Extracción de un Tercer Molar Superior del Seno Maxilar
Abstract
El seno maxilar o antro es el más grande de los senos paranasales. Se encuentra en el hueso maxilar y tiene una proximidad a los ápices de los molares superiores y premolares, lo que le permite formar un vínculo directo entre el seno y la cavidad oral. La dislocación de un cuerpo extraño o diente al interior de un seno paranasal es una situación que puede ocurrir como resultado de accidentes automovilísticos, ataques con armas de fuego o iatrogénica en procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto, es necesario saber cómo tratar este tipo de situación. El objetivo de este estudio es reportar el caso de una paciente de 23 años de edad, leucoderma, que buscó tratamiento en la Unidad Quirúrgica de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Sergipe. Tenía antecedentes de dolor y edema en el lado derecho de la región geniana y dos intentos fallidos de extirpar la unidad dental (DU) 18. El examen clínico extraoral reveló edema intenso del hemifacio izquierdo con signos de infección, excoriación de la comisura labial, hematoma, una temperatura corporal de 39°C y una capacidad limitada para abrir la boca. El paciente fue medicado y tratado quirúrgicamente. El diente se extrajo del seno maxilar con precaución, como se debería haber hecho inicialmente.
1. Introducción
El seno maxilar, o antro, es la cavidad paranasal más ancha, ocupando todo el cuerpo maxilar. Se describe como una pirámide triangular cuya base es la pared nasal lateral y cuyo ápice se enfrenta al proceso cigomático del hueso maxilar . Tiene un gran volumen, fragilidad capilar y proximidad a los ápices de algunos de los dientes superiores, a saber, los molares y premolares, lo que le permite formar una conexión directa entre el seno y la cavidad oral.
Aunque rara vez se observan cuerpos extraños dentro de los senos paranasales, los objetos pueden quedar alojados en los senos paranasales como resultado de accidentes automovilísticos, ataques con armas de fuego, trastornos psiquiátricos o iatrogénicos en procedimientos quirúrgicos. El tercer molar superior puede dislocarse dentro de la cavidad del seno maxilar durante la cirugía dental; esta circunstancia rara representa el 0,6–3,8% de los casos iatrogénicos de atrapamiento de cuerpo extraño en los senos paranasales . Cuando se produce tal dislocación dental, generalmente se puede atribuir al uso inadecuado de extractores en el contexto de una relación anatómica atípica entre el diente y el seno maxilar.
Los exámenes por imágenes son necesarios para ayudar en el proceso de diagnóstico. El método más utilizado es la ortopantomografía, pero también se utiliza el método Water, el perfil lateral y la tomografía computarizada . Cuando se diagnostica la dislocación de un diente al seno maxilar, se necesita planificación quirúrgica para extirparlo.
Este reporte describe un caso clínico de un paciente cuyo tercer molar fue dislocado iatrogénicamente al interior del seno maxilar. Por lo tanto, la conducta clínica y la cirugía utilizadas para resolver este caso se presentan en el informe.
2. Reporte de caso
Una paciente de 23 años de edad, leucoderma, buscó tratamiento en la Unidad de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Sergipe. Tenía antecedentes de dolor y edema en el lado derecho de la región geniana después de dos intentos fallidos de extirpar la unidad dental (DU) 18. Trajo una radiografía panorámica tomada antes de esas dos cirugías.
Durante el examen clínico extraoral, se observó edema intenso del hemifacio izquierdo con signos de infección, excoriación de la comisura labial, hematoma y una capacidad limitada para abrir la boca. El caso se caracterizó como de nivel 1 de gravedad . El paciente tenía una temperatura corporal de 39°C. En el examen radiológico preoperatorio, se observó la presencia de inclusión dental para DHe 18, 28, 38 y 48. El DU 18 tenía impactación vertical e intimidad con el seno maxilar, y el DU 28 tenía impactación mesioangular. El DU 38 tenía impactación horizontal (rama de clase 2 y profundidad de clase B), y el DU 48 estaba totalmente vestibularizado con impactación horizontal (rama de clase 2 y profundidad de clase B) (Figura 1).
Como medida inicial, se prescribieron antibióticos (1000 mg/5 ml de amoxicilina + 250 mg/5 ml de sulbactam cada 12 horas durante 7 días) y analgésicos (500 mg de paracetamol + 7,5 mg de codeína fosfato cada 6 horas). El suplemento de apoyo consistió en 01 g de vitamina C una vez al día y 300 mg de complejo B una vez al día. Se indicó al paciente que colocara compresas húmedas y tibias en la zona dolorida durante 5 días y que permaneciera hidratado consumiendo 250 mL de líquido cada 3 horas.
Se solicitó una nueva radiografía panorámica para aclarar el diagnóstico. Una semana después, la paciente ha superado su infección con nuevas radiografías que mostraron la presencia del diente 18 en el interior del seno maxilar (Figura 2). Debido al trauma que había sufrido de sus cirugías anteriores, se le administró la escala de ansiedad dental de Corah , que mostró que estaba moderadamente ansiosa.
