Johdanto

unettomuus on erittäin yleistä raskaana olevilla naisilla ja vaikuttaa heidän elämänlaatuunsa, mutta sen merkitystä aliarvioidaan usein kliinisessä käytännössä. Tuore meta-analyysi raskaana olevien naisten unenlaadusta osoitti, että keskimäärin 45,7 prosenttia raskaana olevista naisista kärsii huonosta unenlaadusta.1 raportit viittaavat siihen, että unen kesto vähenee raskauden aikana, saavuttaen vähimmäisarvot kolmannella kolmanneksella.1,2 raskauden aikaisella unettomuudella näyttää olevan erilaisia riskitekijöitä verrattuna muuhun kuin raskaana olevaan tilaan, kuten gastroesofageaalinen refluksi, kohdun suurentunut koko ja anatominen häiriö sekä unettomuuteen johtava hormonaalinen muutos.2, 3

on osoitettu, että raskauden aikainen unen keston lyheneminen on yhteydessä lisääntyneeseen ennenaikaisen synnytyksen ja postnataalisen masennuksen riskiin.4 tällä hetkellä on vähän tietoa äidin unettomuuden tarkoista vaikutuksista sikiön kehitykseen; kuitenkin tuore Katsausartikkeli viittaa siihen, että unen häiriöt raskauden aikana voivat vaikuttaa negatiivisesti sikiön kasvuun ja raskausajan pituuteen.5 Lisäksi eläinkokeissa on osoitettu, että äidin univaje vaikuttaa negatiivisesti sikiön aivojen neurogeneesiin, mikä johtaa myöhemmin kognitiivisiin heikentymisiin.6, 7 siksi unettomuuden nopea hoito raskaana olevilla naisilla näyttää olevan elintärkeää sekä äidin että sikiön/vastasyntyneen hoitotulosten parantamiseksi.

nykyisessä kliinisessä käytännössä bentsodiatsepiinit ja ei-bentsodiatsepiiniunilääkkeet ovat yleisimpiä lääkkeitä, jotka parantavat unenlaatua raskaana olevilla naisilla.8,9 vaikka bentsodiatsepiineja tai tsolpideemia käyttävillä naisilla ei ole todettu suoraa teratogeenisuutta,8 on suositeltavaa välttää näiden lääkkeiden rutiininomaista määräämistä,koska perinataalisia haittavaikutuksia esiintyy enemmän,kuten ennenaikainen synnytys,10 alhainen syntymäpaino, 10 keisarileikkaus, 11 ja vastasyntyneen pidättäytymisoireyhtymä (erityisesti bentsodiatsepiinien yhteydessä).

akupunktio on yksi suosituista vaihtoehtoisista hoitomuodoista unettomuuden hoidossa.13,15 on kiinnostavaa, että Yhdysvalloissa äskettäin tehty tutkimus osoitti, että unettomuus on 10 parhaan indikaation joukossa akupunktioklinikalla käyvien potilaiden keskuudessa.16 systemaattisessa tarkastelussa akupunktion tehokkuudesta unettomuuteen ei-raskaana olevalla väestöllä akupunktio näyttää olevan turvallinen ja tehokas menetelmä unen laadun parantamiseksi.13 tutkimusten laadussa ilmenneiden erojen vuoksi on kuitenkin ennenaikaista tehdä pitäviä johtopäätöksiä.

Viimeaikaiset raportit viittaavat siihen, että akupunktio voi nostaa seerumin melatoniinipitoisuutta.17,18 koska alentuneet melatoniinipitoisuudet liittyvät raskauden aikaisiin unihäiriöihin,akupunktio voi olla yksi lupaava ehdokas raskauteen liittyvän unettomuuden lievittämiseksi melatoniinitasoa säätelemällä. Tietääksemme on tehty vain yksi tutkimus, jossa on arvioitu akupunktion tehoa raskauteen liittyvän unettomuuden hoidossa.14 mainittu tutkimus tehtiin 12 raskaana olevalle naiselle akupunktioryhmässä ja 10 naiselle kontrolliryhmässä, jotka saivat vain unihygieniakoulutusta (raskausikä vaihteli 15-30 viikkoa) 8-12 akupunktiokertaa 8 viikon aikana. Tulokset viittasivat siihen, että akupunktio voi parantaa unen laatua raskauden aikana, mutta sitä rajoittivat metodologinen riittämättömyys ja osallistujien pieni määrä.

