por: Dr. Elias Westermarck

Diarrea con respuesta a tilosina

Introducción

La diarrea con respuesta a tilosina (TRD) es un síndrome que incluye todos los casos en los que el tratamiento con antibióticos de tilosina ha tenido un efecto positivo en el tratamiento de perros con diarrea intermitente o crónica. El tratamiento con antibióticos a menudo conduce a la resolución de los signos gastrointestinales clínicos (GI), y por lo tanto se acuñó el término diarrea con respuesta a antibióticos (ARD). Recientemente, se han publicado ensayos en los que la tilosina demostró ser particularmente efectiva en el tratamiento de perros con diarrea crónica o intermitente, con el efecto de la tilosina diferente del de otros antibióticos, lo que indica que el término TRD más recientemente establecido es más apropiado que ARD.

Antibiótico de tilosina

La tilosina es un antibiótico macrólido bacteriostático que tiene actividad contra la mayoría de los cocos Gram positivos y Gram negativos, bastones Gram positivos y Micoplasma. Sin embargo, las bacterias gramnegativas Escherichia coli y Salmonella spp. son intrínsecamente resistentes a la tilosina. La tilosina se usa solo en medicina veterinaria, y sus indicaciones más comunes son el tratamiento de cerdos con diarrea o aves de corral con enfermedades respiratorias crónicas. La tilosina también se ha utilizado como aditivo para piensos en la producción de alimentos para animales, y se ha demostrado que aumenta la ganancia y la eficiencia de los piensos, especialmente en cerdos. El debate sobre los mecanismos subyacentes a la mejora del crecimiento mediada por tilosina está en curso.

La tilosina se usa generalmente en forma de polvo para cerdos y aves de corral. En Finlandia y en algunos otros países, la tilosina también está disponible en forma de comprimidos, lo que facilita su uso en perros.

Experiencias de tilosina en el tratamiento de la diarrea

Nuestra experiencia con tilosina se deriva de numerosos estudios con perros que sufren de insuficiencia pancreática exocrina (EPI).Estos estudios han demostrado claramente que la tilosina tiene un efecto favorable como terapia de apoyo en perros con EPI.

En Finlandia, la tilosina ha sido durante años el medicamento más común en el tratamiento de la diarrea intermitente o crónica inespecífica en perros. Informes anecdóticos de veterinarios y dueños de perros revelan que muchos perros con diarrea responden bien y rápidamente al tratamiento con tilosina, generalmente a los pocos días de iniciar el tratamiento. Sin embargo, cuando se interrumpe el tratamiento, la diarrea reaparece en muchos perros en cuestión de semanas o meses. Algunos perros necesitan un tratamiento durante un período muy largo. Aun así, el efecto de controlar los signos diarreicos no parece disminuir con el tiempo, y por lo tanto no hay necesidad de aumentar la dosis del medicamento. No se han notificado efectos adversos aparentes asociados a la tilosina.

La TRD puede afectar a perros de todas las razas y edades, pero se observa con mayor frecuencia en perros de mediana edad y razas grandes. Los signos diarreicos aparecen a menudo como intermitentes, pero progresivamente se vuelven más frecuentes y terminan como diarrea persistente. La consistencia fecal suelta anormal es el signo predominante. La mayoría de los propietarios describen las heces de sus perros como acuosas y / o mucoides, lo que indica que la TRD afecta tanto al intestino delgado como al grueso. También se observa una mayor frecuencia de borborigmo y flatulencia. Los vómitos se observan ocasionalmente durante los brotes diarreicos.

En perros con TRD, los parámetros sanguíneos suelen ser normales. También los hallazgos anormales en estudios de diagnóstico por imágenes y examen histológico de biopsias intestinales, son solo leves o completamente ausentes.

Estudios clínicos con tilosina

Sólo se han publicado unos pocos estudios sobre el tratamiento de los signos diarreicos en perros con tilosina. Van Kruiningen (1976) informó hace más de 30 años que la tilosina tenía un buen efecto en el tratamiento de la diarrea canina inespecífica. Recientemente, nuestro grupo de estudio realizó dos ensayos clínicos para obtener más información sobre la TRD. El primer estudio incluyó 14 perros adultos de 12 razas diferentes. La dieta de cada perro se mantuvo sin cambios durante todo el estudio. Los perros habían mostrado signos diarreicos crónicos o intermitentes durante un período de más de un año. La diarrea se había tratado con éxito con tilosina durante al menos seis meses, y el tratamiento se había interrumpido al menos dos veces, pero los signos siempre habían aparecido. Cuando comenzó el estudio, todos los perros habían estado en tratamiento con tilosina durante al menos un mes y, por lo demás, estaban sanos. A partir de entonces, se suspendió la administración de tilosina y se monitorizó a los perros durante un período de hasta un mes para determinar si reaparecerían signos de diarrea, según lo sugerido por la historia clínica. La diarrea reapareció en 12/14 perros (85,7%) en 30 días. Durante el ensayo de tratamiento, la diarrea cesó con tilosina en todos los perros en un plazo de tres días y en la mayoría de los perros en un plazo de 24 horas. En contraste, la prednisona no resolvió completamente los signos diarreicos, y el probiótico Lactobacillus rhamnosus GG no previno la recaída de la diarrea en ninguno de los perros.

