Cuando un paciente presenta problemas de visión después de haber recibido un lente multifocal, esencialmente tiene un problema que resolver y, como dijo Albert Einstein, «El encuadre de un problema a menudo es mucho más esencial que su solución.»La razón por la que enmarcar el problema es tan crucial en estos pacientes es que sus quejas pueden provenir de cualquier número de factores: Puede haber problemas que aparecen temprano en su curso postoperatorio o tarde, o que son causados por error refractivo, problemas pupilares o incluso afecciones retinianas. Con el dictado de Einstein en mente, aquí hay un enfoque gradual para estos pacientes que me ha ayudado a erradicar sus problemas y definir las mejores soluciones.
La naturaleza del problema
Después de determinar hechos básicos como el tipo de lente multifocal que tiene el paciente y específicamente el poder de lectura adicional, hago varias preguntas clave:
* ¿Es la queja una falta de claridad visual o es un tipo específico de alteración visual como deslumbramiento, halo o explosiones estelares? Hacer esta diferenciación es importante ya que el primer síntoma es multifactorial, pero muchas causas son tratables. Si se trata de una falta de claridad, ¿el problema es específico de una distancia de visión o está presente en todas las distancias? El proceso de pensamiento aquí es que, si el problema del paciente está específicamente relacionado con una distancia de visión en particular, la etiología del problema suele ser un error refractivo, como la miopía residual o la hipermetropia. Una vez identificado esto, es importante determinar si la falta de claridad del paciente se mejora mucho mediante la colocación de una corrección refractiva. Asegurar esto sugiere que es probable que la corrección quirúrgica del error de refracción ayude. El otro aspecto de los problemas en esta línea es que, a veces, un paciente tendrá una lente multifocal y descubrirá que no es fácil ver a distancia intermedia. Este problema es particularmente común con la lente multifocal Tecnis, que solo tiene una fuerte adición de +4 en los Estados Unidos. Con esa lente, las tareas de visión intermedia a veces solo son claras si el paciente se acerca al objeto de consideración, como la pantalla de la computadora u otro objetivo intermedio. Debido a esto, es importante determinar si la dificultad que tiene un paciente está relacionada con la distancia que necesita estar del objetivo. Por ejemplo, digamos que un paciente tiene una lente intraocular multifocal Tecnis y tiene un problema con la computadora. Si, al tratar de caracterizar el problema, descubres que el paciente en realidad está diciendo que no puede ver la pantalla desde la distancia habitual, pero que puede verla cuando se acerca, eso es algo que sabes que es simplemente una función de cómo funciona el lente. Sabiendo esto, puede explicar la situación al paciente y luego diseñar un par de anteojos que puedan contrarrestar el problema.La falta de claridad a todas las distancias podría ser el resultado de varios otros factores, algunos de los cuales se detallan a continuación. ¿Cuánto tiempo ha tenido el paciente los síntomas o la falta de claridad? Si los problemas del paciente comenzaron literalmente desde el principio después de la cirugía de cataratas, es un hecho importante que debe saber. Esto se debe a que las razones por las que tales problemas instantáneos podrían estar ocurriendo son ligeramente diferentes de las que están detrás de los problemas que ocurren después de unos meses o años de tener el lente. Este último caso sugiere una causa adquirida para la infelicidad y, en muchos casos, una causa adquirida es tratable.

Al formular un plan de tratamiento para un paciente con lentes intraoculares presbítricos infelices que se queja de una falta de claridad visual, dividir las quejas en problemas de visión generalizados o aquellos que dependen de la distancia puede ayudar a formular una solución. Recuerdo un caso en particular en el que un paciente que había recibido una lente multifocal me fue remitido quejándose de mala visión. El cirujano remitente concluyó que la LIO estaba descentrada. Cuando le pregunté a la paciente si había estado teniendo este problema de visión desde su cirugía, ella respondió que no lo había hecho. De hecho, me dijo que le había encantado su visión durante los primeros meses, pero luego, durante los últimos seis meses, no le gustó. Así que, a pesar de que el cirujano remitente estaba convencido de que un lente descentrado estaba causando el problema, el hecho de que le encantara su visión inmediatamente después de la cirugía de cataratas me hizo buscar más a fondo otras causas. Finalmente, descubrí que se había producido una opacificación capsular posterior, y que la descentración era mínima, si era que estaba allí, y no la causa del problema.