El paciente fue enviado a un examen de tomografía computarizada del maxilar por adquisición volumétrica para localizar mejor DU 18 (Figura 3). Después de la tomografía, se realizó la planificación quirúrgica. Se planificaron tres procedimientos quirúrgicos para eliminar el DU 28, 38 y 48, y el DU 18 desplazado del seno maxilar. Se aplicó un intervalo interprocedimiento de una semana entre las intervenciones.
Para las dos primeras cirugías, se administró al paciente 500 mg de mulungu fitoterapéutico 30 minutos antes de la cirugía como medida ansiolítica. Para la tercera cirugía para extirpar DU 18 del seno maxilar, se administraron 15 mg de midazolam 30 minutos antes de la cirugía para reducir su ansiedad. Como terapia antibiótica profiláctica, se le administraron 2 gramos de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía . Para las tres operaciones, se eligió un protocolo con dexametasona (8 mg, intramuscular) 30 minutos antes del procedimiento como profiláctico contra el edema postoperatorio . La presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC) y la saturación de oxígeno (O2 Sat) del paciente se monitorizaron a lo largo de las tres cirugías y se mantuvieron sin cambios.
La anestesia para la operación con DHs 38 y 48 se logró con lidocaína al 2% + 1 : 100.000 de epinefrina (1,8 mL) en un bloque de Vazirani-Akinosi y articaína al 4% con 1 : 100.000 de epinefrina (0,9 mL) en un bloque de nervio oral. Los fármacos se inyectaron preconizados según la literatura actual y la técnica quirúrgica para DHe 38 y 48 siguió el protocolo recomendado .
La anestesia para la operación de extracción de DU 28 se logró mediante la aplicación de un bloqueo del nervio alveolar posterior superior con articaína al 4% + 1 : 100.000 epinefrina. Se tomó 10 minutos después de aplicar el anestésico del nervio alveolar antes de proceder con la cirugía para evitar la necesidad de bloquear el nervio palatino mayor . La técnica quirúrgica siguió el protocolo preconizado . se prescribieron 750 mg de paracetamol cada 6 horas durante 24 h como analgésico posquirúrgico . Para la tercera operación, para extirpar DU 18, se realizó un bloqueo del nervio alveolar superior posterior y medio con articaína al 4% + 1 : 000.000 de epinefrina, esperando 10 minutos para la difusión palatina . El diente se extrajo del seno maxilar mediante la operación de Caldwell Luc, que se describió originalmente a finales de 1800 como un acercamiento al seno maxilar que accedía a través del surco labiogingival a la incisión de la fosa canina. Mediante esta técnica, se realiza una resección ósea de la pared vestibular del seno, que está abierta y proporciona acceso a la extracción del cuerpo extraño del seno maxilar, y luego se debe irrigar el seno y realizar la sutura, relajando al hueso sano 6, 10. Después de la operación, se prescribieron otras dosis de 8 mg de dexametasona para tomar por la noche y paracetamol (750 mg cada 6 horas durante 24 horas).
Se explicaron a la paciente las siguientes instrucciones postoperatorias para cada una de las cirugías que recibió.(1) Evite la exposición al sol, alimentos calientes y duros y el esfuerzo físico, al menos hasta que se eliminen los puntos.(2)Consumir alimentos líquidos o blandos y fríos solo durante al menos 48 horas (leche, jugo, etc.).(3)Descanse y duerma con la cabeza elevada (permanezca sentado cuando descanse y coloque almohadas debajo de la cabeza a la hora de acostarse) y evite bajarla.(4) Reanude el cepillado normal de los dientes y la lengua, pero evite el área operada.(5)Enjuague suavemente 3 veces al día con un antiséptico oral, comenzando 24 horas después de la cirugía.(6)Use compresas de hielo externamente (en la cara) durante las primeras 24 horas durante períodos de 4 minutos, seguido de un descanso de 20 minutos.(7)Extienda vaselina o protector labial en los labios para mantenerlos lubricados y evitar que se agrieten.(8) Si padece fiebre alta, edema, dificultad para abrir la boca durante más de 3 días, dolor persistente o sangrado excesivo, póngase en contacto con nosotros de inmediato.(9) Cumplir rigurosamente con el programa de medicamentos prescritos.
Después de la cirugía final, se obtuvo una nueva radiografía panorámica para evaluación postoperatoria, que no mostró evidencia de complicaciones (Figura 4).
3. Discusión
Debido a su proximidad a los dientes superiores, los senos maxilares son los senos paranasales más importantes en odontología . La estrecha relación entre estas estructuras anatómicas requiere un cirujano que sea lo suficientemente cauteloso y sensible para tratar adecuadamente el caso. A menudo, la distancia entre el ápice de la raíz y la mucosa del seno se muestra reducida a milímetros, lo que hace posible la transposición de un elemento dental al seno maxilar , principalmente al tercer molar superior, como se puede ver en este informe. Según algunos autores, el presente caso iatrogénico puede ser causado por una fuerza apical excesiva durante el uso de extractores y técnicas quirúrgicas incorrectas . Sin embargo, en esas circunstancias, los profesionales necesitan ser prudentes y cautelosos en su manejo del caso para reducir el trauma causado por el accidente y lograr el resultado deseado .