suunnittelimme satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa tutkittiin akupunktion tehoa ja turvallisuutta unen laatuun ja virtsan 6-sulfatoksimelatoniiniin ensimmäistä kertaa unettomuudesta kärsivien raskaana olevien naisten keskuudessa.

potilaat ja menetelmät

tutkimuksen suunnittelu ja tutkittavat

tämänhetkinen tutkimus oli sokkoutettu (osallistuja), rinnakkainen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka tehtiin 72: lle raskaana olevalle unettomuudesta kärsivälle naiselle Shirazin lääketieteellisen yliopiston motahari-ja Hafez-klinikoilla joulukuusta 2017 elokuuhun 2018. Tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti ja pöytäkirjan hyväksyi Shirazin lääketieteellisen yliopiston eettinen komitea (IR.SUMMA.MED.REC.1396.77) ja kaikki osallistujat allekirjoittivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen oikeudenkäyntiin osallistumista. Tämä tutkimus rekisteröitiin Iranian Registry of Clinical Trials-rekisteriin numerolla IRCT20140525017827N3. Tämä tutkimus oli Consolidated standards of Reporting Trials (CONSORT) ja Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupunktion (STRICTA) guidelines for designing and reporting controlled trials.20,21

Inclusion/Exclusion Criteria

Inclusion criteria tutkimuksessa olivat seuraavat: 1) äidin ikä 20-45 vuotta; 2) raskauden toinen tai kolmas kolmannes, mutta synnytykseen on jäljellä vähintään 4 viikkoa; 3) lyhytkestoisen unettomuuden dokumentointi kansainvälisen Unihäiriöluokituksen (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition (ICSD-3)mukaan;22 4) Pittsburghin Unenlaatuindeksin (PSQI) lähtötaso on yli viisi, ja 5) yöunen häiriö vähintään 4 viikkoa ennen tutkimusta, mutta ei ennen raskautta. Poissulkemisperusteet olivat seuraavat: 1) krooniset sairaudet; 2) aikaisemmat psykiatriset häiriöt; 3) aikaisemmat unihäiriöt ennen raskautta; 4) hypnoottisten lääkkeiden käyttö; 5) aikaisempi alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö; 6) verenvuototaipumus ja infektion merkit akupisteissä; 7) uniapnea; ja 8)korkean riskin monimutkaiset raskaudet, kuten monisikiöraskaus, raskausdiabetes, preeklampsia, sikiön kasvun rajoitus jne. Lisäksi raskaana olevat yövuorossa olleet naiset (eli sairaanhoitajat) jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska melatoniinin eritys oli muuttunut yöllisen valoaltistuksen vuoksi.23

Satunnaistaminen, allokointi ja sokaisu

lohkojen satunnaistaminen tehtiin tietokoneella luodulla satunnaislukuluettelolla, jonka lohkokoko oli neljä (satunnaisluettelo generoitiin SPSS 17.0: lla (SPSS Inc., Chicago, IL)), jonka on toimittanut tutkija, jolla ei ole kliinistä osuutta tutkimuksessa. Sinetöity kirjekuori, joka sisältää kullekin potilaalle osoitetun järjestysnumeron, katsotaan keinoksi, jolla kohdentaminen salataan.

