Aterosclerosis, o lo que comúnmente se conoce como» endurecimiento de las arterias», se refiere a un deterioro generalizado de las arterias del cuerpo. Cada órgano del cuerpo humano, como el corazón, el riñón o el cerebro, tiene su propio suministro de sangre, que es susceptible a todas las enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, así como a algunas características únicas de la enfermedad para cada sistema arterial individual. Esta revisión se limitará a una discusión sobre la aterosclerosis que afecta a las arterias dentro del cerebro.

Las necesidades de oxígeno y nutrientes del cerebro, como el azúcar en la sangre (glucosa), son enormes y consumen entre el 15% y el 20% de lo que el corazón puede entregar al cuerpo. El cerebro, por lo tanto, requiere un suministro de sangre robusto y es excepcionalmente vulnerable a cualquier interrupción en el flujo sanguíneo. La naturaleza ha proporcionado un sistema único de flujo sanguíneo al cerebro. Hay cuatro arterias principales, todas las cuales proporcionan flujo sanguíneo a las estructuras cerebrales (dos arterias carótidas y dos arterias vertebrales). Una vez que estos vasos ingresan al cerebro, se dividen de tal manera que todas las arterias están conectadas entre sí a través de un sistema llamado círculo de Willis, llamado así en honor a Sir Thomas Willis, un anatomista que vivió en los años 1600, quien describió por primera vez este arreglo único. Teóricamente, el flujo sanguíneo al cerebro se puede mantener a través de este sistema incluso si una o más de las arterias se ocluyen, siempre que se desarrollen todas las conexiones entre los vasos y al menos un vaso esté completamente abierto. En realidad, esto rara vez se logra.

Otra característica notable del flujo sanguíneo al cerebro es su naturaleza constante a pesar de las fluctuaciones en la presión arterial sistémica, un fenómeno llamado autorregulación. Si la presión arterial baja, los vasos del cerebro se dilatan para permitir un mayor flujo sanguíneo. Alternativamente, si su presión arterial aumenta, los vasos del cerebro se contraen para evitar un flujo sanguíneo excesivo. Este mecanismo funciona para mantener un flujo sanguíneo cerebral relativamente constante en una amplia gama de presiones sanguíneas sistémicas. Claramente, mantener un flujo constante y confiable de sangre al cerebro es un requisito crítico para la función cerebral y la supervivencia.

El sistema arterial dentro del cerebro se divide en dos redes arteriales principales, los sistemas vasculares anterior y posterior. El sistema anterior, que surge de las arterias carótidas internas, está compuesto por la arteria cerebral anterior, que suministra sangre al centro del cerebro, y la arteria cerebral media, que suministra la superficie del cerebro y una gran parte de la sustancia cerebral más profunda. El sistema vascular posterior surge de las dos arterias vertebrales, que se fusionan una vez que entran en el cráneo para formar la arteria basilar. El sistema arterial vertebral-basilar suministra sangre a las estructuras cerebrales más profundas, es decir, al tronco encefálico y al cerebelo. La arteria basilar se divide en dos arterias cerebrales posteriores, que suministran sangre a la parte posterior del cerebro, los lóbulos occipitales, donde se encuentra la visión. Cada sistema arterial, por lo tanto, suministra estructuras cerebrales específicas, con síntomas neurológicos específicos que surgen cuando un vaso se estrecha. Su neurólogo utiliza los síntomas y hallazgos observados mientras realiza un examen neurológico para determinar qué vaso está involucrado. La evaluación se perfecciona aún más mediante imágenes neurodiagnósticas con resonancia magnética del cerebro, una ARM de los vasos sanguíneos y una ecografía de la carótida.

Estrechamiento de una arteria intracraneal:

Cuando una arteria intracraneal principal (una arteria dentro del cráneo) se estrecha significativamente, aumenta el riesgo de fallo de la circulación en un área del cerebro y un accidente cerebrovascular posterior, especialmente si el estrechamiento supera el 50%. El fallo del flujo sanguíneo a través del área de estrechamiento, o el desplazamiento de trozos de coágulo de sangre que luego fluyen río abajo bloqueando las ramas arteriales distales, son los principales mecanismos de accidente cerebrovascular en esta circunstancia clínica. Los síntomas que surgen dependen de los sistemas cerebrales (habla, visión, movimiento, sensación, etc.).) están privados de sangre.

El estrechamiento de las arterias intracraneales como causa de un accidente cerebrovascular se encuentra en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con accidente cerebrovascular. Se ha estimado que el ictus intracraneal recidivante es de 7 a 40% anual. La mejor terapia para el tratamiento de este problema, sin embargo, es algo controvertida, aunque se está aclarando con proyectos de investigación recientes y actuales.