Para este diagnóstico se utilizó la radiografía panorámica, que es el abordaje imagenológico más utilizado para confirmar la localización de elementos dislocados al seno maxilar, aunque puede causar una distorsión de alrededor del 25% . Sin embargo, la tomografía computarizada ofrece la visión más clara y tridimensional, lo que la hace indispensable para la evaluación y el manejo adecuado de casos como el que aquí se presenta . En el presente caso, se utilizó la radiografía panorámica y la tomografía computarizada para determinar con precisión la ubicación del diente translocado. Sin embargo, en algunos casos, el procedimiento se puede completar solo con radiografías panorámicas .
En los casos de dislocación accidental de fragmentos al interior del seno maxilar, algunos autores coinciden en que el tratamiento más aceptable es la extracción para prevenir futuras infecciones . Sin embargo, la infección no es un resultado seguro, ya que se ha observado que los senos paranasales son saludables a pesar de la inclusión de material extraño . La circunstancia ideal es que cualquier cuerpo extraño dislocado se extraiga durante el mismo procedimiento quirúrgico en el que se desalojó, si es posible. Sin embargo, el seno puede permanecer asintomático durante varios meses antes de que se desarrolle una infección aguda. El paciente en el presente informe mostró signos clásicos de una infección causada por material dental dentro del seno maxilar derecho. Peterson et al. recomendamos que un diente dislocado al seno maxilar se retire después de un período de 4 a 6 semanas, ya que hay fibrosis durante el período de curación inicial que puede estabilizar el diente, haciendo su posicionamiento más firme .
En el presente caso, se utilizó la técnica de operación Caldwell-Luc. Las principales ventajas de esta técnica en este caso fueron la buena visualización del campo operatorio (que facilita un mejor acceso al seno), la experiencia previa con él en la rutina del cirujano y la ausencia de complicaciones graves. A pesar de que existen referencias en la literatura sobre asimetría facial, lesión nerviosa, desvitalización de la pulpa dental y fístulas oroantrales como complicaciones asociadas con el procedimiento de Caldwell-Luc, existe un consenso científico de que tales morbilidades están relacionadas no solo con la técnica utilizada , sino también con la experiencia del cirujano . Otra técnica bien conocida es el procedimiento transalveolar, pero solo se indica cuando la abertura ya existente es más grande que el cuerpo extraño a extraer . Normalmente, se utiliza solo como el primer e inmediato intento de recuperar restos de raíz . La llegada de la endoscopia también ha ayudado con el proceso de extracción de pequeños cuerpos extraños de las cavidades paranasales . Permite una visualización suficiente del campo quirúrgico, tiene baja morbilidad y es fácilmente aceptado por los pacientes. Sin embargo, la falta de mano de obra especializada y la falta de recursos logísticos disponibles en la mayoría de los servicios públicos y privados han hecho que el uso rutinario de la endoscopia sea poco práctico .
Los resultados de la prueba de ansiedad de la escala de Corah de la paciente indicaron que estaba moderadamente ansiosa . Además, dijo que estaba muy ansiosa por la cirugía para extirpar el diente del seno maxilar, ya que las cirugías anteriores con ese UD no habían tenido éxito. Por lo tanto, se administró un ansiolítico benzodiazepínico (15 mg de midazolam) antes de esa operación final. Para las otras extracciones, el paciente estaba más tranquilo. Por lo tanto, para esos procedimientos anteriores, se recetó un ansiolítico fitoterapéutico (dos cápsulas de 500 mg de Erythrina mulungu) porque no afecta la coordinación motora .
La iatrogénica puede ocurrir en varios campos de la odontología, incluso durante tratamientos relativamente no invasivos. Por lo tanto, se debe informar a todos los pacientes que se someten a procedimientos dentales sobre los riesgos y las posibilidades de complicaciones. En este caso, la extracción del diente dislocado al seno maxilar requirió un segundo período quirúrgico. Sin embargo, el profesional en este caso pudo proceder con la planificación de rayos X, la cirugía y la medicación adecuada. La mejor manera de evitar la dislocación dental a los senos maxilares es a través de una evaluación preoperatoria cuidadosa. Antes de cada procedimiento quirúrgico, los equipos dentales deben solicitar los exámenes complementarios apropiados y evaluar si el profesional tiene la capacidad de realizar el procedimiento que debe realizarse de una manera suficientemente cautelosa. También deben asegurarse de que cualquier complicación se pueda resolver, si es posible, dejando al paciente libre de trastornos, como los descritos en este informe de caso.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.