Definición/Descripción

La enfermedad degenerativa del disco (DDD) representa una amplia categoría de dolor de espalda resultante o asociado con la degeneración de discos intervertebrales. Se trata de un proceso en el que los discos intervertebrales pierden altura e hidratación. Cuando esto ocurre, los discos son incapaces de cumplir sus funciones primarias de amortiguación y proporcionar movilidad entre las vértebras. Aunque se desconoce la causa exacta, se cree que está asociada con el proceso de envejecimiento durante el cual los discos intervertebrales se deshidratan, pierden elasticidad y colapsan. A pesar de su nombre, la enfermedad degenerativa del disco no es tanto una enfermedad, sino una ocurrencia natural que viene con el envejecimiento. La enfermedad degenerativa del disco puede desarrollarse a cualquier nivel de la columna vertebral, pero es más común en las regiones cervicales y lumbares inferiores.

Anatomía clínicamente relevante

El DDD lumbar es una condición que puede ser una causa de dolor lumbar, que resulta de la coexistencia de dos escalas de tiempo diferentes, la dinámica lenta de la degeneración del disco y la dinámica rápida de la recurrencia del dolor.

El DDD lumbar también puede implicar dolor irradiado por discos dañados en la columna vertebral. Un disco espinal lumbar actúa como un amortiguador entre dos vértebras y permite que las articulaciones y la columna vertebral se muevan fácilmente. La región externa del disco, la fibrosis anular, rodea el núcleo blando interno del disco, el núcleo pulposo. Los discos espinales experimentan cambios degenerativos a medida que envejecemos, pero no todos tendrán síntomas como resultado de estos cambios. La inflamación neural es una de esas posibles causas de dolor. Cuando la sección externa del disco se rompe, el núcleo interno puede filtrarse, liberando proteínas que irritan el tejido neural. Otra causa es cuando los discos ya no pueden absorber el estrés, lo que lleva a un movimiento anormal alrededor del segmento vertebral y provoca espasmos en los músculos de la espalda al tratar de estabilizar la columna vertebral. En algunos casos, el segmento puede colapsar, causando compresión de la raíz nerviosa y radiculopatía. El dolor a menudo se reduce con el tiempo a medida que las proteínas inflamatorias se disipan y el colapso del disco se asienta en una posición estable.

los Discos Intervertebrales

la Enfermedad Degenerativa del Disco está pensado para comenzar con los cambios en el anillo de la fibrosis, disco intervertebral, y del hueso subcondral. El proceso de degeneración se divide en tres clasificaciones: disfunción temprana, inestabilidad intermedia y estabilización final.

• La disfunción temprana es el inicio de cambios degenerativos que pueden ocurrir a partir de los 20 años de edad.
• La inestabilidad intermedia se clasifica por un aflojamiento de la fibrosis anular, que puede causar dolor de espalda baja.
• La estabilización final es donde se desarrolla fibrosis en las estructuras posteriores y se forman osteofitos. El dolor y el movimiento disminuyen.

Epidemiología /Etiología

La enfermedad degenerativa del disco es bastante común y se estima que al menos el 30% de las personas de 30 a 50 años los ancianos tendrán algún grado de degeneración del espacio discal, aunque no todos tendrán dolor ni recibirán un diagnóstico formal. El dolor es causado con frecuencia por el simple desgaste como parte del proceso general de envejecimiento. También puede ser como resultado de una lesión de torsión en la parte baja de la espalda.

El proceso que conduce a la DDD comienza con cambios estructurales. La fibrosis anular pierde contenido de agua con el tiempo, lo que la hace cada vez más inflexible hacia las tensiones y tensiones diarias que se colocan en la columna vertebral. La pérdida de conformidad en los discos contribuye a que las fuerzas se redirigan de las porciones anterior y media de las facetas a la parte posterior, causando artritis facetaria. También se produce hipertrofia de los cuerpos vertebrales adyacentes al disco degenerativo. Estos sobrecrecimientos se conocen como espolones óseos u osteofitos.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• Estar sentado durante largos períodos de tiempo
• Girar, doblarse o levantar

Las actividades que normalmente disminuyen el dolor incluyen:

• Cambios frecuentes en las posiciones
• Acostarse
• Mantenerse activo

Diagnóstico diferencial

Las personas con DDD a menudo presentarán dolor lumbar con diferentes niveles de gravedad entre los individuos. El dolor a menudo es crónico, pero también puede ser agudo en crónico con episodios variables de exacerbación

Hay diferentes grados de interrupción anular que se clasifican en 5 grados. Estos grados se diferencian mediante una inyección de medio de contraste.

