useimmat taittokirurgit ovat kokeneet sen jännityksen, että potilas näkee 20/20 LASIKin jälkeen, mutta tuo jännitys haihtuu nopeasti tajutessaan, ettei potilas ole tyytyväinen lopputulokseen.

potilaat voivat olla taittoleikkauksen jälkeen 20 / onnettomia eri syistä, jotka vaihtelevat epärealistisista odotuksista kuivasilmäisyyteen ja jäljellä olevaan taittovirheeseen. Joissakin tapauksissa hoito on välttämätöntä,ja toisissa tapauksissa on parasta odottaa ja katsoa.

kuivasilmäisyys

yleisesti tiedetään, että LASIK häiritsee kyynelikalvoa ja aiheuttaa kuivasilmäisyyttä, ja tämä on yleinen syy potilaan onnettomuutta. Tuoreessa tutkimuksessa 20 prosentilla LASIKin läpikäyneistä silmistä oli krooninen kuivasilmäisyys, joka kesti vähintään puoli vuotta.1

tässä retrospektiivisessä tapaussarjassa tutkittiin 190 LASIKin läpikäynyttä silmää kuivasilmäisyyden varalta. Yhdelläkään silmistä ei ollut kuivasilmäisyyden oireita ennen leikkausta. Potilaiden keski-ikä oli 31 vuotta. Arviointeihin sisältyi subjektiivisia valituksia kuivasilmäisyydestä, kyynelten hajoamisajasta, sarveiskalvon värjäytymisestä, sarveiskalvon herkkyystestistä ja Schirmer I-testistä. Tutkimustulosten mukaan kroonisen kuivasilmäisyyden riskitekijöitä olivat suurempi refraktiokorjausyritys, suurempi ablaatiosyvyys ja naissukupuoli.

lääkäri David R. Hardtenin mukaan on tärkeää arvioida potilaat, jotka ovat 20 / tyytymättömiä kuivasilmäisyyteen, koska he eivät välttämättä varsinaisesti valita kuivasilmäisyysoireita. ”Potilailla voi olla 20/20 näkö, mutta se voi tuntua heistä tahraiselta tai sumealta. Huono repäisykalvo on kuin likainen tuulilasi. Monesti ihmiset eivät välttämättä tunnista silmiään kuiviksi. He vain huomaavat, että heidän näkönsä vaihtelee ja että se on sumea. Etsimme kuivaa silmää melko aggressiivisesti, ja kohtelemme sitä aggressiivisesti, jos löydämme sen”, lisää Tri Hardten, joka on yksityisvastaanotossa Minnesota Eye Consultantsissa Minneapolisissa.

vaikka monilla potilailla on LASIKin aiheuttama kuiva silmä, toisilla voi olla kuiva silmä ennen leikkausta. Toht. Hardten, kuivasilmäisyyden arviointi preoperatiivisesti on välttämätöntä. ”Johtolankoja kuiviin silmiin ovat piilolinssi-intoleranssi, silmien väsyminen ja näkökyvyn vaihtelu lukemisen myötä. Potilaiden on ymmärrettävä, että LASIK ei tee kuivasilmäisyydestä parempaa. Itse asiassa se voi pahentaa tilannetta hetkellisesti”, hän sanoo.

Elizabeth A. Davis, joka on käytännössä tohtori Hardtenin kanssa, on samaa mieltä siitä, että yleisin syy siihen, että potilaat ovat 20 / onnettomia, on kuivasilmäisyys. ”Revähdyskalvo on silmäjärjestelmän tärkeä taitekerroin”, sanoo tri. Davis, joka on Minnesota Eye Laser and Surgery Centerin johtaja ja Minnesotan yliopiston kliinisen apulaisprofessori. ”Jos siellä on jotain poikkeavuutta, se voi johtaa heikkoon näön laatuun, epämukavuuteen, punoitukseen ja alentuneeseen tyytyväisyyteen leikkaustuloksesta.”

potilaiden kyynelfilmi palautuu normaalisti 4-6 kuukauden kuluttua LASIKISTA, ja potilaiden kuivasilmäoireet paranevat. Sillä välin saatetaan tarvita hoitoa. ”Haluan käyttää Restaasia (syklosporiini 0,05% oftalmista emulsiota) näiden potilaiden hoitoon”, sanoo Karl G. Stonecipher, MD, joka on Greensboron Laserkeskuksen johtaja, NC. ”Restasis ei kuitenkaan aina paranna ongelmaa. Niissä tapauksissa kokeilen muita modaliteetteja, kuten pistokokeita tai ravitsemustuotetta. Kaikki nämä hoidot yleensä toimivat. Pitää vain löytää kuivasilmäinen hoito-ohjelma, josta potilas pitää.”