En el segundo estudio en una colonia experimental de perros, siete beagles mostraron signos de diarrea crónica durante al menos un mes. Los perros fueron tratados con tilosina durante diez días. Durante el período de tratamiento, las heces se volvieron significativamente más firmes, aunque permanecieron inaceptablemente sueltas. Cuando se interrumpió el tratamiento, la diarrea reapareció en tres semanas. El tratamiento con otros antibióticos (metronidazol, trimetoprima-sulfadiazina o doxiciclina) o con prednisona casi no tuvo efecto sobre la consistencia fecal, ya que las heces permanecieron anormalmente sueltas en todos los perros. La dieta se cambió por un período de diez días de un alimento húmedo altamente digerible para mascotas a un alimento seco desarrollado para perros adultos normales. Las heces de nuevo se volvieron significativamente más firmes, aunque permanecieron sueltas en algunos perros. El período de comida seca se extendió a tres meses, pero la consistencia fecal continuó fluctuando de ideal a diarrea. Dado que la consistencia no era satisfactoria, los perros fueron tratados por segunda vez con tilosina durante diez días. Las heces luego se volvieron normales en consistencia y permanecieron así durante todo el tiempo de seguimiento de tres meses. El estudio reveló que en los perros experimentales con diarrea crónica, la consistencia fecal se volvió significativamente más firme tanto con el tratamiento con tilosina como con la modificación de la dieta. Ninguno de los tratamientos por sí solo fue suficiente para obtener la consistencia fecal ideal, pero cuando los perros fueron tratados simultáneamente con ambos regímenes, se logró la consistencia fecal ideal permanente. Por lo tanto, el estudio indicó que la tilosina y los regímenes de alimentación tienen efectos sinérgicos.

Fisiopatología

La etiología de la TRD sigue siendo oscura. Dado que la tilosina es un agente antimicrobiano, se ha especulado que algunas bacterias patógenas son probablemente responsables de los signos diarreicos. En base a los resultados negativos de los cultivos y las pruebas ELISA, hemos excluido bacterias enteropatógenas comunes como Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Salmonella spp., Campylobacter spp. y Yersinia spp. como factores causantes de los signos diarreicos que ocurren en la TRD. Especies menos definidas que causan diarrea en perros, como Plesiomonas shigelloides, Lawsoni intracellularis y Brachyspira spp., también han sido excluidos.

Nuestros estudios en curso han revelado que la administración de tilosina conduce a cambios significativos pero transitorios en la composición de la microflora del intestino delgado. Los resultados apoyan la hipótesis de que la tilosina promueve el crecimiento de bacterias comensales beneficiosas, al tiempo que suprime las bacterias nocivas.

Además de las propiedades antibacterianas, la tilosina puede poseer propiedades antiinflamatorias, lo que contribuye a su eficacia en el tratamiento de la diarrea canina. Sin embargo, el modo de acción debe diferir del efecto inmunomodulador de la prednisona porque el tratamiento con prednisona no resolvió completamente los signos diarreicos en los mismos perros que respondieron a la tilosina.

Protocolo diagnóstico para perros con diarrea crónica

El protocolo diagnóstico utilizado para perros con diarrea crónica por la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Helsinki, se representa en la Figura 1. En pacientes con diarrea crónica, se debe hacer todo lo posible para lograr un diagnóstico que permita una terapia específica. Desafortunadamente, esto no siempre es posible, en cuyo caso se utilizan ensayos terapéuticos empíricos en el estudio de estos pacientes. Hay opiniones contradictorias sobre cuánto tiempo se debe intentar una terapia empírica. Recomendamos diez días si un perro tiene diarrea crónica o si el intervalo entre episodios diarreicos intermitentes es de solo unos pocos días. Si los signos de diarrea desaparecen o se alivian durante este período, el tratamiento debe continuar otras 2-6 semanas. Cuando el intervalo entre episodios de diarrea intermitente es largo, p. ej. más de una semana, la duración del período de tratamiento empírico debe prolongarse. El protocolo de análisis que se muestra en la Figura 1 para pacientes con diarrea crónica o intermitente es aplicable a la mayoría de las prácticas veterinarias. También es útil independientemente de si los signos clínicos son típicos de la enfermedad del intestino grueso o delgado. La prevalencia de enfermedades que pueden afectar simultáneamente el intestino delgado y el grueso es alta.