• Grado 0: sin interrupciones
• Grado 1: el medio de contraste pasa a la placa final del cartílago a través de un desgarro
• Grado 2: el medio de contraste fluye hacia la placa final ósea
• Grado 3: el medio de contraste entra en el hueso esponjoso de la vértebra debajo de la placa final
• Grado 4: el medio de contraste se filtra completamente en el hueso esponjoso.

Procedimientos de diagnóstico

La discografía de provocación es una prueba de diagnóstico para identificar un disco doloroso. Para evaluar el grado de interrupción, se utiliza una combinación de discografía y tomografía computarizada después de la discografía. Los hallazgos de rayos X también se pueden usar para diagnosticar la DDD. Se toman vistas anteroposterior y lateral donde se observa la presencia de osteofitos, el estrechamiento del espacio de la articulación del disco o un «signo de vacío».

Medidas de resultados

Ninguna de las publicaciones ha informado de un sistema uniforme de medidas de resultados. La forma más común de medición de resultados para DDD es el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) en combinación con otras formas de medición de resultados, como: Cuestionario de Formulario Corto 36 (o SF-12), caminata a su propio ritmo, prueba cronometrada (TUG), Escala Visual Analógica (EVA) y el índice de discapacidad Roland-Morris (RMDI) .

Carreon encontró que el Índice de Discapacidad de Oswestry es una buena medida de resultado primario para la fusión lumbar y las intervenciones no quirúrgicas para varios trastornos degenerativos sintomáticos de la columna vertebral, aunque se necesita más investigación.

Examen

La historia clínica del paciente es una herramienta valiosa para identificar el disco intervertebral como fuente nociceptiva. Los pacientes pueden presentar antecedentes de dolor lumbar crónico, así como síntomas en la región glútea y rigidez en la columna vertebral que empeora con la actividad y la sensibilidad a la palpación en el área afectada.

Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad se asocian con déficits neurológicos y se observan con mayor frecuencia en pacientes con hernia de disco lumbar o cervical que en aquellos sin hernia. Sin embargo, no se detectó ninguna relación entre la intensidad del dolor y los trastornos del estado de ánimo o ansiedad. Estos trastornos se pueden diagnosticar utilizando la Entrevista Clínica Estructurada del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales,

La RMN es el método más utilizado para evaluar específicamente la degeneración del disco intervertebral. Basándose en la densidad de protones, el contenido de agua y el entorno químico, la RMN muestra la hidratación y la morfología del disco. Pfirrmann et al idearon un sistema de clasificación para la degeneración del disco basado en la intensidad de la señal de resonancia magnética, la estructura del disco, la distinción entre núcleo y anillo y la altura del disco. Este útil sistema de clasificación ha sido aceptado y aplicado clínicamente.

El sistema modificado comprende 8 grados para degeneración del disco lumbar. Se utilizaron imágenes sagitales ponderadas en T2 para la clasificación, ya que proporcionan una percepción completa de la estructura del disco y una buena diferenciación tisular. Los 8 grados representan una progresión de degeneración de disco normal a degeneración de disco grave, con Grado 1 correspondiente a degeneración sin disco y Grado 8 correspondiente a degeneración en etapa final. Además de la tabla de 8 grados, también hay un panel de referencia de imágenes.

Manejo médico

El protocolo de tratamiento preferido para los pacientes con dolor lumbar crónico, como resultado de la degeneración del disco, es el manejo conservador de la fisioterapia y los medicamentos.

El tratamiento conservador incluye descanso, estimulación adecuada para la actividad motora, actividad física regular, fortalecimiento muscular, medicamentos analgésicos, fisioterapia, programas de rehabilitación y ajustes en el estilo de vida, como la pérdida de peso. Medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol (p. ej. Tylenol) ayudan a los pacientes a sentirse lo suficientemente seguros como para participar en sus actividades regulares. Los medicamentos recetados más fuertes, como los esteroides orales, los relajantes musculares o los analgésicos narcóticos, también se pueden usar para controlar episodios de dolor intenso solo a corto plazo y algunos pacientes pueden beneficiarse de una inyección epidural de esteroides. Las inyecciones epidurales de esteroides pueden aliviar el dolor lumbar administrando medicamentos directamente al área dolorosa para disminuir la inflamación.

Se han demostrado resultados satisfactorios en experimentos con animales con células madre mesenquimales. La intervención quirúrgica incluye artroplastia de disco y fusión de la columna lumbar para reducir el dolor lumbar crónico.

El Dispositivo para Movimiento Asistido Intervertebral (DIAM) es otra opción de manejo quirúrgico para el tratamiento de DDD. El DIAM es un dispositivo de estabilización dinámica interespinosa de silicona recubierta de poliéster que puede descargar la columna anterior y restablecer la integridad funcional de la columna posterior. Este dispositivo está diseñado para la preservación de la unidad espinal funcional.