Dr. Stonecipher, toinen syy potilaiden 20 / tyytymätön jälkeen LASIK on alentunut matala kontrasti visio, ja hän toteaa, että potilaiden matala kontrasti näöntarkkuus ei usein mitata jälkeen LASIK.

Ohion osavaltionyliopistossa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että LASIK-potilailla havaittiin kliinisesti merkittäviä leikkauksen jälkeisiä muutoksia heikkokontrastisessa näöntarkkuudessa ja että nämä muutokset olivat merkittävämpiä korkeilla myoopeilla kuin matalilla myoopeilla.2

tutkimuksessa havaittiin, että kaikilla koehenkilöillä leikkauksella oli merkittävä vaikutus nondiloituneeseen matalakontrastiseen näöntarkkuuteen. Ennen leikkausta matalakontrastisten näöntarkkuuspisteet erosivat merkittävästi LASIK-potilaiden kolmen ja kuuden kuukauden pisteistä. Laajentuneissa olosuhteissa leikkauksella oli merkittävä vaikutus korkean ja matalan kontrastin näöntarkkuuteen. Kuitenkin vain matalakontrastisen näöntarkkuuden muutokset olivat kliinisesti merkityksellisiä.

lisäksi perinteisen LASIKin jälkeen on todettu yhteys silmäpoikkeamien ja kontrastiherkkyyden välillä. Japanilaistutkimuksessa havaittiin, että tavanomainen LASIK lisää merkitsevästi silmän suuruusluokkaa olevia poikkeamia, mikä vaarantaa leikkauksen jälkeisen kontrastiherkkyysfunktion.3

tässä tutkimuksessa oli mukana 200 silmää 110 peräkkäisellä LASIK-potilaalla. Potilaiden keski-ikä oli 32, 7 vuotta. Silmän poikkeavuudet ja kontrastiherkkyyden toiminta määritettiin ennen leikkausta ja kuukauden kuluttua leikkauksesta. Myooppisen korjauksen määrä vaihteli välillä 1-13 D.

Hartmann-Shack-aaltorintamanalysaattoria käytettiin suurempien kertalukujen aberraatioiden mittaamiseen. Tutkimuksessa havaittiin, että LASIK paransi merkittävästi parhaiten korjattua näöntarkkuutta, mutta heikensi merkitsevästi kontrastiherkkyyden toimintaa ja matalakontrastista näöntarkkuutta. Yläluokkaiset, koomatyyppiset ja pallomaiset poikkeamat lisääntyivät merkittävästi LASIKin jälkeen. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös, että silmät, jotka saavuttivat suuremman määrän likinäköisyyttä, olivat merkittävämpiä muutoksia kontrastiherkkyysfunktiossa ja silmän suurehkoissa poikkeamissa.

jäljellä oleva taittovirhe tai Hajataittoisuus

vaikka ne mittaavat 20/20, monilla potilailla on silti jäljellä taittovirhe tai jäljellä hajataittoa jälkeen LASIK. Toht. Davis toteaa, että jopa potilailla, joilla on 20/20-näöntarkkuus, voi olla pieni määrä likinäköisyyttä leikkauksen jälkeen, mikä voi heikentää yöllistä näöntarkkuutta ja johtaa häikäisyyn ja haloon. ”Yöllä, kun mustuainen laajenee ja paljastaa enemmän kiteisen linssin reuna-alueita, potilaista tulee entistäkin likinäköisempiä, mikä pahentaa heidän jo olemassa olevaa likinäköisyyttään. Se heikentää niiden terävyyttä ja johtaa yöllä häikäisyyn ja haloon”, hän sanoo.

hän sanoo, että kirurgien pitäisi etsiä jäljellä olevaa taittovirhettä, koska joillakin potilailla voi olla 20/20, mutta heillä on pienen taittovirheen aiheuttamia vaivoja, varsinkin jos kahden silmän terävyydessä on eroja.

toinen mahdollisuus ylilääkäri Rajesh Rajpalin mukaan on, että potilaat näkivätkin paremmin kuin 20/20 ennen leikkausta, joten heidän korjaamaton näkönsä leikkauksen jälkeen ei ole yhtä hyvä kuin parhaiten korjattu näkö ennen leikkausta.

