La cetoacidosis diabética (CAD) es una afección potencialmente mortal que se produce cuando se liberan cantidades excesivas de cetonas en el torrente sanguíneo como resultado de que el cuerpo descompone los lípidos, en lugar de utilizar la glucosa como fuente de energía.

Este proceso se conoce como gluconeogénesis y se produce cuando el cuerpo no tiene suficiente insulina para permitir la absorción de glucosa del torrente sanguíneo a las células. Se observa principalmente en personas con diabetes tipo uno (dependiente de insulina), pero puede ocurrir en diabetes tipo dos (no dependiente de insulina) en ciertas circunstancias.

Para comprender los síntomas de la CAD y, por lo tanto, cómo manejarla eficazmente, es importante comprender la fisiopatología de la hiperglucemia que se explica en el diagrama de flujo a continuación:

Cuanto más abajo se encuentre el paciente en este diagrama de flujo, más graves serán sus síntomas. Por esta razón, hay diversos grados de gravedad con la CAD:

pH 7,25 – 7,30, bicarbonato disminuido a 15-18 mmol/L, la persona está alerta

pH 7,00 – 7,25, bicarbonato 10-15 mmol/L, puede estar presente somnolencia

pH por debajo de 7,00, bicarbonato por debajo de 10 mmol/L, estupor o coma puede ocurrir

A. C. T. R. A. P. I. D.

Para recordar los principios involucrados en el manejo de un paciente con CAD, recuerde el acrónimo ACTRAPID.

• Vías respiratorias, respiración, circulación
• Comenzar la reanimación con líquidos
• Tratar el potasio
• Reemplazar la insulina
• Control de la acidosis
• Prevenir complicaciones
• Información para pacientes
• Alta

Vías respiratorias, Respiración, Circulación Según Cualquier Emergencia

CAD los pacientes necesitan que se evalúen inmediatamente sus vías respiratorias, respiración y circulación. Una disminución del nivel de conciencia puede llevar a una vía respiratoria desprotegida y a una respiración comprometida. La diuresis osmótica puede causar una pérdida significativa de líquido, lo que lleva a una deshidratación severa y colapso circulatorio. Además, los trastornos electrolíticos graves aumentan significativamente el riesgo de arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Comenzar la reanimación con Líquidos

Debido a la diuresis osmótica que causa un gran agotamiento de líquidos, ¡la reanimación con líquidos es una necesidad! La cantidad de líquido que se requiere en la CAD grave suele ser la cantidad de líquido que se pierde (entre seis y diez litros). La mitad del volumen de resucitación de líquidos se reemplaza inicialmente rápidamente durante las primeras ocho horas, y el resto se administra durante las siguientes dieciséis horas.

La reanimación con fluidos también disminuye de forma independiente los niveles de glucosa en sangre, aumenta la perfusión renal (aumentando así la eliminación de glucosa a través de la orina), aumenta la perfusión tisular (ayudando así a la movilización de insulina) y disminuye la osmolalidad intravascular (reduciendo el desplazamiento de fluidos del espacio intersticial al espacio intravascular.)

Tratar el potasio

Debido al aumento del nivel de cetonas en el cuerpo, hay un aumento del nivel de iones de hidrógeno extracelulares (ácidos) que se intercambian por potasio intracelular en un intento de ayudar a mejorar la acidosis metabólica. Debido a la diuresis osmótica observada en la CAD, el potasio se excreta a través de la orina, lo que finalmente conduce a una depleción general de potasio en los espacios intravascular e intracelular. Por lo tanto, los niveles de potasio deben monitorizarse estrechamente y reemplazarse según sea necesario, generalmente con una perfusión intravenosa de potasio.

Reemplazar la insulina

La sustitución de la insulina es la piedra angular de la rectificación de la CAD, ya que permite la absorción de glucosa como fuente de energía, reduciendo así la hiperglucemia y deteniendo la fisiopatología de la gluconeogénesis. Sin embargo, los niveles de glucosa en sangre no deben reducirse en más de tres mmol/L por hora. Esto es para garantizar que la osmolalidad de la sangre no cambie demasiado rápido, lo que resulta en el rápido movimiento de fluidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial, lo que conduce a una de las mayores complicaciones asociadas con el manejo de la CAD: el edema cerebral.

Manejo de la acidosis

La acidosis solo se maneja activamente administrando bicarbonato si el pH es inferior a 7,0, aunque no hay evidencia que muestre un beneficio en los resultados clínicos de los pacientes en CAD. A medida que los niveles de cetonas disminuyen a través de la reanimación con líquidos y la terapia con insulina, la acidosis mejorará por sí sola. El tratamiento con insulina debe continuarse hasta que las cetonas se reduzcan a un nivel aceptable. Dado que los niveles de glucosa en sangre suelen volver a su rango normal antes de que la cetoacidosis se resuelva, se suele iniciar una perfusión simultánea de dextrosa al cinco por ciento para evitar la hipoglucemia.

Prevenir complicaciones

Las complicaciones suelen ser el resultado del proceso patológico de CAD o de una reversión demasiado rápida de la hiperglucemia / osmolaridad. Las complicaciones pueden incluir deshidratación, hipovolemia, hipotensión, anomalías electrolíticas, arritmias cardíacas, paro cardíaco y edema cerebral.

Información para los Pacientes

Los pacientes deben ser educados sobre los riesgos de evitar su insulina para evitar el reingreso con CAD. Es beneficioso revisar la razón por la que la insulina puede no haberse tomado y organizar apoyo social para rectificar el problema en el futuro.

Alta

El objetivo es dar de alta al paciente con educación suficiente para evitar el reingreso con CAD en el futuro.

Para obtener más información, consulte «REEMPLAZAR: Siete Pasos para Recordar Durante una Transfusión Masiva de Sangre»