La válvula aórtica bicúspide (VAB) es una variante congénita de la morfología de la válvula aórtica en la que solo hay dos valvas o cúspides iguales o desiguales con una sola línea de coaptación en lugar de tres .

La válvula aórtica bicúspide es una malformación cardiovascular congénita común que afecta del 0,5 al 2% de la población . La VAB representa aproximadamente el 50% de los casos adultos de estenosis aórtica y el 70-85% de los sujetos adultos jóvenes que requieren tratamiento quirúrgico y, con frecuencia, regurgitación aórtica que requiere reemplazo aórtico (RVA), donde los hombres son más víctimas en una proporción de 2:1 . La VAB no es solo un trastorno del desarrollo de las válvulas cardíacas y se limita a la morfología anormal de las válvulas, sino que también representa aspectos coexistentes de un trastorno genético de la aorta y/o del desarrollo cardíaco caracterizado en una etapa temprana por la dilatación asintomática de la aorta ascendente con o sin lesión valvular y, posteriormente, por la susceptibilidad frecuente a la formación de aneurismas de la aorta y a la complicación más temida, la disección aórtica .

Las presentaciones clínicas en VAB varían desde enfermedad valvular grave en pacientes pediátricos hasta enfermedad valvular o aórtica torácica asintomática en la vejez, los síntomas clásicos generalmente se desarrollan en la edad adulta. La estenosis y la incompetencia son las principales manifestaciones clínicas relacionadas con la válvula aórtica, la aortopatía dilatada (disección) y las complicaciones adquiridas, como la endocarditis . La estenosis aórtica infantil se debe principalmente a un pequeño orificio valvular, mientras que el de la insuficiencia aórtica pura es secundario a una valva prolapsada. Durante la edad adulta, el esfuerzo cortante anormal conduce a la calcificación de la válvula y a una mayor dilatación de la raíz aórtica en algunos de los casos. Las estimaciones de eventos cardíacos tardíos que incluyen complicaciones médicas y quirúrgicas fueron de aproximadamente el 25% a una edad media de 44 años y el 40% a una edad media de 52 años. Las tasas de eventos cardíacos fueron mayores si uno o más de los siguientes factores de riesgo estaban presentes: edad mayor de 30 años, estenosis aórtica moderada o grave e incompetencia aórtica moderada o grave . El plegado y plegado de las válvulas y el flujo turbulento contribuyen al desarrollo de fibrosis y calcificación. La combinación de estos procesos da lugar a una progresión acelerada de la enfermedad .

la intervención Quirúrgica depende de la presentación clínica . Reparación o reemplazo valvular para lesiones valvulares, procedimiento de Bentall para dilatación radicular y aórtica ascendente y reemplazo o reparación aislado de las aortas ascendentes. Aproximadamente 27% de los adultos con VAB y sin enfermedad valvular significativa al inicio requirieron cirugía cardiovascular dentro de los 20 años del seguimiento 22% puede requerir intervención dentro de los 9 años. La edad sigue siendo un determinante importante de los resultados, lo que respalda la idea de muchos de que, con el tiempo, la mayoría de los pacientes con VAB requerirían algún tipo de intervención.

La dilatación de la aorta ascendente es una de las terribles complicaciones clínicas comúnmente observadas en pacientes con VAB con o sin patología valvular . Estas dilataciones aórticas se clasificaron en 4 patrones: grupo I: raíz aórtica sola; cúmulo II: aorta ascendente tubular sola; cúmulo III: porción tubular y arco transversal; y cúmulo IV: raíz aórtica y la porción tubular con estrechamiento a través del arco transversal. La decisión quirúrgica o las estrategias de manejo se basaron posteriormente en cada una de las divisiones anteriores. En la enfermedad de VAB, el anillo aórtico, los senos paranasales y la aorta ascendente proximal son más grandes que los que se encuentran en adultos con VAP . Estas diferencias persisten incluso después de ajustar la presión arterial (sistólica y diastólica), las velocidades máximas de la aorta y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo.

La reparación de válvulas es una nueva área donde, como resultado de la edad más temprana de los subgrupos de fenotipos de insuficiencia en el momento de la cirugía, plantea muchas grandes preocupaciones, considerando que este grupo de pacientes se preocupa más por su estilo de vida (por ejemplo, deportes, ejercicio, etc.).) o incluso el deseo de embarazo y evita los riesgos relacionados con la anticoagulación . Para este grupo de pacientes se consideran métodos de reparación, como la plicación de tejido redundante de la valva, la resección rafe y la reconstrucción de cúspides conjuntas, la tricuspidización, el aumento del parche pericárdico, el refuerzo o la resuspensión del margen libre, la sutura subcisural y la anuloplastia de sutura o anillo. Los estudios de viabilidad sobre la durabilidad a medio plazo han sido inconsistentes. El reemplazo de prótesis valvular para la estenosis aórtica sigue siendo el recurso quirúrgico más confiable para la valvulopatía VAB en pacientes adultos .