Tratamiento médico para la Aterosclerosis Intracraneal

Terapia de»adelgazamiento de la sangre»

Existen dos opciones para «adelgazar la sangre» (que es un nombre incorrecto, ya que estos agentes en realidad hacen que la sangre sea menos propensa a coagularse; la sangre es tan espesa como antes del tratamiento), terapia antiagregante plaquetaria y anticoagulante.

Los medicamentos, como aspirina, clopidogrel (Plavix) o una combinación de aspirina y dipiridamol (Aggrenox), son las principales opciones actuales de agentes antiagregantes plaquetarios. Una fase inicial en la evolución de un coágulo es la agregación de plaquetas, pequeños cuerpos esféricos en la sangre que inician la coagulación. Los fármacos antiagregantes plaquetarios actúan interfiriendo en la fase inicial de la agregación plaquetaria, interfiriendo notablemente en el proceso de coagulación. El medicamento anticoagulante se limita a un solo medicamento, warfarina (Coumadin), para terapia ambulatoria. La warfarina actúa interfiriendo con la síntesis de proteínas de coagulación en el hígado al antagonizar la vitamina K.

Los riesgos y beneficios relativos de estos dos enfoques de tratamiento se evaluaron en un estudio de investigación relativamente reciente (NEJM:2005;352:1305 – 1316), con un editorial adjunto. Básicamente, la investigación demostró que el riesgo de accidente cerebrovascular durante un período de 2 años para los pacientes sintomáticos era del 10% si la arteria estaba menos del 70% estrechada y casi del 20% si la arteria estaba más del 70% estrechada. El tratamiento con aspirina y warfarina proporcionó la misma protección para el accidente cerebrovascular, pero el grupo de warfarina tuvo una tasa de sangrado más alta. El estudio fue complejo y el editorial adjunto dio varias advertencias para interpretar los resultados. En la actualidad, la aspirina es la droga de elección a menos que existan otras características complicadas.

Control de la presión arterial

El control de la presión arterial es quizás el factor más crítico en la prevención y el tratamiento de la aterosclerosis y la estenosis intracraneales. La hipertensión acelera el desarrollo de aterosclerosis, lo que lleva al estrechamiento de las arterias, la pérdida del revestimiento normal de las arterias y una mayor tendencia a la formación de un coágulo, que obstruye el vaso. Los estudios han demostrado que los pacientes con presión arterial alta normal (130-139 sistólica y 85-89 diastólica) tienen el doble de riesgo de un accidente cerebrovascular o ataque cardíaco en comparación con los pacientes con presión arterial de 120/80. El control de la presión arterial es esencial para el manejo adecuado del estrechamiento arterial intracraneal.

Control del colesterol

El colesterol elevado es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. Los estudios demuestran que por cada aumento de aproximadamente 40 mg en el colesterol total de la sangre por encima de lo normal, hay un aumento del 25% del riesgo de accidente cerebrovascular. Los números varían de un estudio a otro, pero el riesgo elevado persiste en la mayoría de los estudios, pero no en todos. El tratamiento con un agente reductor del colesterol, por lo tanto, es un elemento esencial en el tratamiento de la aterosclerosis intracraneal.

Diabetes

Se ha estimado que casi el 40% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos se pueden atribuir a los efectos de la diabetes, ya sea sola o en combinación con hipertensión. El riesgo elevado refleja la aterosclerosis acelerada, así como el aumento de la prevalencia de factores de riesgo adicionales en pacientes diabéticos, es decir, obesidad central, colesterol elevado e hipertensión. El manejo cuidadoso de la diabetes y los factores de riesgo asociados son esenciales para el manejo adecuado del estrechamiento arterial intracraneal.

Tabaquismo

Los fumadores tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular estimado en el doble de la tasa basal, y los fumadores menores de 55 años tienen un riesgo casi 3 veces mayor que los no fumadores. Si fuma, aumenta significativamente su riesgo de accidente cerebrovascular. Una simple sugerencia: DETENTE.

Dieta y control de peso

Las dietas ricas en frutas y verduras se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Esta relación es especialmente notable para las verduras de hoja verde, las verduras crucíferas (es decir, brócoli, coliflor, etc.).) y cítricos. Hay una reducción del 6% en el riesgo de accidente cerebrovascular con cada porción de frutas y verduras al día.

