Dolor de hombro Después de un Accidente Cerebrovascular
Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante o, si los pacientes estaban confundidos o tenían disfasia sensorial, de sus cónyuges u otras personas significativas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lund.
Evaluaciones de referencia
Registramos las siguientes variables de referencia: edad, sexo, puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS), tipo principal de accidente cerebrovascular (infarto cerebral, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, indefinida) y subtipo de accidente cerebrovascular. La versión de los NIHSS que utilizamos incluía un elemento para la función del motor de la mano derecha e izquierda (máximo 2 puntos para cada mano).16 El subtipo de accidente cerebrovascular se definió de acuerdo con el sistema de clasificación del Proyecto Comunitario de Accidentes Cerebrovasculares de Oxfordshire: síndrome de circulación anterior total; infarto de circulación anterior grande con afectación tanto cortical como subcortical, síndrome de circulación anterior parcial (infartos más restringidos y predominantemente corticales), síndromes lacunares (infartos confinados al territorio de las arterias perforantes profundas) y síndrome de circulación posterior (infartos claramente asociados con el territorio arterial vertebrobasilar).17 Debido a que el deterioro del metabolismo de la glucosa se ha asociado con deterioro del hombro,18 también registramos la presencia de diabetes mellitus (glucosa en sangre ≥6,1 mmol/L o glucosa en suero ≥7).0 mmol / L en mediciones repetidas o diagnosticadas antes). Se preguntó a los pacientes si alguna vez habían experimentado dolor en el hombro antes del inicio del accidente cerebrovascular (sí/no).
Las actividades primarias de la vida diaria antes del accidente cerebrovascular se evaluaron mediante entrevista con respecto a la deambulación en interiores y exteriores, vestirse y ir al baño.Se consideró que 19 pacientes habían sido independientes si habían sido capaces de manejar estas actividades sin ayuda.
Evaluaciones de seguimiento
En el seguimiento, el estado funcional de los pacientes se evaluó con el Índice de Barthel (BI) y se dividió en 3 grados de dependencia: independencia (puntuación BI de 95 a 100), dependencia moderada (puntuación BI de 60 a 90) y dependencia mayor (puntuación BI de 0 a 55).20,21
Las opiniones de los pacientes sobre los diferentes aspectos del dolor de hombro que se había desarrollado después de un accidente cerebrovascular se exploraron mediante un cuestionario estructurado que incluía el tiempo de aparición (de 0 a 2 semanas después del accidente cerebrovascular, de 2 semanas a 2 meses después del accidente cerebrovascular, o >2 meses después del accidente cerebrovascular), la frecuencia (constante, frecuente u ocasional), el uso de analgésicos, la relación con el movimiento o el descanso, y con el vendaje y la deambulación. En el momento de la entrevista, los pacientes indicaron su peor dolor autopercibido en el hombro durante las últimas 48 horas en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 100 mm marcada en un extremo «sin dolor» y en el otro «peor dolor imaginable». Las puntuaciones EVA se registraron en intervalos de 10 mm. La puntuación EVA 0 se definió como ausencia de dolor, de 10 a 30 como dolor leve y de 40 a 100 como dolor moderado–intenso.22 Si los investigadores sospechaban Dolor Central Post-Accidente Cerebrovascular, el paciente se derivaba a un neurólogo para su diagnóstico y tratamiento de acuerdo con los criterios descritos en estudios anteriores.23,24 Pacientes con dolor de hombro en el seguimiento Me preguntaron si habían tenido algún tipo de programa de entrenamiento de brazos después de la brazada después del alta hospitalaria (sí/no). Utilizamos las preguntas 1 y 2 en el Formulario Corto encuesta de salud de 36 ítems (SF-36) para registrar la salud general autopercibida de los pacientes en la actualidad y hace 1 año.25 Estas preguntas forman parte de un análisis completo del SF-36 para este grupo de pacientes que se ha publicado previamente.26 Si la función cognitiva del paciente dificultaba la evaluación del dolor de hombro, también entrevistamos al cónyuge, a otros miembros de la familia o a personas de contacto entre el personal del hogar de ancianos.
Exámenes clínicos
En ambos seguimientos, el fisioterapeuta (L. I.) realizó los siguientes exámenes:
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Se evaluó la función motora del brazo pidiendo al paciente que elevara sus brazos a 90°, desde esta posición supinara sus manos y mantuviera esta posición durante 10 segundos. Esta evaluación se ha encontrado confiable en una prueba realizada en el Hospital Universitario de Uppsala de la Escala de Evaluación Motora (MAS)27 y la nueva versión se llama M-MAS UAS-95.28 En nuestro estudio, la función motora del brazo se registró en una escala (1 a 3) con 1 que indica pérdida de la función motora, 2 función motora reducida y 3 función normal.