lopputuloksen arvioija, tilastotieteilijä ja tutkittavat olivat sokeita koko tutkimusjakson ajan. Tämä tarkoittaa sitä, että ne osallistujat, jotka olivat aiemmin käyttäneet akupunktiohoitoa ja tunnustaneet akupisteiden vaikutukset, suljettiin pois. Akupunkturisti käytti neutraalia lähestymistapaa kommunikoidessaan osallistujien kanssa ja vältti paljastamasta vihjeitä, jotka saattaisivat osoittaa, käytetäänkö akupunktiota aidoilla vai väärennetyillä neuloilla. Akupunkturisti ei kuitenkaan sokeutunut toimenpiteen luonteen vuoksi. Tätä sokaisumenetelmää on käytetty aiemmissa akupunktiotutkimuksissa, ja se on osoitettu laadukkaaksi menetelmäksi osallistujien sokaisemiseen.24,25

interventiot

interventioryhmässä tavallinen akupunktio tehtiin 10 kertaa kolmen viikon jakson aikana (4 kertaa ensimmäisellä viikolla ja 3 kertaa viikossa seuraavien viikkojen aikana). Steriloidut ruostumattomasta teräksestä valmistetut neulat (0,3*40 ja 0,3*25 mm) asennettiin paikoilleen muodostaen 90 asteen kulman ihon pinnan kanssa ja kiertäen vastapäivään. Tutkimuksessa käytettyjä akupisteitä ovat KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) ja EX-8 (Anmian 1). Näiden pisteiden anatomista sijaintia koskevat tiedot on esitetty taulukossa 1.

Taulukko 1/p>

akupisteet saatiin kirjallisuuskatsauksesta, jossa etsittiin unettomuuden lievittämiseen käytettäviä akupisteitä, joita pidetään raskauden aikana turvallisina.13,26,27 akupunktion asiantuntija, jolla on >15 vuoden kokemus neulojen käsittelystä (manuaalinen), kunnes tutkittava sai asianmukaisen neulatuntemuksen” De Qi”, minkä jälkeen neulat jätettiin paikoilleen noin 30 minuutiksi.

verrokkiryhmässä ainoastaan unihygieniaopetus ja väärennetty akupunktio tylpillä ja läpäisemättömillä neuloilla suoritettiin neulojen pinnallisella kosketuksella samoissa akupisteissä kuin oikea akupunktio. Tarkoituksena ei siis ollut suorittaa manuaalista manipulointia tai saavuttaa ”De Qi” – sensaatiota. Tätä plasebomenetelmää on käytetty aiemmissa akupunktiotutkimuksissa, ja sen on osoitettu olevan pätevä tekniikka verrokkiryhmän osallistujien sokaisemiseen.24 kummassakin ryhmässä yksi tutkijoista antoi kummallekin osallistujalle unihygieniaopetusta, joka perustui aiemmin käsiteltyihin” unihygienia ” – suosituksiin.28 nämä opetuspisteet toistettiin ja niistä keskusteltiin potilaiden kanssa jokaisella käynnillä seurannan aikana, jotta he voisivat paremmin noudattaa suositeltuja pisteitä.

Outcomes Assessment

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

päätutkimustulos oli unenlaadun mitta PSQI-asteikolla, joka täytettiin molemmille ryhmille ennen tutkimusjaksoa ja sen jälkeen kolmannella viikolla. PSQI on Buysse et al29: n itse ilmoittama moniulotteinen menetelmä potilaiden unenlaadun arvioimiseksi. Tämä kyselylomake koostuu 19 kysymyksestä, jotka tutkivat tutkittavia seitsemästä unenlaadun osa-alueesta.: Subjektiivinen unen laatu, unen myöhästyminen, unen kesto, tavanomainen Unen tehokkuus, unihäiriöt, unilääkkeiden käyttö ja päiväaikainen toimintahäiriö viimeisen kuukauden aikana. Korkeampi PSQI-arvo on yhteydessä huonompaan unenlaatuun potilailla. Siksi on yleisesti hyväksytty, että potilas, jonka PSQI-pisteet ovat yli 5, kärsii häiriintyneestä unirytmistä.30 tässä tutkimuksessa käytettiin PSQI-kyselylomakkeen persiankielistä versiota tietojen keräämiseen. Moghadamin et al31-tutkimus paljasti, että cronbachin alfakerroin psqi: n persialaiselle versiolle oli 0,77.