”he saattoivat olla 20/15 preoperatiivisesti kontaktien kanssa, varsinkin jos heillä oli jäykät kaasua läpäisevät linssit, koska nämä linssit antavat terävimmän kirkkauden”, sanoo tohtori Rajpal, joka on Yksityisvastaanotossa sarveiskalvo Consultants and See Clearly Vision Groupissa McLeanissa, Va. ”Kaikki tämä riippuu potilaiden odotuksista ja siitä, miten hyvin he olivat koulutettuja. Laserleikkauksen tavoitteena on vähemmän riippuvuutta laseista, mutta potilaat kuulevat markkinointimateriaaleissa, että he näkevät täydellisesti ja että he eivät enää koskaan koske laseihinsa. On tärkeää, että leikkausta edeltävä kasvatusprosessi on todella yksityiskohtainen potilaille, jotta heillä on hyvä käsitys siitä, mitä odottaa”, hän lisää.

kirurgien tulee arvioida potilaiden sarveiskalvon topografia, jotta voidaan sulkea pois epäsäännöllisyys tai epäsymmetria sarveiskalvon kaarevuudessa. ”Ensimmäiseksi katsomme topografiaa”, Rajpal sanoo. ”Toinen olisi aaltorintama-analyysi, jossa selvitetään, onko potilailla suurehkoja poikkeamia, jotka leikkaus on aiheuttanut. Joskus, joka voi aiheuttaa vääristymiä tai se voi aiheuttaa potilaiden käsitys heidän visio ei ole selkeä, vaikka he voivat silti lukea 20/20 kaaviossa.”

muut sairaudet, kuten kaihin varhaisin vaihe, voivat heikentää näön laatua rajoittamatta sitä, kuinka hyvin potilas pystyy lukemaan kuviota.

milloin vetäytyä

kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että 20/20-vuotiaan potilaan retuuttaminen ei ole ihanteellista ja että riskit ja hyödyt se on punnittava huolellisesti. Monissa tapauksissa potilaat tarvitsevat vain aikaa tottua kirurgiseen tulokseen.

”En tyypillisesti leikkaa ihmisiä, jotka ovat 20/20-vuotiaita, elleivät heidän vaivansa ole merkittäviä, sanoo lääkäri Doug Katsev, joka on yksityisvastaanotossa Sansum Santa Barbara Medical Foundationissa Kaliforniassa. ”Haluan todella, että nämä ihmiset harkitsevat uudelleenhoitoa huolellisesti. Potilaille, jotka ovat 20/20 ja tyytymättömiä etäsuhteeseen ja ovat 45-vuotiaita ja vanhempia, katson tarkkaan, kuinka hyvin he osaavat lukea. Jotkut ihmiset, joilla on hieman epäsäännöllinen hajataittoa voi vielä lukea hyvin. Sinun täytyy varmistaa, että et anna heille täydellistä etänäköä, koska sitten heidän seuraava valituksensa on, että he eivät osaa lukea. Sanomalla, että, minulla on vielä joitakin uskomattoman onnellisia potilaita, jotka olivat 20 / onneton ja, kun CustomVue uudelleen hoito (Visx), ovat 20/20 ekstaattinen.”