El manejo del VAB y las complicaciones asociadas siguen siendo controvertidos, sin embargo, las estrategias y el manejo del VAB con aortopatía de acuerdo con varias guías clínicas actuales . El diámetro aórtico ascendente de más de 4,0 cm en pacientes con VAB debe considerarse para el reemplazo aórtico concomitante en la AVR y la dilatación del diámetro aórtico ascendente de más de 0,5 cm al año. El método reparador se ha vuelto muy popular en los últimos años es la envoltura extravascular de la aorta ascendente . Es una técnica profiláctica o correctiva simple y eficaz, aunque controvertida es útil en el manejo de pacientes ascendentes con dilatación leve a moderada que tienen un riesgo inaceptablemente alto de procedimientos radicales más complejos, por ejemplo, los trastornos geriátricos o hemorrágicos se benefician de la reducción de la plastia ascendente. Este método disminuye principalmente el diámetro aórtico mediante la escisión de un segmento ovalado, colocando un injerto vascular de Dacron bien adaptado alrededor de la aorta ascendente y anclándolo con suturas colocadas previamente a través del anillo de costura de la prótesis valvular a través de la pared aórtica o simplemente haciendo un envoltorio extravascular de la aorta ascendente mucho mejor que el enfoque de «esperar y mirar». Ceñido de la aorta externa con un injerto sintético o malla en casos seleccionados de aneurismas, es favorable porque se mantiene el revestimiento epitelial nativo y se mejora la integridad de la pared aórtica. Por lo tanto, es razonable y vital ofrecer a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca concomitante la oportunidad de corregir cualquier dilatación aórtica para evitar eventos adversos futuros o reoperaciones. La envoltura externa no prolonga el tiempo de sujeción cruzada y reduce la pérdida de sangre en comparación con el reemplazo de la aorta. Reducción de tamaño o diámetro la envoltura extravascular de la aorta ascendente en aorta leve a moderadamente dilatada es una combinación de experiencia y aplicación quirúrgica de bellas artes.

La técnica en sí es fácil y no requiere un entrenamiento prolongado . Es un procedimiento cómodo y seguro que se puede utilizar en un grupo seleccionado de pacientes cuyas aortas no están calcificadas y no están muy dilatadas (> 45 mm). La técnica de envoltura reduce la mortalidad precoz, en comparación con el reemplazo radical (1,51%). El resultado de nuestro estudio coincide con el resultado de las dos técnicas de envoltura aislada más grandes sin mortalidad aórtica temprana o tardía .

El análisis biomecánico del envoltorio externo indica que la técnica disminuye el estrés y la tensión en la pared aórtica y puede servir para disminuir el riesgo de disección aórtica . Las aortas ascendentes son bastante normales, al menos la superficie endotelial. La incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía aórtica después del procedimiento de envoltura es baja, el resultado quirúrgico de nuestra experiencia no registró dilatación del ascendente medio o agrandamiento de los senos nasales de Valsalva que requirió reoperación, ninguna complicación relacionada con la aorta como disección, muerte. Usando nuestra técnica de recorte, el envoltorio podría extenderse incluso unos pocos milímetros por debajo del STJ y el anclaje de la prótesis vascular proximal y distal evitará que se disloce, ya que las pocas complicaciones reportadas se asociaron principalmente con la dislocación del envoltorio aórtico o una dilatación de la raíz aórtica .

La envoltura aórtica posterior reveló que la pared aórtica de la aorta ascendente moderadamente dilatada (40-45 mm) no se pliega cuando su diámetro disminuye a aproximadamente 30 mm y que la superficie interna de la porción envuelta de la aorta simula una superficie uniforme. Por lo tanto, es aconsejable no apretar demasiado para lograr un diámetro perfecto, ya que esto puede no hacer bien al paciente.

Limitación del estudio

Este estudio tiene varias limitaciones.(1) El período de seguimiento limitado, el largo tiempo de seguimiento no superior a 5 años, por lo que no son posibles conclusiones definitivas sobre los resultados intermedios y a largo plazo de este procedimiento de wrap. (2) los pacientes incluidos en este estudio no eran un grupo homogéneo sometido a un procedimiento aislado de RVA y wrap o trigo, sino que incluían pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral. Un grupo homogéneo sería preferible desde el punto de vista de la investigación, aunque la tasa de reparación de la válvula mitral en ambos grupos es similar, y la población reportada refleja una experiencia del mundo real. (3)Una limitación final es que los pacientes y cirujanos incluidos aleatorizados se inscribieron en este estudio, y solo un cirujano realizó el procedimiento de envoltura.todas las operaciones son realizadas por cirujanos profesionales, y para evitar la influencia de la experiencia quirúrgica en el resultado.