virtsan 6-Sulfatoksimelatoniinimittaus

potilaita ohjeistettiin ottamaan aamuvirtsanäytteet kello 6-8. Virtsanäyte säilytettiin pimeässä virtsanäyteastiassa valoaltistuksen estämiseksi. Virtsanäytteitä sentrifugoitiin (2 500 rpm: ssä) noin 20 minuutin ajan ja pidettiin -20°C: ssa analyysiin asti. Virtsanäytteitä analysoivat ja tuloksista raportoivat laboratorion työntekijät sokaistuivat hoitoryhmille. Virtsan 6-sulfatoksimelatoniinia mitattiin kaupallisilla entsyymi-immunosorbenttimäärityspaketeilla (Elisa) (IBL International, Hampuri, Saksa). On hyvin selvitetty, että aamuvirtsainen 6-sulfatoksimelatoniini, melatoniinin päämetaboliitti, on hyödyllinen mittari yhdessä yössä tuotetun melatoniinin kokonaismäärälle.32 virtsan 6-sulfatoksimelatoniinin suhde jaettuna virtsan kreatiniinitasolla (Cr) ilmaistiin ng/mg, jotta voitiin selittää erot glomerulusfiltraatiossa osallistujien välillä.

otoskoko

otoskoon laskentastrategia perustui PILOTTINÄYTTEEN PSQI-pisteiden keskimääräiseen pienenemiseen (-0, 70±0, 95) ja akupunktioryhmän odotukseen kaksinkertaisesta pienenemisestä (keskiarvo=-1, 4). Kun tarkastellaan α=0, 05, power=80% ja noin 20% keskeyttäneiden osuutta, 72 potilasta tutkittiin ja jaettiin tasapuolisesti kuhunkin ryhmään (n=36).

tilastoanalyysi

kaikki tilastoanalyysit tehtiin SPSS-versiolla 17.0 Windowsille (SPSS Inc., Chicago, IL). Tiedot esitettiin asianmukaisesti keskiarvona±keskihajonta tai frekvenssi (prosentteina). Ryhmien välisessä vertailussa käytettiin riippumatonta t-testiä tai Mann Whitney U-testiä. Ryhmävertailuissa käytettiin parillisia t-test-tai Wilcoxon signed-rank-testejä. Intervention vaikutuksen suuruuden estimoinnissa käytettiin standardoituja Keskiarvoeroja (SMDs), joiden luottamusväli on 95%. Efektikokoa d=0.2 pidetään pienenä efektikokona, d = 0.5 edustaa keskisuurta efektikokoa ja 0.8 tai yli suurta efektikokoa. Alle 0, 05: n P-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

tulokset

seitsemänkymmentäkaksi unettomuudesta kärsivää raskaana olevaa naista jaettiin satunnaisesti interventioryhmiin (n=36) ja kontrolliryhmiin (n=36). Kuten kuviosta 1 käy ilmi, tutkimuksen 72 osallistujasta 55 suoritti kokeen loppuun.

kuva 1 CONSORT flow diagram for the design of this clinical trial.

taulukon 2 mukaan osallistujien keski-ikä oli interventioryhmässä 31, 7±5, 7 vuotta ja kontrolliryhmässä 30, 2±3, 4 vuotta (P=0, 267). Sikiöikä, joka dokumentoitiin obstetrisella sonografialla ja raportoitiin viikoilla, oli tutkimuksen alussa samanlainen kaikissa tutkimusryhmissä (P=0, 157). Tutkimusryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja painoindeksin (BMI), koulutustason, ammattiaseman ja graviditeetin suhteen (p>0, 05).

Taulukko 2 opintoryhmien demografiset ominaisuudet

lähtötason psqi-pisteet interventioryhmässä ja kontrolliryhmässä olivat 12, 7±1, 8 ja 12, 2±1, 8, mikä ei osoittanut merkittävää eroa (P=0.169). Ryhmien välisen analyysin osalta tutkittavat saivat interventioryhmässä merkitsevästi alhaisemmat PSQI-pisteet (6, 0±1, 1) verrattuna kontrolliryhmään (12, 1±2, 0) interventioryhmän lopussa (p<0, 001). Tämä alhaisempi PSQI-arvo interventioryhmässä osoittaa parempaa unen laatua todellista akupunktiota saaville. Näistä tuloksista on yhteenveto taulukossa 3.

