Introducción

El insomnio es altamente prevalente entre las mujeres embarazadas y afecta su calidad de vida, pero a menudo se subestima su importancia en la práctica clínica. Un metaanálisis reciente sobre la calidad del sueño entre las mujeres embarazadas sugirió que un promedio de 45,7% de las mujeres embarazadas sufren de mala calidad del sueño.1 Los informes sugieren que la duración del sueño disminuye con la edad gestacional durante el embarazo, alcanzando valores mínimos en el tercer trimestre.1,2 El insomnio durante el embarazo parece tener diferentes factores de riesgo en comparación con el estado no embarazada, por ejemplo, reflujo gastroesofágico, aumento del tamaño del útero y alteraciones anatómicas, así como cambios hormonales que conducen al insomnio.2,3

Se ha demostrado que la reducción de la duración del sueño en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y depresión postnatal.4 Actualmente, hay escasez de conocimientos sobre los efectos exactos del insomnio materno en el desarrollo fetal; sin embargo, un artículo de revisión reciente sugiere que la interrupción del sueño durante el embarazo puede afectar negativamente el crecimiento fetal y la duración de la gestación.5 Además, en estudios con animales, se ha demostrado que la privación de sueño materna afecta negativamente a la neurogénesis en el cerebro fetal, lo que resulta en deficiencias cognitivas posteriores.6,7 Por lo tanto, el tratamiento oportuno del insomnio en mujeres embarazadas parece vital para mejorar los resultados maternos y fetales/neonatales.

En la práctica clínica actual, las benzodiacepinas y los hipnóticos no benzodiacepínicos se encuentran entre los medicamentos más utilizados para mejorar la calidad del sueño en mujeres embarazadas.8,9 Aunque no se ha encontrado teratogenicidad directa en mujeres que usan benzodiazepinas o zolpidem,8 se recomienda evitar la prescripción rutinaria de estos medicamentos debido a una mayor incidencia de resultados adversos perinatales,como parto prematuro,10 bajo peso al nacer,10 partos por cesárea, 11 y síndrome de abstinencia neonatal (especialmente con benzodiazepinas).12

La acupuntura se encuentra entre las modalidades terapéuticas alternativas populares para el tratamiento del insomnio.13,15 Curiosamente, una encuesta reciente en los Estados Unidos mostró que el insomnio es una de las 10 indicaciones principales entre los pacientes que visitan una clínica de acupuntura.16 En una revisión sistemática sobre la eficacia de la acupuntura para el insomnio en una población no embarazada, la acupuntura parece ser un método seguro y eficaz para mejorar la calidad del sueño.13 Sin embargo, debido a las discrepancias en la calidad de los estudios, es prematuro llegar a conclusiones firmes.

Informes recientes sugieren que la acupuntura puede aumentar la concentración sérica de melatonina.17,18 Dado que la disminución de los niveles de melatonina se asocia con trastornos del sueño durante el embarazo,19 la acupuntura puede ser un candidato prometedor para aliviar el insomnio relacionado con el embarazo al regular al alza los niveles de melatonina. Hasta donde sabemos, solo se ha realizado un estudio que evalúa la eficacia de la acupuntura para tratar el insomnio relacionado con el embarazo.14 El estudio mencionado se realizó en 12 mujeres embarazadas en el grupo de acupuntura y 10 en el grupo de control, recibiendo solo educación sobre higiene del sueño (edad gestacional de 15 a 30 semanas) durante 8 a 12 sesiones de acupuntura durante un período de 8 semanas. Los resultados sugirieron que la acupuntura puede mejorar la calidad del sueño durante el embarazo; sin embargo, se vio limitada por la insuficiencia metodológica y el pequeño número de participantes.

Diseñamos un ensayo controlado aleatorio para investigar la eficacia y la seguridad de la acupuntura en la calidad del sueño y la 6-sulfatoximelatonina en orina, por primera vez, entre mujeres embarazadas que sufren de insomnio.