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Se registró alteración sensorial (sí/no) por tacto ligero del brazo.
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La subluxación se registró como presente / no presente por palpación con el paciente sentado.29
Análisis estadístico
Mediante la prueba de Mann–Whitney y χ2, se examinó si había una asociación entre el dolor de hombro y las variables especificadas en el subtítulo «evaluaciones basales», características de los grupos de pacientes en el seguimiento I con respecto al estado funcional (BI), preguntas 1 y 2 del SF-36, función motora del brazo, alteración sensorial por tacto ligero y subluxación. Los puntajes individuales de la EVA del dolor de hombro y la frecuencia de dolor de hombro en los 2 seguimientos se compararon utilizando la prueba de rango con signo de Wilcoxon. La asociación entre el dolor de hombro en el seguimiento I/II y las siguientes variables basales se probó con análisis de regresión logística hacia adelante: diabetes mellitus, puntuación total del NIHSS, ítem 5 del NIHSS (función motora del brazo) 16,sexo, edad, tipo principal y subtipo de accidente cerebrovascular. Los valores de probabilidad de < 0,05 se consideraron significativos.
Resultados
En el seguimiento I, se evaluaron 327 pacientes (68 de los 416 pacientes incluidos inicialmente fallecieron, 19 declinaron participar y 2 no pudieron ser localizados); por lo tanto, se realizó un seguimiento del 94% de los sobrevivientes. En el seguimiento II, otros 19 pacientes fallecieron y 3 declinaron participar; por lo tanto, se evaluó a 305 pacientes (99% de los sobrevivientes) en ese momento. El diagrama de flujo del paciente se ilustra en la Figura. El 12% de los pacientes en ambos seguimientos necesitaron asistencia con las evaluaciones del dolor por parte del personal, el cónyuge u otros miembros de la familia. Las características demográficas basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Al inicio, el 98% de los pacientes notificaron que habían sido independientes antes del ictus.
Paciente diagrama de flujo.
Seguimiento I
Se notificó dolor de hombro con inicio después de un accidente cerebrovascular en 71 pacientes (22%). Los grupos con y sin dolor de hombro con inicio después del accidente cerebrovascular se presentan en la Tabla 2. Entre los pacientes sin dolor de hombro, el 21% tenía antecedentes de dolor de hombro antes del accidente cerebrovascular, mientras que una proporción mayor (28%; no significativa) entre los 71 pacientes había experimentado dolor de hombro en cualquier momento antes del accidente cerebrovascular. Una mayor proporción de pacientes fueron independientes en el grupo sin dolor de hombro (75%) que en el grupo con dolor de hombro (37%) después de un accidente cerebrovascular. Se encontró una relación entre la prevalencia de dolor de hombro y la función motora del brazo. La proporción de dolor de hombro fue del 83% entre los pacientes sin función motora, del 50% entre los pacientes con función motora reducida del brazo, pero solo del 5% entre los pacientes con función motora normal del brazo (P<0,001). Las características del dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular se especifican en la Tabla 3. Una gran proporción de los pacientes con dolor de hombro estaban restringidos en diferentes actividades de la vida diaria. Solo 4 pacientes presentaron dolor de hombro relacionado con Dolor Central Post-Accidente Cerebrovascular. De los 71 pacientes, 42 informaron que tenían algún tipo de programa de entrenamiento de brazos después del golpe después del alta hospitalaria.
Seguimiento II
En el seguimiento II, 74 (24%) de los 305 pacientes presentaron dolor en el hombro, 46 de ellos con inicio de dolor entre el inicio basal y el seguimiento I y 28 pacientes con inicio de dolor después del seguimiento I. Aproximadamente la misma proporción de pacientes tenía antecedentes de dolor de hombro antes del accidente cerebrovascular, 22% y 23%, respectivamente (no significativo), en los grupos sin dolor de hombro y con dolor de hombro. El número total de pacientes con inicio de dolor de hombro durante el período de estudio fue de 71+28=99 pacientes (30% de los 327 pacientes en el seguimiento I).
Evolución del Dolor de Hombro Con el Tiempo
Entre los 63 sobrevivientes en el seguimiento II que informaron dolor de hombro en el seguimiento I, 17 pacientes (27%) no tuvieron dolor de hombro restante en el seguimiento II. La frecuencia del dolor (P=0,007) y también el dolor al curarse (P=0.025) se redujeron entre los 46 pacientes que aún presentaban dolor de hombro en el seguimiento II (Tabla 3). Además, la intensidad del dolor para los 41 pacientes capaces de puntuar EVA en el seguimiento II fue menor que en el seguimiento I (puntuación mediana 50 versus 40, P=0,003). Sin embargo, entre estos 41 pacientes, 25 todavía tenían dolor moderado–severo en el seguimiento II. Entre el total de 99 pacientes con dolor de hombro, como se especifica en el subtítulo «Seguimiento II», 11 informaron una relación entre el dolor de hombro y un accidente de caída.
