lääketieteen opiskelijoille on yli 100-vuotiaasta lähtien opetettu, että valtimoseinämässä on ainakin kahdenlaista patologista kalsiumfosfaattikertymää, nimittäin intima-kalkkiutumista ja väliaineen kalkkeutumista. Lääketieteellinen yhteisö on tottunut tekemään tämän eron sen jälkeen, kun saksalainen patologi Johann Georg Mönckeberg Strasbourgin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa kuvaili vuonna 1903 valtimoiden mediakalsinoosia, sairautta, jota kutsutaan hänen mukaansa ”Mönckebergin mediaskleroosiksi” tai ”Mönckebergin mediakalsinoosiksi” (1). Tämän jälkeen tämän kalkkeutumistyypin on katsottu olevan erilainen kuin intiman. Jälkimmäisessä kalsiumfosfaattikiteet sijaitsevat ateroskleroosille tyypillisissä kolesterolipitoisissa leesioissa.

ymmärsikö Mönckeberg väärin? McCullough (Divisions of Cardiology, Nefrology, Nutrition, and Preventive Medicine, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI; personal communication, 3.lokakuuta 2007) on äskettäin muotoillut tämän haastavan hypoteesin krooniseen munuaistautiin liittyvän luun ja mineraalien häiriön asiantuntijoiden kokouksessa muiden työryhmän jäsenten yllätykseksi. Patologeilla ei selvästikään ollut 1900-luvun alussa käytettävissään nykyaikaisia kudosvärjäystekniikoita ja solukalvo-ja molekyylityökaluja, jotka oli kehitetty normaalin verisuoniseinän rakenteen ja sen muutosten analysointiin eri tautitiloissa. Lisäksi vakiintuneista määritelmistä ja luokituksista, dogmeista puhumattakaan, ei ole helppo päästä eroon varsinkaan silloin, kun ne ovat yli 100-vuotiaita. Älkäämme unohtako, että ennakkoluulottomuus on myös tärkeä edellytys dogmien rikkomiselle. Meillä kaikilla on mielessämme lääketieteen pitkäikäiset opinkappaleet, jotka osoittautuivat lopulta joko osittain virheellisiksi tai täysin virheellisiksi. Kochin postulaatit, nimittäin neljä kriteeriä, joiden tarkoituksena on määrittää syy-seuraussuhde aiheuttavan mikrobin ja taudin välillä, voivat toimia esimerkkinä muuttuville dogmeille (2). Nykyään myönnetään, että kaikkien neljän postulaatin täyttymistä ei enää tarvita kausaliteetin osoittamiseksi. Australialaiset tutkijat Marshall ja Warren löysivät Helicobacter pylorin, mikä on toinen opettavainen esimerkki langenneesta opista (3). Kun Marshall ensimmäisen kerran ehdotti 1980-luvun alussa, että vatsahaavat johtuisivat tästä taudinaiheuttajasta, hänet melkein naurettiin lavalta kansainvälisessä tartuntatautikonferenssissa. Opinkappale oli silloin, että mahahaavat olivat sisäsyntyisiä, usein stressiin liittyviä ja että mikään bakteeri ei voinut selviytyä vihamielisessä mahahapon ympäristössä. Marshall ja Warren voitti 2005 Nobelin lääketieteen heidän löytö tehty 25 V aiemmin. Toinen valaiseva esimerkki, joka liittyy enemmän nykyisen väittelyn kiinnostavaan alaan, on ED Brownin ja edesmenneen Steven C. Hebert käsitteli vuonna 1993 kalsiumia aistivan reseptorin olemassaoloa ja sen osoittamista, että solunulkoinen kalsium voi sitoutua tähän reseptoriin ja aktivoida sen (4). Vallitseva teoria oli silloin, että ei ollut olemassa reseptoreita, jotka voisivat aistia solunulkoisia kationeja, jotka indusoisivat solunulkoisia signalointireittejä.

kaikki määritelmät ja luokitukset eivät kuitenkaan välttämättä vanhene jossain vaiheessa, olivatpa ne dogmin korkeudella tai eivät. Monia niistä ei ole koskaan kyseenalaistettu. Mainittakoon esimerkkinä hormoni -, vitamiini-tai ravinnepuutostilat, jotka johtavat pitkään määriteltyihin sairauskokonaisuuksiin, kuten diabetekseen, kilpirauhasen vajaatoimintaan, scorbutiin, riisitautiin/osteomalasiaan tai anemiaan. Sama pätee joidenkin monogeenisten sairauksien voimakkaaseen liittymiseen yksittäisiin geenimuunnoksiin tai-poistoihin. Tiedämme kuitenkin, että saman geenivirheen fenotyyppinen ilmentyminen voi vaihdella perheiden välillä ja jopa niiden sisällä, joskus yllättävässäkin määrin.

vakiintuneiden teorioiden haasteet ovat usein virkistäviä. Ne saattavat edistää näennäisesti vakiintuneiden asioiden lisätutkimusta ja johtaa uusiin löytöihin. Ne voivat kuitenkin myös lopulta osoittautua harhaanjohtaviksi ja sopimattomiksi.