Pacientes y métodos

Diseño del ensayo y Sujetos del estudio

El estudio actual fue un ensayo controlado aleatorio, paralelo, ciego (participante), realizado en 72 mujeres embarazadas con insomnio que se refirieron a las clínicas de Motahari y Hafez, afiliadas a la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, de diciembre de 2017 a agosto de 2018. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz (IR.RESUMIR.MEDITERRÁNEO.REC.1396.77) y todos los participantes firmaron el consentimiento informado por escrito antes de participar en el ensayo. Este ensayo se registró en el Registro Iraní de Ensayos Clínicos como IRCT20140525017827N3. Este estudio se ajustó a las pautas Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) y Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA) para diseñar y notificar ensayos controlados.20,21

Criterios de Inclusión/Exclusión

Los criterios de inclusión para el estudio fueron los siguientes: 1) edad materna de 20 a 45 años; 2) estar en el segundo o tercer trimestre del embarazo, pero le quedan al menos 4 semanas para la fecha del parto; 3) documentación de insomnio a corto plazo de acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, Tercera Edición (ICSD-3);22 4) puntuación inicial del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) de más de cinco; y 5) tener trastornos del sueño nocturno durante al menos 4 semanas antes del estudio, pero no antes del embarazo. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) cualquier enfermedad médica crónica; 2) antecedentes de cualquier trastorno psiquiátrico; 3) antecedentes de cualquier alteración del sueño antes del embarazo; 4) uso de drogas hipnóticas; 5) antecedentes de abuso de alcohol o drogas; 6) tendencia a sangrar y signos de infección en los puntos de acupuntura; 7) apnea del sueño; y 8) embarazos complicados de alto riesgo, como gestación múltiple, diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, etc. Además, las mujeres embarazadas con un trabajo de turno nocturno (es decir, enfermeras) fueron excluidas del estudio debido al patrón alterado de secreción de melatonina debido a la exposición a la luz durante la noche.23

Aleatorización, Asignación y cegamiento

La aleatorización de bloques se realizó utilizando una lista de números aleatorios generada por computadora, con un tamaño de bloque de cuatro (lista aleatoria generada con SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), proporcionado por un investigador sin participación clínica en el ensayo. El sobre sellado que contiene un número de secuencia de asignación para cada paciente se considerará un medio de ocultación de asignación.

El evaluador de resultados, el estadístico y los sujetos del estudio fueron ciegos durante todo el período del estudio. Esto significa que se excluyeron aquellos participantes que tenían antecedentes de tratamiento de acupuntura y reconocieron los efectos de los puntos de acupuntura. El acupunturista utilizó un enfoque neutral al comunicarse con los participantes y evitó revelar señales que podrían indicar si se está haciendo acupuntura con agujas reales o falsas. Sin embargo, el acupunturista no estaba ciego debido a la naturaleza de la intervención. Este método de cegamiento se ha utilizado en estudios previos de acupuntura y ha demostrado ser un método de alta calidad para cegar a los participantes.24,25

Intervenciones

En el grupo de intervención, se realizó acupuntura estándar durante 10 sesiones durante un período de 3 semanas (4 veces en la primera semana y 3 veces por semana en las semanas siguientes). Se insertaron agujas de acero inoxidable esterilizadas (0,3*40 y 0,3*25 mm), formando un ángulo de 90 grados con la superficie de la piel y giradas en sentido contrario a las agujas del reloj. Los puntos de acupuntura utilizados en este estudio incluyen KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) y EX-8 (Anmian 1). Los detalles sobre la localización anatómica de estos puntos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1 Descripción de los Puntos de acupuntura Utilizados en el Estudio actual

Los puntos de acupuntura se obtuvieron de una revisión en profundidad de la literatura para encontrar puntos de acupuntura utilizados para aliviar el insomnio, que se consideran seguros durante el embarazo.13,26,27 El experto en acupuntura con > 15 años de experiencia realizó manipulación de agujas (manual) hasta que el sujeto del estudio logró la sensación de punción adecuada «De Qi», luego las agujas se dejaron en su lugar durante aproximadamente 30 minutos.