Taulukko 3 PSQI-pisteiden vertailu kahden ryhmän välillä ennen ja toimenpiteen jälkeen

tiedot 6-sulfatoksimelatoniinin akupunktio-ja virtsapitoisuuksista on lueteltu taulukossa 4. Lähtötilanteessa virtsan 6-Sulfatoksimelatoniinipitoisuus oli interventioryhmässä 19, 8±5, 0 ng/mg ja kontrolliryhmässä 20, 7±4, 9 ng / mg, eikä ero ollut merkitsevä (P=0, 496). Ryhmien välinen analyysi kuitenkin paljasti merkittävän eron akupunktio-ja verrokkiryhmien välillä 6-Sulfatoksimelatoniinitason intervention jälkeen (27, 4±6, 5 ng/mg vs 22, 8±7, 6 ng/mg, P=0, 020).

Taulukko 4 virtsan 6-sulfatoksimelatoniini/kreatiniini-suhde kahden ryhmän välillä ennen interventiota ja sen jälkeen

Intervention vaikutus unenlaatuun (psqi) ja 6–sulfatoksimelatoniinitasoon raportoitiin olevan 3, 7 (Ci=2, 8–4, 6) Ja 0, 6 (Ci=0, 1-1, 2), joka paljasti suuren (>0, 8) ja keskikokoisen (>0.5) vaikutus koko vastaavasti.

tutkimuksen aikana ei todettu vakavia akupunktioon liittyviä haittatapahtumia. Ainoa raportoitu AE oli needling pain. Kummankaan ryhmän osanottajien ei raportoitu käyttäneen hypnoottista lääkitystä unettomuuteen tutkimusjakson aikana. Myös vastasyntyneiden haittavaikutuksia arvioitiin. Vastasyntyneiden tehohoitoyksikköön otettiin interventioryhmästä yksi vastasyntynyt ohimenevän takypnean vuoksi ja kontrolliryhmästä kaksi vastasyntynyttä vastasyntyneen sepsiksen ja hyperbilirubinemian vuoksi. Nämä haitat eivät siis näytä johtuvan akupunktion käytöstä.

Keskustelu

yleisväestön kiinnostus akupunktion käyttöön unettomuuden hoidossa kasvaa.Tiedot sen tehosta unettomuutta sairastavilla raskaana olevilla naisilla ovat kuitenkin vähäisiä. Termi ”raskauteen liittyvä unettomuus” eroaa unettomuudesta muissa elämänvaiheissa johtuen erilaisista patologisista tai fysiologisista olosuhteista, jotka johtavat raskaana olevien naisten unirytmin häiriintymiseen.33 parhaan tietomme mukaan tämä on ensimmäinen satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan akupunktion tehoa ja turvallisuutta raskauteen liittyvässä unettomuudessa sekä subjektiivisten että laboratoriomittausten (melatoniini) avulla.

tutkimuksessamme akupunktiohoito paransi merkittävästi 6,7 pistettä koko PSQI-pistemäärässä raskaana olevilla naisilla. Havainto on yhtäpitävä aiemman tutkimuksen tulosten kanssa, jonka mukaan akupunktio 8-12 kertaa paransi unen laatua raskaana olevilla naisilla.14 validoidun mittausvälineen (esim.validoitu kyselylomake) ja lumelääkekontrolloidun ryhmän käyttöä ei kuitenkaan mainittu.

havaitsimme endogeenisen melatoniinin erityksen lisääntyvän (mitattuna aamupilkkuvirtsasta) akupunktiohoidon jälkeen, minkä jälkeen osallistujien unenlaatu parani PSQI: n arvioimalla tavalla tässä tutkimuksessa. On kuitenkin liian aikaista väittää syy-yhteyttä melatoniinin lisäämisen akupunktion jälkeen ja unen laadun paranemisen välillä tässä vaiheessa. Spence ja al17 saivat samanlaisia tuloksia, jotka osoittivat melatoniinin erittymisen virtsaan lisääntyneen merkittävästi akupunktiohoidon jälkeen 18 aikuisella unettomuudesta kärsivällä ahdistuneisuushäiriöpotilaalla.