El control de peso y la reducción de la obesidad también reducen el riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo elevado osciló entre el 75% y el 150% para diferentes grados de obesidad. La obesidad abdominal (definida por una circunferencia de cintura mayor de 34 pulgadas en una mujer y 40 pulgadas en un hombre) mostró un riesgo elevado de accidente cerebrovascular en los hombres, pero no en las mujeres. El índice de masa corporal (IMC), una medida que tiene en cuenta no solo su peso, sino también su altura (peso en kg/altura, en metros cuadrados, para aquellos que gustan de las fórmulas) mostró un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con valores de IMC superiores a 27.

La actividad física de niveles moderados a altos también puede proteger contra los accidentes cerebrovasculares para todas las edades, razas y géneros. Dado que la arteria se encuentra dentro del cráneo, las opciones quirúrgicas son limitadas.

Tratamiento Quirúrgico para la Aterosclerosis Intracraneal

Cirugía de bypass EC-IC: Un tipo de cirugía de derivación llamada bypass EC-IC (cirugía de derivación extracraneal–intracraneal) se estudió hace varios años (1985). El procedimiento consiste en conectar una arteria en el cuero cabelludo con una arteria en el cerebro. Básicamente, una arteria de tamaño razonable del cuero cabelludo está conectada a través de un orificio en el cráneo a un vaso apropiado en la superficie del cerebro. Esto se ofrecía generalmente cuando se ocluía la arteria carótida interna en el cuello o la arteria cerebral media intracraneal. Sin embargo, un estudio importante no demostró una diferencia entre los que fueron operados y los pacientes tratados médicamente. El procedimiento solo se realiza en raras ocasiones en este momento.

Angioplastia y colocación de stents: La angioplastia cerebral y la colocación de stents son procedimientos que evolucionaron a partir del éxito en el tratamiento de arterias estrechas en el corazón que causan ataques cardíacos. El progreso en el desarrollo de procedimientos similares para arterias estrechas en el cerebro ha sido constante con nuevos procedimientos, avances tecnológicos, stents mejorados y mejores técnicas de imagen ahora disponibles.

El procedimiento consiste en pasar un catéter a través de una arteria de la ingle (arteria femoral) hasta las arterias carótidas del cuello. El catéter se introduce cuidadosamente en la cabeza hasta el área de estrechamiento de la arteria intracraneal. Una expansión del catéter tipo balón ensanchará el área de estrechamiento seguida de la colocación de un stent, que proporciona un armazón rígido para mantener la permeabilidad del vaso.

Una angioplastia exitosa y la colocación de stent permiten mejorar el flujo sanguíneo al cerebro, previene la activación plaquetaria en el área de la estenosis, permite el rebrote del revestimiento normal a lo largo de la pared del vaso y evita la ruptura y oclusión de la placa del vaso. La angioplastia y la colocación de stent se ofrecen a los pacientes que no responden al tratamiento médico, tienen estenosis de más del 50% de una arteria intracraneal y tienen una disposición anatómica favorable de la vasculatura cerebral (es decir, no hay variación congénita inusual). Hay varias circunstancias en las que no se puede ofrecer angioplastia/colocación de stent, incluida la oclusión crónica completa del vaso, el deterioro neurológico grave de un accidente cerebrovascular distal a la lesión, un accidente cerebrovascular importante en las 6 semanas anteriores o una contraindicación a agentes antiagregantes plaquetarios dobles (generalmente aspirina y clopidogrel) después del procedimiento.

Se han publicado varios estudios sobre los resultados de la colocación de stent intracraneales. Sin mencionar cada estudio individual, generalmente los stents se colocaron con éxito en la mayoría de los pacientes con un riesgo de accidente cerebrovascular relacionado con el procedimiento de alrededor del 7% al 10%. Desafortunadamente, la reestenosis se produjo en un gran número de pacientes (los informes oscilan entre el 7% y el 40%). Es evidente que se requerirá más investigación y desarrollo para perfeccionar esta modalidad terapéutica.

En resumen, el estrechamiento arterial intracraneal es una causa importante de accidente cerebrovascular. Hay muchas opciones de tratamiento para controlar y prevenir el accidente cerebrovascular en este entorno con técnicas más nuevas que se están desarrollando. Sin embargo, el control estricto de los factores de riesgo sigue siendo la medida más eficaz para evitar el accidente cerebrovascular por cualquier causa, incluida la estenosis intracraneal.

Para obtener más información sobre los servicios de asistencia para accidentes cerebrovasculares y accidentes cerebrovasculares, haga clic en los siguientes enlaces:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (información sobre el cuidado de personas mayores, la prestación de cuidados y los dispositivos de alerta médica)