En el grupo de control, solo la educación para la higiene del sueño y la acupuntura falsa con agujas romas y no penetrantes se realizaron por contacto superficial de agujas en los mismos puntos de acupuntura que la acupuntura real. Por lo tanto, el objetivo no era realizar manipulación manual o lograr la sensación de «De Qi». Este método de placebo se ha utilizado en estudios previos de acupuntura y ha demostrado ser una técnica válida para cegar a los participantes del grupo de control.24 En ambos grupos, uno de los investigadores impartió educación sobre la higiene del sueño a cada participante basándose en las recomendaciones de «higiene del sueño» discutidas anteriormente.28 Estos puntos educativos fueron repetidos y discutidos con los pacientes en cada visita durante el seguimiento para mejorar su adherencia a los puntos recomendados.

Evaluación de resultados

Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI)

El principal resultado del estudio fue la medición de la calidad del sueño mediante la escala PSQI, que se rellenó para ambos grupos antes y después del período de estudio a la tercera semana. El PSQI es un cuestionario diseñado por Buysse et al29 como un método multidimensional autorreportado para evaluar la calidad del sueño en pacientes. Este cuestionario consta de 19 preguntas que investigan a los sujetos con respecto a siete dominios de la calidad del sueño: calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteración del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna durante el último mes. Una puntuación PSQI más alta se asocia con una peor calidad del sueño en los pacientes. Por lo tanto, se acepta generalmente que un paciente con una puntuación PSQI superior a 5 sufre de un patrón de sueño alterado.30 En el presente estudio, se utilizó la versión persa del cuestionario PSQI para la recolección de los datos. El estudio de Moghadam et al31 reveló que el coeficiente alfa de Cronbach para la versión persa de PSQI fue de 0,77.

Medición de 6 Sulfatoximelatonina en orina

Se indicó a los pacientes que recogieran muestras de orina matutinas en el primer lugar a las 6-8 de la mañana. La muestra de orina se almacenó en un recipiente oscuro para muestras de orina para evitar la exposición a la luz. Las muestras de orina se centrifugaron (a 2.500 rpm) durante aproximadamente 20 minutos y se mantuvieron a -20°C hasta el análisis. El personal de laboratorio que analizaba muestras de orina e informaba de los resultados no conocía los grupos de tratamiento. La 6-sulfatoximelatonina en orina se midió mediante kits comerciales de inmunoabsorción enzimática (ELISA) (IBL International, Hamburgo, Alemania). Está bien aclarado que la orina de la mañana 6-sulfatoximelatonina, el principal metabolito de la melatonina, es una medida útil de la cantidad total de melatonina producida durante la noche.32 La proporción de 6-sulfatoximelatonina en orina dividida por el nivel de creatinina (Rc) en orina se expresó como ng/mg, para tener en cuenta las diferencias en la tasa de filtración glomerular entre los participantes.

Tamaño de la muestra

La estrategia de cálculo del tamaño de la muestra se basó en la reducción media de la puntuación PSQI (-0,70±0,95) para la muestra piloto y en la expectativa de una reducción dos veces más en el grupo de acupuntura (media=-1,4). Considerando α = 0,05, power = 80% y una tasa de abandono de aproximadamente 20%, se examinaron 72 pacientes y se asignaron por igual a cada grupo (n=36).

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Apropiadamente, los datos se presentaron como media±desviación estándar o frecuencia (porcentaje). Para la comparación entre grupos se utilizó la prueba t de muestra independiente o la prueba U de Mann Whitney. Para las comparaciones dentro de los grupos se utilizó la prueba t emparejada o las pruebas de rango con signo de Wilcoxon. Se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas (SMD) con intervalos de confianza (IC) del 95% para estimar el tamaño del efecto de la intervención. Un tamaño de efecto de d = 0.2 se considera un tamaño de efecto pequeño, d = 0.5 representa un tamaño de efecto mediano y 0.8 o superior un tamaño de efecto grande. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P inferior a 0,05.

Resultados

Setenta y dos mujeres embarazadas con insomnio se asignaron al azar a los grupos de intervención (n=36) y control (n=36). Como se muestra en la Figura 1, 55 de los 72 participantes del estudio completaron el ensayo.

la Figura 1 CONSORTE diagrama de flujo para el diseño de este ensayo clínico.