entä valtimoiden kalkkeutuminen kroonisessa munuaissairaudessa? Viime vuosina olemme vähitellen luopuneet täysin passiivisen prosessin käsitteestä yhdessä solunulkoisessa nesteosastossa olevan kohonneen kalsium × fosforituotteen kanssa aktiivisesti säännellyn prosessin hyväksi.tapahtumapaikalla ja sen takana on lukuisia toimijoita ja vastatoimijoita, mukaan lukien mahdollinen ristikuulustelu luun ja astian välillä (5-8). Kalkkeutumista voi esiintyä kaikissa valtimotyypeissä, sekä isoissa elastisissa että pienemmissä lihaksissa. Verisuonten kalkkeutumisen sijainti ja aste riippuvat hyvin paljon perussairaudesta. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus, sekä suuret että pienet valtimot kalkkeutuvat usein. Tyypillisissä tavallisissa röntgenkuvauksissa näkyy joko intima-kalkkeutumiselle ominainen hajanainen jakauma ateroskleroosin yhteydessä tai putkimaisessa jakaumassa, jonka katsotaan johtuvan väliaineen kalkkeutumisesta (9,10). Kuitenkin monilla potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, ellei suurin osa heistä, nämä kaksi prosessia kehittyvät rinnakkain.

tarkastellessamme lähemmin suuren verisuonipuun lukuisia haaroja huomaamme, että sen kaikki seurannaisvaikutukset eivät ole syntyneet tasavertaisiksi. Vaikka ne kaikki voivat kalkkeutua, vain joillekin niistä kehittyy ateroskleroosi, mukaan lukien sepelvaltimot, aortta sekä vatsan ja alaraajojen valtimot. Toiset taas näyttävät suhteellisen tai täysin vastustuskykyisiltä ateromatoottiselle prosessille, kuten yläraajojen valtimot. Ateroskleroosin herkkyyteen vaikuttavat voimakkaasti verisuonten muodostavien solujen sisäiset erot eri paikoissa (11). Sileän lihassolulinjan monimuotoisuus näyttää olevan tärkeä tekijä valtimon seinämän solujen ainutlaatuisissa ominaisuuksissa, joita löytyy eri anatomisilta alueilta (12). Kiinnostavaa tässä keskustelussa on, että olkavarren, säteittäisen ja kyynärluun valtimoiden heikko taipumus ateroskleroosiin ei ole samansuuntainen kuin näissä verisuonten kohdissa havaitut joskus laajat kalkkeutumat.

väliaineen kalkkeutumista voidaan indusoida kokeellisesti eläimillä, jotka ovat melko resistenttejä ateroskleroosille, kuten rotilla ja hiirillä, luomalla krooninen munuaisten vajaatoiminta ja ruokkimalla farmakologisia määriä D-vitamiinia tai sen johdannaisia. Näyttää siis siltä, että medialaastiutumista voi esiintyä ilman intima-kalkkeutumista ja ateroskleroosia ainakin koe-eläimellä. Se, pitääkö tämä paikkansa myös ihmisen tilasta, on nyt keskustelun aiheena. On huomattava, että väliaineen kalsiumlaskeuma ei myöskään ole homogeeninen tila. Hydroksiapatiitti on siten vallitseva mineraali diabeettisessa valtimoiden mediaalisessa kalkkeutumisessa, mutta D-vitamiinimyrkytyksessä se on whitlockiitti (13).

lopuksi intima-kalkkeutumisen kliinisen merkityksen arvellaan olevan erilainen kuin median kalkkeutumisen. Siinä missä intima-kalkkeutuminen näyttää edistävän plakkiherkkyyttä, mahdollisesti kaksifaasisella tavalla, median kalkkeutuminen lisää verisuonten jäykkyyttä, mikä puolestaan lisää pulssiaaltonopeutta laskien diastolista verenpainetta ja nostaen systolista verenpainetta (14). Prognostisesta näkökulmasta myös intima-ja mediakalkeuman erottelu vaikuttaa hyödylliseltä. Lontoo ym. ovat osoittaneet valtimoiden ultraäänitutkimusta käyttäen, että ylläpitohemodialyysipotilailla, joilla on vallitseva intima-kalkkeutuma, on suurempi suhteellinen kuolleisuusriski kuin niillä, joilla on vallitseva väliaineen kalkkeutuma, ja joiden suhteellinen riski on puolestaan paljon suurempi kuin niillä, joilla ei ole kalkkeutumaa (10). Ongelma potilailla on kuitenkin se, että selkeä ero intima-ja media-kalkkeutumisen välillä on mahdotonta tällä hetkellä käytettävissä olevilla noninvasive-kuvantamistekniikoilla. Ainoastaan leikkauksen tai kuoleman jälkeen kerättyjen astianäytteiden valomikroskopiaanalyysi mahdollistaa tämän erottelun edellyttäen, että käytetään asianmukaisia värjäysmenetelmiä. Ongelma pahenee entisestään, kun otetaan huomioon, että suurin osa kroonista munuaissairautta sairastavista aikuispotilaista kärsii sekä intima-että mediakalkeumasta.

nämä ovat tärkeimmät syyt nykyiseen keskusteluun. Tarkastelkaamme nyt niitä argumentteja, joita on esitetty tiedotusvälineiden ja intiman välisen vakiintuneen eron puolesta ja sitä vastaan, ja toivokaamme, että lukija ymmärtää tämän asian paremmin punnittuaan huolellisesti näiden kahden asiantuntijan esittämät hyvät ja huonot puolet.

alaviitteet

• julkaistiin verkossa ennen painosta. Julkaisupäivä saatavilla osoitteessa www.cjasn.org.

• Copyright © 2008 by the American Society of Nephrology