydökset olivat yhteensopivia Gravesin taudin kanssa. LT4 aloitettiin uudelleen, ja LT4: n aloittamisen jälkeen havaittiin jälleen siirtyminen kilpirauhasen liikatoimintaan, joka palautui vasta metimatsolin lisäämisen myötä. Terapeuttisia muutoksia tarvittiin lisää, koska kilpirauhasen toiminta vaihteli ajan mittaan.

tämäntyyppinen kilpirauhasen toiminnan värähtely on erittäin harvinaista erityisesti lapsipotilailla, ja sitä on kuvattu vain muutamissa tapauskertomuksissa kirjallisuudessa (4, 5). Takasu & Matsushita (10) myönsi, että kilpirauhasen toiminnan vaihtelu voi selittyä sillä, että potilaan seerumissa on samanaikaisesti Tsabeja ja tuberkuloosia. Molempien vasta – aineiden välinen tasapaino määrittää, onko potilaalla hypo-vai hypertyreoosi (10). McLachlan & Rapoport (5) esittää, että tuberkuloosista ja Tsab: ista heiluvan heilurin takana voi olla useita mekanismeja: i) LT4-hoito; ii) tyroidilääkitys ja iii) Tsab: iden ja Tsab: iden luontaiset ominaisuudet. Joillakin potilailla LT4-hoitoon voi liittyä autovasteiden lisääntyminen LT4: n vaikutuksesta synnynnäisiin ja adaptiivisiin immuunivasteisiin (5). Tämä saattaa selittää syyn siihen, miksi potilaallemme kehittyi kilpirauhasen liikatoiminta lyhyessä ajassa LT4-hoidon aloittamisen jälkeen. Toisaalta kilpirauhaslääkkeiden, erityisesti metimatsolin, hoito voi johtaa kilpirauhasen autovasta-ainepitoisuuksien vähenemiseen sen synteesin suoran estomekanismin kautta (5). Tässä tapauksessa ei havaittu estoaktiivisuutta hypertyroidisessa tilassa 1 vuoden kuluttua kaksoishoidosta, mikä voi johtua metimatsolin vaikutuksesta immuunivasteeseen ja vasta-ainetuotantoon, mikä johtaa Tuberkuloosipitoisuuksien vähenemiseen alle havaittavan tason. Toinen tärkeä mekanismi, johon saattaa liittyä Tsab-ja TRAbs-reseptorien affiniteetit TSH-reseptoriin. Potilaan kliininen tila tiettynä ajankohtana voi heijastaa paitsi molempien vasta-aineiden pitoisuutta myös niiden erilaista affiniteettia reseptoriin, ja vasta-aineet, joilla on suuremmat pitoisuudet ja affiniteetti, sanelevat kliinisen esityksen (5).

biologiset määritykset Tsab: n ja tuberkuloosin biologisen aktiivisuuden määrittämiseksi voivat olla erittäin hyödyllisiä erityistilanteiden selvittämisessä, kun kliiniset oireet viittaavat tuberkuloosin esiintymiseen. Kuitenkin, kun niitä ei ole laajalti saatavilla, ja on olemassa erilaisia mekanismeja, jotka voivat vaikuttaa Tbab ja Tsab biologiseen aktiivisuuteen ajan mittaan, niiden kliininen hyöty voi olla rajallinen tilanteissa, joissa kilpirauhasen toimintaa vaihdetaan. McLachlan & Rapoport (5) korostaa, että terapeuttiset päätökset tulee tehdä kliinisten oireiden ja kilpirauhasen toimintakokeiden perusteella riippumatta biotestien tuloksista.

tämän tilan hoito on haastavaa, ja kolmea hoitovaihtoehtoa voidaan harkita: I-131 ablaatio, kilpirauhasen poisto tai lääkehoito (kerta-tai kaksoishoito). Tämä viimeinen vaihtoehto vaatii usein kilpirauhasen toiminnan seurantaa lääkkeiden titraamiseksi. Mathew & Moore (4) raportoi kahdesta samanlaisesta tapauksesta, 5 – ja 8-vuotiaasta tytöstä, jossa asianmukainen yksittäinen lääkehoito ei onnistunut hallitsemaan kilpirauhasen toimintaa. Molemmissa tapauksissa ja heidän ikänsä huomioon ottaen potilaille tehtiin täydellinen kilpirauhasen poisto (4). Tässä tapauksessa kilpirauhasen toiminta saatiin lyhytaikaisesti hallintaan ja annosta jouduttiin muuttamaan usein. Lopullista hoitoa I-131: llä pidetään sopivana vaihtoehtona potilaallemme kilpirauhasen toiminnan kytkimien välttämiseksi.

toinen odottamaton seikka tässä kliinisessä tapauksessa on skintigrafiset löydökset homogeenisesti lisääntyneestä jodin otosta, mikä viittaa Gravesin tautiin kilpirauhasen vajaatoiminnan aikana (kesäkuussa 2014). Kirjallisuudessa ei ole tietoa skintigrafisista löydöksistä potilailla, joilla on kilpirauhasen toiminnan värähtely. Yksi mahdollinen selitys on, että skintigrafia tehtiin siirtymävaiheessa hypo – ja hyperyroidismin välillä, kun TSH laski merkittävästi 3 päivän kuluessa ja TRAbs oli koholla. Tämä seikka voi johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan, joka voi olla vastuussa jodin homogeenisesti lisääntyneestä otosta skintigrafiassa. Lisätutkimuksia tarvitaan tämän hypoteesin vahvistamiseksi ja ilmiön ymmärtämiseksi paremmin.