De acuerdo con la Tabla 2, la edad media de los participantes fue de 31,7±5,7 años para el grupo de intervención y de 30,2±3,4 años para el grupo de control (P=0,267). La edad gestacional, documentada por ecografía obstétrica y notificada por semanas, al inicio del estudio fue similar en todos los grupos de estudio (P=0,157). No hubo diferencias significativas entre los grupos de estudio en términos de índice de masa corporal (IMC), nivel educativo, estado de ocupación y gravedad (P>0,05).

la Tabla 2 Características Demográficas de los Grupos de Estudio

línea de base PSQI las puntuaciones de los grupos de intervención y control fueron 12.7±1,8 y 12.2±1.8, respectivamente, los cuales no mostraron diferencia significativa (P=0.169). En cuanto al análisis entre grupos, los sujetos del estudio obtuvieron puntuaciones PSQI significativamente más bajas en el grupo de intervención (6,0±1,1) en comparación con el grupo control (12,1±2,0) al final de la intervención (P<0,001). Esta puntuación PSQI más baja en el grupo de intervención indica una mejor calidad del sueño para los que reciben acupuntura real. Estos resultados se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3 Comparación de las Puntuaciones Totales de PSQI entre los Dos Grupos antes y después Intervención

Los datos relativos a la acupuntura y el nivel urinario de 6-Sulfatoximelatonina se enumeran en la Tabla 4. Al inicio, el nivel urinario de 6-sulfatoximelatonina fue de 19,8±5,0 ng/mg en el grupo de intervención y de 20,7±4,9 ng/mg en el grupo de control, lo que no mostró diferencia significativa (P=0,496). Sin embargo, el análisis entre grupos reveló una diferencia significativa entre los grupos de acupuntura y control después de la intervención en el nivel de 6 sulfatoximelatonina (27,4±6,5 ng/mg vs 22,8±7,6 ng/mg, P=0,020).

Tabla 4 Comparación de la 6-Sulfatoximelatonina Urinaria/Relación de creatinina entre los Dos Grupos antes y después de la Intervención

El tamaño del efecto de la intervención sobre la calidad del sueño (PSQI) y el nivel de 6-sulfatoximelatonina fue de 3,7 (IC=2,8–4,6) y 0,6 (IC=0,1–1,2), que reveló un tamaño grande (>0.8) y medio (>0.5) tamaño del efecto, respectivamente.

No se registraron eventos adversos graves relacionados con la acupuntura (EA) durante el estudio. El único AE reportado fue dolor punzante. No se informó de que ningún participante de ninguno de los grupos tomara medicamentos hipnóticos para el insomnio durante el período de estudio. También se evaluaron EA neonatales. Un recién nacido ingresó en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del grupo de intervención por taquipnea transitoria y dos recién nacidos del grupo de control por sepsis neonatal e hiperbilirrubinemia. Por lo tanto, estos EA parecen no ser atribuibles al uso de acupuntura.

Discusión

Existe un creciente interés por el uso de la acupuntura en el tratamiento del insomnio en la población general.13 Sin embargo, los datos sobre su eficacia en mujeres embarazadas con insomnio son escasos. El término «insomnio relacionado con el embarazo» difiere del insomnio durante otras etapas de la vida, debido a diferentes condiciones patológicas o fisiológicas que conducen a una alteración en el patrón de sueño de las mujeres embarazadas.33 Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo aleatorizado controlado con placebo que evalúa la eficacia y la seguridad de la acupuntura para el insomnio relacionado con el embarazo a través de mediciones subjetivas y de laboratorio (melatonina).

En nuestro estudio, el tratamiento de acupuntura resultó en una mejora significativa de 6,7 puntos en la puntuación total de PSQI entre las mujeres embarazadas. Este hallazgo es consistente con los resultados de un estudio previo que encontró que la acupuntura durante 8 a 12 sesiones mejoró la calidad del sueño en mujeres embarazadas.14 Sin embargo, no se mencionó la utilización de una herramienta de medición validada (por ejemplo, cuestionario validado) ni de un grupo controlado con placebo (simulado).