akupunktion teho voi johtua sen säätelyvaikutuksesta eri neuroendokrinologisiin reitteihin. On osoitettu, että tiettyjen akupisteiden stimulointi aiheutti muutoksen monissa neuroendokrinologisissa välittäjäaineissa, kuten norepinefriinissä, melatoniinissa, gamma-aminovoihapossa ja β-endorfiinissa.Näin ollen eräässä eläinkokeessa baihuin, Shenmanin ja Sanyinjiaon akupisteiden manuaalisen stimulaation osoitettiin parantavan unen kestoa unettomilla rotilla. Akupunktion lupaava vaikutus johtui siitä, että se lisäsi rottamalleissa melatoniiniproteiinin sekä melatoniini-1: n ja melatoniini-2: n mRNAs-ilmaisutasoa.

melatoniini läpäisee istukan vapaasti ja sillä on tärkeä rooli sikiön kehityksessä. Äidin seerumin melatoniinin on osoitettu säätelevän sikiön nopeaa silmien liikettä (REM) ja ei-REM-unisykliä raskauden kolmannen kolmanneksen aikana,35 mikä on suoraan yhteydessä sikiön aivojen hermosolujen kasvuun ja aktivaatioon tänä aikana.Siksi akupunktiosta seuraava lisääntynyt melatoniinin eritys voi paitsi parantaa äidin unen laatua myös vaikuttaa positiivisesti sikiön aivojen kehitykseen.

aiempi tutkimus on osoittanut, että naisilla on lisääntynyt halu ja tietoisuus kokea akupunktiota vaihtoehtoisena hoitona sekä synnytystä edeltävänä että synnytyksen jälkeisenä aikana, ja ne, jotka saivat akupunktiohoitoa raskauden aikana, raportoivat positiivista palautetta tämän hoidon tehosta.Akupunktiota pidetään yleisesti turvallisena raskauden aikana.27 yksi todiste tästä väitteestä on, että useat tutkimukset, jotka on tehty alaselän ja lantion kivun, jännitystyyppisen päänsäryn, dyspepsian, pahoinvoinnin ja oksentelun, ahdistuneisuuden ja masennuksen hoitoon raskauden aikana, eivät ole osoittaneet akupunktioon liittyviä vakavia haittavaikutuksia.38,42

nykyaikaisen lääketieteen lisäksi perinteisen kiinalaisen lääketieteen (TCM) teorioita on käytetty selittämään, että akupunktiohoito saattaa säädellä yiniä ja Yangia unen laadun parantamiseksi.13 TCM-teorioiden mukaan tehdyn diagnoosin on ehdotettu liittyvän potilaiden akupunktiovasteeseen. TCM-diagnoosien erityispiirteitä olivat esimerkiksi syöpäpotilaiden kuumiin aaltoihin käytetyn akupunktion hoitovasteen ennustajat.43 siksi voi olla loogista valita potilaat akupunktioon yksilöllisen prosessin perusteella, jotta voidaan optimoida hoidosta saatava vaste.

tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia: 1) tutkittavia ei seurattu pitkään sen selvittämiseksi, säilyikö hoidon teho pitempään vai ei. 2) Akupunkturistia ei voitu sokaista annetuille ryhmille toimenpiteen luonteen vuoksi. 3) suhteellisen pieni osallistujamäärä analysoitiin tutkimuksen lopussa (n=55), mikä rajoittaa tulosten yleistettävyyttä. 4) PSQI-kyselylomake on subjektiivinen työkalu, eikä se välttämättä heijasta tarkasti unen laatua, joten suositellaan lisätutkimuksia objektiivisilla mittausvälineillä.

johtopäätös

nykyisen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että akupunktiohoito parantaa merkittävästi raskaana olevien naisten unenlaatua, mahdollisesti lisäämällä melatoniinin eritystä. Näiden tulosten vahvistamiseksi tarvitaan lisää satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia suuremmilla otoskooilla ja pidemmillä seurantajaksoilla.