La evaluación inicial (A) comprende la obtención de una historia clínica completa (A1), la realización de un examen físico (A2) y la realización de las pruebas básicas de laboratorio, que incluyen un hemograma completo, un perfil químico sérico y la medición de las concentraciones séricas de inmunorreactividad similar a la tripsina (TLI) (A3). De acuerdo con el examen inicial, los pacientes se dividen en dos grupos. El primer grupo incluye pacientes que muestran anomalías clínicas además de diarrea (Grupo B), mientras que el segundo grupo no muestra anomalías obvias aparte de la diarrea (Grupo C).Los pacientes con anomalías obvias (B) que sufran trastornos sistémicos con diarrea secundaria (B1a), como insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hipoadrenocorticismo y EPI (B1b), deben identificarse antes de comenzar los tratamientos del ensayo. Además, si se encuentra hipoproteinemia (B1c), melena y/o anemia (B1d), o hallazgos anormales de palpación (B1e), se debe examinar la razón de estas anomalías.Los perros con diarrea pero sin otras anomalías (C) se tratan por vía oral con fenbendazol 50 mg/kg durante tres días (C1) para descartar los endoparásitos como factor causante de los signos gastrointestinales.

La comida es probablemente la causa más común de diarrea (C2), y siempre se debe excluir la reacción adversa a los alimentos antes de iniciar ensayos empíricos de tratamiento con diferentes medicamentos. Las opiniones varían ampliamente sobre cómo se debe cambiar la dieta para un ensayo de tratamiento dietético. Desafortunadamente, las recomendaciones actuales se basan en gran medida en pruebas anecdóticas en lugar de en ensayos controlados. La recomendación más común es usar una dieta con nuevas fuentes de proteínas y carbohidratos, con la primera restringida a una sola fuente animal.

Si la modificación del régimen de alimentación no produce una consistencia fecal satisfactoria, el siguiente paso es tratar al perro con tilosina 25 mg/kg PC cada 24 horas (C3). Los perros que responden al tratamiento con tilosina generalmente lo harán dentro de los 3-5 días, y la diarrea permanecerá ausente mientras continúe el tratamiento. En muchos perros, la diarrea reaparecerá dentro de algunas semanas tras la interrupción del tratamiento. Si los signos de diarrea reaparecen, el dueño del perro debe cambiar la dieta del perro una vez más para asegurarse de que el régimen de alimentación no esté involucrado en la etiología de los signos. Si los signos diarreicos continúan, se reinicia el tratamiento con tilosina. El efecto de la tilosina no parece disminuir incluso en perros que han sido tratados durante años. La dosis de tilosina para uso a largo plazo debe reducirse a la dosis más baja posible que controle los signos clínicos. Muchos perros necesitan solo la mitad de la dosis recomendada.

Aunque no se han notificado efectos adversos durante el tratamiento con tilosina, se deben hacer esfuerzos para reducir el uso de tilosina. Esto se debe a que nuestros estudios realizados recientemente han indicado que la tilosina causa una amplia resistencia a los antibióticos en el intestino (resultados no publicados). Se ha demostrado que ciertas bacterias probióticas de ácido láctico (LAB) son eficaces en la prevención y el tratamiento de una variedad de trastornos diarreicos en seres humanos y en modelos experimentales de ratones. Esperemos que en el futuro se pueda usar un LABORATORIO de probióticos en lugar de tilosina para tratar o prevenir la diarrea crónica en perros con TRD.

En el caso de perros que no respondan positivamente a la modificación de la dieta o al tratamiento con tilosina, se deben realizar estudios de diagnóstico por imágenes (D) y continuar los análisis como se muestra en la Figura 1.

https://www.helsinki.fi/en/faculty-of-veterinary-medicine

la Figura 1. Enfoque de diagnóstico para perros con diarrea crónica en la Escuela de Veterinaria de Helsinki, Finlandia. (haga clic en la figura para ampliar)

1. Westermarck E, Skrzypczak T, Harmonen J, Steiner JM, Ruaux C, Williams DA, Eerola E, Sundbäck P, Rinkinen M. Diarrea crónica sensible a tilosina en perros. J Vet Intern Med 2005; 19: 177-186.
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