En los casos en que los pacientes no responden al tratamiento no quirúrgico, una opción es el reemplazo total de disco lumbar (TDR). Los pacientes que presentaban un DDD lumbar sintomático de un solo nivel y que habían fracasado al menos 6 meses de tratamiento no quirúrgico se asignaron al azar al tratamiento con un dispositivo TDR en fase de investigación (también llamado: dispositivo TDR activL) o dispositivos de control aprobados por la FDA. Después de 2 años de investigación, estos dispositivos se consideran seguros y eficaces para el tratamiento de la DDD lumbar sintomática.

Manejo de la fisioterapia

Uno de los objetivos principales de la fisioterapia es reducir el dolor. Se utilizan varias modalidades físicas, incluida la aplicación de calor y frío, tracción , manipulaciones de la columna vertebral, programas de ejercicio y estimulación eléctrica, como el tratamiento de «TENS» y «radiofrecuencia pulsada (PRF)» y modificaciones en el estilo de vida (por ejemplo, reducción de peso, dejar de fumar). Entre los enfoques de ejercicio, los ejercicios de facilitación de movimiento sin carga de McKenzie, el fortalecimiento del core y los ejercicios de estabilización del core son efectivos para reducir el dolor en la enfermedad degenerativa del disco.

Manipulaciones espinales
Las manipulaciones espinales se han utilizado tradicionalmente para aliviar el dolor de espalda baja, pero los efectos generalmente son solo temporales. El HVLA (de alta velocidad y Baja amplitud) es una manipulación que incluye muchas técnicas diferentes y puede implicar la preparación preliminar de la articulación y sus tejidos circundantes, utilizando estiramientos, movimiento asistido y otros métodos. Las cargas, tanto fuerzas como momentos, se aplican a la articulación, y se mueve a su rango final de movimiento voluntario. Luego se aplica un impulso, la carga efectiva es la suma de las fuerzas aplicadas por el terapeuta, con las fuerzas inerciales generadas por el movimiento de los segmentos del cuerpo y las tensiones generadas internamente por las reacciones musculares del cliente.

Esta técnica puede mejorar inmediatamente el dolor autopercibido, la movilidad espinal en flexión y la flexión de cadera durante la prueba pasiva de SLR, pero Paige et al informaron solo mejoras moderadas en el dolor y con daños musculoesqueléticos menores (transitorios) Antes de que la Terapia de Manipulación Espinal (TME) pueda considerarse como una opción de tratamiento, los pacientes con lumbalgia deben ser examinados para una posible patología grave. Hay dos razones para esto: algunas condiciones, como una fractura, afectan la integridad mecánica de la columna vertebral y harían que el SMT sea claramente peligroso. En otras condiciones, la falta de reconocimiento de la condición retrasa el inicio de una atención más adecuada. Por ejemplo, la detección temprana y el tratamiento de la neoplasia maligna de la columna es importante para prevenir la propagación de la enfermedad metastásica y el desarrollo de complicaciones adicionales, como la compresión de la médula espinal. La aplicación de TME con la presencia de cualquier bandera roja se considera como contraindicaciones para la TME hasta que la investigación adicional haya excluido otras patologías.

Estabilidad del tronco
El entrenamiento de fuerza tiene como objetivo mejorar la estabilidad del tronco mediante el fortalecimiento y la mejora de la coordinación entre los músculos abdominales y de la espalda. Los ejercicios de estabilización aumentarán la capacidad del paciente para resistir cargas más altas en los discos degenerativos. Este es un elemento clave para la prevención y el tratamiento de lesiones, ya que el tejido muscular se reduce a una tasa de 1 kg/año después de los 40 años. Un programa de estabilización dinámica posterior tendrá como resultado una mejora significativa del dolor y la discapacidad. Los ejercicios de entrenamiento realizados de 1 a 3 veces a la semana reducen el dolor y deben continuarse una vez que el dolor haya disminuido y los pacientes puedan regresar a sus trabajos y pasatiempos/actividades y puedan dejar de usar analgésicos.

Los ejercicios se realizan para reducir el dolor y garantizar la estabilidad mediante el fortalecimiento de los extensores de cadera, los flexores de cadera, los músculos abdominales y los músculos sacrospinalis. Otros ejercicios importantes incluyen la activación de la musculatura de la pelvis para restaurar la simetría corporal, como los extensores de la espalda y los músculos abdominales. El método Williams sugiere estirar los extensores de la espalda y fortalecer los músculos abdominales para aliviar parte de la presión ejercida sobre los discos intervertebrales lumbares.

Ejemplos del plan de ejercicios de flexión de Williams son:

• Inclinación pélvica: acostada boca arriba con las rodillas dobladas, la espalda se presiona contra el suelo y se mantiene en esta posición durante un máximo de 10 segundos.