Dr. Davis huomauttaa, että potilaat, jotka ovat ylikorrektoituneita, tarvitsevat aikaa vakiintuakseen ja mahdollisesti taantuakseen. Jos potilaan näkö ei parane, hän harkitsee hyperooppista parannusta. Potilaat voivat myös olla 20 / tyytymättömiä monovision-intoleranssin vuoksi. ”Monovisiota tehdessä on tärkeää, että etäisyyssilmä on mahdollisimman lähellä 20/20: tä, koska nyt niillä on vain yksi silmä tarkkana etäällä”, hän sanoo. ”Olen paljon todennäköisemmin parantaa silmän, joka on 20/25 etäisyydellä monovision kuin olen potilas, joka on kahdenvälistä etäisyyttä ja toinen silmä on 20/20 ja toinen silmä on 20/25.”

hän selitti myös, että potilaat voivat käydä NEUROADAPTAATIOSSA LASIKin jälkeen, mutta se voi viedä aikaa. ”Joskus potilaat vain tottuvat näkökykyyn”, hän sanoo. ”Äkillisestä muutoksesta on vaikea selviytyä. Parannuksia ei voi tehdä aivan muutaman kuukauden, joten sinä aikana, potilaat voivat sopeutua heidän visio. Etenkin monovisionilla potilaiden on totuttava siihen. Aivot kiinnittävät huomiota uusiin asioihin ja muuttuviin asioihin.”

tohtori Rajpal on samaa mieltä. Hän kertoo tekevänsä lisäleikkauksia vain, jos potilaalla on topografiassa havaittu epäsäännöllinen läppä tai jos aaltorintaman analyysi paljastaa merkittävän hoidettavaa vaativan poikkeaman. ”Sopeutuminen tapahtuu ajan myötä, joten potilaat sopeutuvat siihen, miten he näkevät”, hän sanoo. ”Tämä pätee erityisesti korkeampiin korjauslukuihin. Potilaiden näkökyvyn laatu ja tapa käsitellä näkökykyä on LASIKin jälkeen hyvin erilainen kuin paksujen lasien tai jopa piilolinssien kanssa. Sopeutuminen kestää yleensä muutamasta viikosta kahteen kolmeen kuukauteen.”

Dr. Stonecipher toteaa, että potilailla, joilla hajataittoisuuden jäännös on suurempi kuin 0, 75 D, on yleensä enemmän näköhäiriöitä. Tutkimus on osoittanut, että potilailla, joilla on 0,75 D tai enemmän hajataittoa, on yleensä vähentynyt mesopaattinen näkö, joten jos jäljellä oleva hajataittoa on suurempi kuin 0,75 D, hän harkitsee lisälaite.4

Preoperative Counseling

Kirurgit kokevat, että he ja heidän henkilökuntansa neuvovat potilaita asianmukaisten odotusten varmistamiseksi. Potilaat saattavat harvoin kantaa epäasiallisia odotuksia siitä huolimatta. ”On varmasti suuria odotuksia siellä, luultavasti asianmukaisesti niin, yksinkertaisesti siksi, että tekniikka on niin hyvä ja se antaa erinomaisia tuloksia. Aina silloin tällöin sinulla on potilas, jolla on sopimattomia odotuksia, Davis sanoo.

Dr. Hardten lisää: ”kerromme potilaille, että se ei tule olemaan täydellinen kaikille, mutta jokainen potilas haluaa olla se, joka päätyy täydelliseksi. Potilaiden on vaikea ilmaista odotuksiaan. Jos potilas sanoisi, että tuloksen on oltava täydellinen tai hän ei olisi tyytyväinen, emme tietenkään tekisi leikkausta. Tämä on vain yksi niistä asioista, joita on lähes mahdotonta neuvoa ennen leikkausta, koska potilaat saavat odotuksensa ystäviltään.”

leikkaustuloksesta riippumatta osa potilaista ei tule koskaan olemaan onnellisia. ”Tietty potilasryhmä vain valittaa kaikesta. Näillä potilailla huomautan, kuinka hyvin he voivat ja kuinka onnellinen olen heidän tuloksestaan, Katsev sanoo.

1. Shoja MR, Besharati MR. kuiva silmä jälkeen LASIK likinäköisyys: esiintyvyys ja riskitekijät. Eur J Ophthalmol 2007;17(1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. LASIKin vaikutus parhaiten korjattuun korkean ja matalan kontrastin näöntarkkuuteen. Optom Vis Sci 2004; 81(5): 362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Silmän suurehkot poikkeamat ja kontrastiherkkyys tavanomaisen laserin jälkeen paikan päällä keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subjektiivinen mesopaattisen näkökyvyn arviointi LASIKin jälkeen. Oftalmol Clin North Am 2004; 17(2): 211-224.