Observamos un aumento en la secreción endógena de melatonina (medida en la orina de la mancha matutina) después del tratamiento con acupuntura, que fue seguido por una mejora en la calidad del sueño de los participantes, evaluada por PSQI, en el estudio actual. Sin embargo, es demasiado pronto para afirmar una relación causal entre el aumento de la melatonina después de la acupuntura y la mejora de la calidad del sueño en esta etapa. Spence et al17 obtuvieron resultados similares, mostrando un aumento significativo en la excreción urinaria de melatonina después de realizar acupuntura en 18 sujetos adultos con trastorno de ansiedad que sufrían de insomnio.

La eficacia de la acupuntura podría atribuirse a su efecto regulador en varias vías neuroendocrinológicas. Se ha demostrado que la estimulación de ciertos puntos de acupuntura resultó en un cambio en una amplia gama de mediadores neuroendocrinológicos, como norepinefrina, melatonina, ácido gamma-aminobutírico y β-endorfina.34 En consecuencia, en un estudio con animales, se demostró que la estimulación manual de los puntos de acupuntura de Baihui, Shenman y Sanyinjiao mejora la duración del sueño en ratas insomnes. Este efecto prometedor de la acupuntura se atribuyó a su efecto en el aumento del nivel de expresión de la proteína de melatonina, así como de los ARNm de melatonina-1 y melatonina-2 en modelos de ratas.18

La melatonina atraviesa la placenta libremente y desempeña un papel importante en el desarrollo fetal. Se ha demostrado que la melatonina sérica materna regula el movimiento ocular rápido fetal (MOR) y el ciclo de sueño no MOR durante el tercer trimestre del embarazo,35 que está directamente asociado con el crecimiento y la activación neuronal del cerebro fetal durante este período de tiempo.36 Por lo tanto, el aumento de la secreción de melatonina después de la acupuntura no solo puede mejorar la calidad del sueño materno, sino que también puede afectar positivamente el desarrollo cerebral fetal.

En un estudio anterior se demostró que las mujeres tienen un mayor deseo y conciencia de experimentar la acupuntura, como tratamiento alternativo, tanto en los períodos prenatal como posnatal, y las que recibieron tratamiento de acupuntura durante el embarazo informaron comentarios positivos sobre la eficacia de esta terapia.37 La acupuntura se considera generalmente segura durante el embarazo.27 Una prueba de esta afirmación es que varios estudios realizados para el tratamiento del dolor lumbar y pélvico, dolor de cabeza tensional, dispepsia, náuseas y vómitos, ansiedad y depresión durante el embarazo no han mostrado efectos adversos graves relacionados con la acupuntura.38,42

Además de la medicina moderna, se han utilizado teorías de la Medicina Tradicional China (MTC) para explicar que el tratamiento de acupuntura puede estar regulando el yin y el yang para reforzar la mejora de la calidad del sueño.13 Se ha sugerido que el diagnóstico realizado de acuerdo con las teorías de la MTC está relacionado con la respuesta de acupuntura en los pacientes. Por ejemplo, las características particulares de los diagnósticos de MTC fueron factores predictivos de la respuesta al tratamiento a la acupuntura utilizada para los sofocos en pacientes con cáncer.43 Por lo tanto, puede ser lógico seleccionar a los pacientes para la acupuntura con base en un proceso individualizado, con el fin de optimizar la respuesta obtenida del tratamiento.

Este estudio tiene algunas limitaciones: 1) No se hizo seguimiento a los sujetos del estudio durante un período prolongado para ver si la eficacia del tratamiento persistía o no durante períodos de tiempo más largos. 2) El acupunturista no podía estar ciego a los grupos asignados debido a la naturaleza de la intervención. 3) El número relativamente pequeño de participantes analizados al final del estudio (n=55), lo que limita la generalización de los resultados. 4) El cuestionario PSQI es una herramienta subjetiva y puede no reflejar con precisión la calidad del sueño, por lo que se recomiendan otros ensayos que utilicen herramientas de medición objetivas.

Conclusión

Los resultados del ensayo actual sugieren que el tratamiento con acupuntura mejora significativamente la calidad del sueño en mujeres embarazadas, posiblemente a través del aumento de la secreción de melatonina. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de muestra más grandes y períodos de seguimiento más largos para confirmar estos resultados.