• Rodilla simple o doble hacia el pecho: Acostada boca arriba con las rodillas dobladas, se tira hacia el pecho y se sostiene durante un máximo de 10 segundos. Esto se puede hacer con una o dos rodillas a la vez.

• Parcial sit-up – a partir de una posición de inclinación de la pelvis, los hombros son entonces levantó del suelo. Esto se mantiene durante 2-10 segundos por cada repetición

• Estiramiento del tendón de la corva

• Estiramiento flexor de cadera

• Squat – realizado correctamente, este es un buen ejercicio general para el reclutamiento de control de todo el cuerpo y tronco y la fuerza de la espalda baja.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Esto se puede progresar a elevar el brazo y la pierna opuestos al mismo tiempo. Durante estos ejercicios, la columna vertebral debe mantenerse en una posición neutral sin movimientos compensatorios y la pelvis no debe inclinarse. También se pueden agregar al programa ejercicios de equilibrio y coordinación relevantes para el deporte de una persona.

En pacientes con enfermedad degenerativa del disco, también se recomienda agregar terapia conductual al programa de tratamiento debido a los efectos psicológicos de la enfermedad, ya que los pacientes pueden asociar el dolor constante y la degeneración del término con una espalda cada vez más débil, se ha demostrado que Esta terapia adicional da mejores resultados. Estos pensamientos erróneos a menudo provocan un miedo al movimiento y pueden conducir a evitar los movimientos de la columna vertebral. La educación y el asesoramiento también pueden mejorar el cumplimiento de los pacientes, ayudándoles a superar sus miedos y a adaptarse a sus estrategias de afrontamiento. Mantenerse activo y el entrenamiento físico no tendrá efectos adversos en sus espinas y realizar ejercicios aeróbicos de bajo impacto es realmente beneficioso para la columna vertebral, aumentando el flujo de nutrientes y sangre a las estructuras espinales y disminuye la presión en los discos intervertebrales. En la medida de lo posible, también se deben evitar las posiciones individuales prolongadas. El cuidado de la espalda es un proceso de por vida y se debe alentar a los pacientes a permanecer activos regularmente.

Se realizan ejercicios de extensión para desplazar la presión sobre los discos anteriormente. Algunos ejercicios son:

• Ahuecar la espalda
• Hacer una postura de esfinge
• Ejercicios de pelota de gimnasia

Las terapias físicas deben tener como objetivo promover la curación en la periferia del disco, estimulando las células, aumentando el transporte de metabolitos y previniendo la adhesión y la repetición de lesiones. Tal enfoque tiene el potencial de acelerar el alivio del dolor en la periferia del disco, incluso si no logra revertir los cambios degenerativos relacionados con la edad en el núcleo.

El uso de terapia láser de bajo nivel es una opción posible adicional en el tratamiento conservador del dolor de espalda discogénico, con resultados clínicos positivos de más del 90% de eficacia, no solo a corto plazo, sino también a largo plazo, con beneficios duraderos. En su investigación, Ip y Fu realizaron tres sesiones de tratamiento por semana durante un período de 12 semanas. 49 de los 50 pacientes tuvieron una mejora significativa en su puntuación del Índice de Discapacidad de Oswestry , pero esto requiere más investigación.

Resultados clínicos

DDD es una condición en la que los discos intervertebrales pierden altura e hidratación y, como resultado, los discos no pueden cumplir sus funciones primarias. Aunque se desconoce la causa exacta del DDD, se cree que está asociado principalmente con el proceso de envejecimiento. La ubicación más común de este proceso se encuentra en las regiones cervicales y lumbares inferiores de la columna vertebral.

El diagnóstico es a través de rayos X y para identificar con precisión el disco doloroso, se utiliza una prueba de provocación discográfica. Las medidas de resultados comunes son el Índice de Discapacidad de Oswestry en combinación con cuestionarios como VAS y SF-36.

Se utilizan múltiples conceptos de manejo médico para tratar el DDD. Cuando el dolor persiste a pesar de los esfuerzos del manejo conservador, se pueden considerar técnicas quirúrgicas. Algunos ejemplos de manejo quirúrgico son:

• Espaciador interespinoso DIAM
• Artroplastia de disco
• Fusión espinal lumbar
• Reemplazo total de disco

Sin embargo, el protocolo de tratamiento preferido es el manejo conservador, que consiste en fisioterapia y medicamentos analgésicos. El objetivo de la terapia física es reducir el dolor, mejorar la fuerza general y la estabilidad del núcleo e informar y asesorar al paciente sobre la enfermedad para que pueda manejarse de manera efectiva a largo plazo.

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