* ¿La falta de funcionalidad o claridad depende de la cantidad de luz disponible? La mayoría de las lentes multifocales disponibles actualmente dependen del tamaño de la pupila y de la cantidad de luz disponible para la lectura. Por lo tanto, cuando la luz es buena y la pupila es pequeña, eso facilita la lectura con algunas de las lentes multifocales. Saber esto puede ayudarlo a diferenciar entre los problemas que realmente puede resolver y aquellos que simplemente son endémicos al uso de un lente en particular. Por ejemplo, si un paciente con una lente ReSTOR se queja de que no puede leer en una situación de poca luz, como en un restaurante, no puede cambiar o ayudar en esa situación. Esa es simplemente la naturaleza de cómo funciona la refracción con tales lentes.Además de un historial cuidadoso, aquí hay maneras de abordar el examen físico que pueden proporcionar información diagnóstica útil.Refracción . En un paciente con un cristalino multifocal, el reflejo retinoscópico puede ser confuso, porque tiene reflejos diferentes que provienen de diferentes áreas del cristalino. Al realizar una refracción, enfoque directamente en el centro de la lente, donde hay un área pequeña sin anillos multifocales. Hacer eso proporcionará una pista del error refractivo real en estos pacientes.Me gusta probar la visión a todas las distancias. Esto me ayuda a entender de inmediato lo que el paciente puede y no puede hacer fácilmente. Por ejemplo, si puede leer 20/20 a distancia, pero no lo hace bien a distancia intermedia o cercana, entonces sospecho que puede tener una pequeña cantidad de hipermetropía que puede contrarrestar bien a una distancia lejana, pero no a las otras distancias.examen con lámpara de hendidura. En la lámpara de hendidura, me gusta centrarme en cuatro cosas. Primero, evalúo el estado de la película lagrimal y la superficie ocular. ¿Hay manchas secas en la córnea? ¿Cuál es la calidad (evaluada por el tiempo de ruptura de la película lagrimal) y la cantidad (evaluada a través de Schirmer) de las lágrimas? Si una de estas pruebas o ambas no son óptimas, puede tener dificultad visual relacionada con el ojo seco. Una prueba de Schirmer baja y las manchas secas en la superficie corneal le indican que el volumen de desgarros del paciente es bajo. Una ruptura muy rápida de la película lagrimal podría deberse a un bajo volumen de lágrimas, pero también podría deberse a una disfunción de la glándula meibomiana. Así que, si ves una ruptura muy rápida, mira el resultado del Schirmer. Si el Schirmer era normal, entonces acércate a la glándula meibomiana, concentrándote en las secreciones de la glándula. Si las secreciones de la glándula meibomiana son muy gruesas, podrían causar una ruptura rápida, lo que podría resultar en una visión subóptima.La segunda estructura en la que enfocarse es el endotelio. Si hay guttata, eso puede ser una causa importante de mala calidad visual.La tercera consideración importante es la posición y el centrado de la LIO, por razones obvias. Si el cristalino no está bien centrado, el paciente no podrá obtener la mejor visión de él.Finalmente, verifique el estado de la cápsula posterior, que realmente necesita ser clara para obtener una buena calidad de estas lentes multifocales.Examen del alumno. De los tres aspectos del examen de la pupila, el tamaño, la centración y el ángulo kappa, el tamaño de la pupila es el más importante en el paciente con lentes multifocales infeliz. Esto se debe a que la mayoría de los cirujanos saben que si la pupila está muy descentrada, el paciente multifocal obviamente no va a estar feliz. Más concretamente, la mayoría de los cirujanos no habrían implantado una de estas lentes en ese tipo de paciente en primer lugar. El impacto del tamaño de la pupila, sin embargo, es muy fácil de pasar por alto si no lo buscaste específicamente antes de la operación.
Para pacientes con LIO multifocal, para poder ver bien a distancia, especialmente con poca luz mientras se conduce, por ejemplo, la pupila necesita llegar a su tamaño fisiológico normal con poca luz, que es de 5 a 6 mm. Sin embargo, para que una lente multifocal permita a un paciente leer, el tamaño fotópico de la pupila debe ser cercano a 3 mm. De vez en cuando, sin embargo, nos encontraremos con un paciente cuya pupila no baja mucho y, debido a esto, puede esperar que la capacidad de lectura no sea tan buena en ese paciente si tiene una lente multifocal. Por otro lado, algunos pacientes de edad avanzada tendrán pupilas que no se dilatan tanto como deberían, y es posible que no estén contentos con su visión nocturna al conducir debido a la disminución de la claridad. Por lo tanto, podrá suponer que el problema del paciente no es una alteración visual, sino una dificultad relacionada con la pupila con la visión a distancia con luz tenue, que puede aliviarse con una midriática diluida.Topografía corneal. Preste atención a los índices que están disponibles en muchos topógrafos, como el índice de regularidad de la superficie y el índice de asimetría de la superficie. En algunos casos, es posible que vea algo de ojo seco o distrofia de la membrana basal, pero el impacto de estos es más obvio cuando utiliza uno de estos índices. La topografía también es muy útil para tener una idea del astigmatismo, ya que la causa más común de infelicidad en pacientes con lentes de alta calidad es algún tipo de error refractivo residual, incluido el cilindro.Examen de mácula. Tengo un umbral bajo para hacer tomografía de coherencia óptica en estos pacientes, y haré OCT en cualquier persona que no esté contenta, porque los cambios maculares son una causa críticamente importante de mala visión después de una LIO premium. No es raro pasar por alto una membrana epirretiniana sutil en la oftalmoscopia, pero luego encontrar que las arrugas causadas por la ERM son obvias en la OCT.Aunque las quejas de los pacientes después de la implantación multifocal de LIO pueden ser causadas por una serie de factores, si se adopta un enfoque lógico y gradual, es probable que se enmarque el problema correctamente y se den los pasos correctos hacia una solución. Claramente, hay un pequeño subgrupo de pacientes que necesitarán intercambio de LIO, pero al adoptar un enfoque sistemático, puede identificar y corregir aquellos que se pueden tratar sin cirugía intraocular. REVISIÓN
Dr. Basti es especialista en cirugía refractiva, de córnea y de cataratas con formación de fellowship y es profesor asociado de oftalmología en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.