Predictores de Dolor de hombro
Como se presenta en la Tabla 2, los análisis univariados muestran diferencias significativas en el seguimiento I en pacientes con o sin dolor de hombro en relación con el estado funcional (BI), la autopercepción de la salud, la alteración sensorial, la subluxación y, en particular, la función motora del brazo.
El análisis de regresión logística mostró que el bajo estado general (NIHSS) (P = 0,008) y la pérdida o reducción de la función motora del brazo en el momento basal (ítem 5 del NIHSS) (P=0,03) se relacionaron de forma independiente con la prevalencia de dolor de hombro en el seguimiento I. En el seguimiento II, solo la pérdida o reducción de la función motora del brazo en el momento basal (elemento 5 del NIHSS) fue un predictor independiente de dolor de hombro (P<0,001).
Discusión
Hasta donde sabemos, este es el primer reporte de una asociación significativa entre la pérdida o reducción de la función motora del brazo y el dolor de hombro en un grupo poblacional de pacientes después de un accidente cerebrovascular evaluado mediante exámenes clínicos repetidos y entrevistas personales durante 16 meses. La mala función motora del brazo y su relación con el dolor de hombro se han descrito previamente3,4,13,14,pero la proporción considerablemente mayor de dolor de hombro en pacientes con pérdida completa de la función motora del brazo en comparación con el grupo de pacientes con función motora reducida del brazo es un hallazgo novedoso. Nuestros resultados indican que el bajo estado general basal (NIHSS) y la función motora del brazo afectada son predictores de dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular.
La gran proporción de pacientes con dolor de hombro frecuente en ambos seguimientos indican la necesidad de un tratamiento más activo para el dolor. De lo contrario, un alivio insuficiente del dolor podría obstruir la rehabilitación de la función del brazo, con el consiguiente riesgo de disfunción persistente del brazo y la reducción de las posibilidades de llevar a cabo actividades profesionales y de ocio. Los pacientes con dolor de hombro evaluaron que su salud general era peor que el grupo sin dolor de hombro. Se ha descrito depresión y reducción de la calidad de vida de los pacientes después de un accidente cerebrovascular con dolor12,pero no se ha establecido claramente si estos factores están directamente relacionados con la gravedad del dolor, el mayor grado de deterioro u otros factores.
Nuestro hallazgo de que el 22% y el 24% de los pacientes en los seguimientos I y II, respectivamente, experimentaron dolor de hombro con inicio después del accidente cerebrovascular se corresponde bien con el 23% 6 meses después del accidente cerebrovascular en otro estudio de base poblativa3,en el que se utilizó un cuestionario en lugar de un examen clínico para evaluar el dolor. En nuestro estudio, el dolor de hombro se produjo en una proporción comparativamente mayor del grupo total de 327 pacientes (22%) en los primeros 4 meses después del ictus que entre los seguimientos I y II (8%).
La evaluación del dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular podría facilitarse si se pudiera acordar una definición de dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular a nivel internacional. Se ha sugerido el término PULPA (Dolor en las Extremidades Superiores Después de un Accidente Cerebrovascular).10 Otro desafío es distinguir el dolor de hombro relacionado con un accidente cerebrovascular de otros tipos de dolor de hombro.10 Otros posibles factores contribuyentes que vale la pena considerar en relación con el dolor de hombro pueden ser, por ejemplo, enfermedades reumáticas o traumatismos.3 En pacientes con ictus, el control postural y el equilibrio deteriorados pueden aumentar el riesgo de caídas, lo que puede provocar dolor en el hombro.30
La correlación entre el dolor de hombro y la subluxación, así como los métodos de diagnóstico de la subluxación, han sido discutidos en varios informes.31,32 En nuestro estudio, no pudimos examinar radiológicamente a los pacientes, pero evaluamos la subluxación por palpación como método de cribado, que se ha descrito anteriormente.32
Se han discutido posibles estrategias para prevenir el dolor de hombro. En un informe, se recomienda que se enseñe a los pacientes con accidente cerebrovascular a usar un programa de ejercicios con rango de movimiento para prevenir complicaciones como el dolor de hombro.31 También hay pruebas de que la eficacia de los dispositivos de apoyo para prevenir la subluxación y el dolor de hombro debe probarse en ensayos aleatorizados.33 Otro informe reciente sugiere que la electroestimulación puede tener un potencial como tratamiento para promover la recuperación motora y posiblemente prevenir el dolor de hombro, pero los estudios adicionales deben diseñarse con más cuidado para obtener resultados más confiables.34
Aspectos metodológicos
Una ventaja de nuestro estudio es el diseño de base poblacional con un área de captación bien definida y una cuidadosa determinación de los casos y el minucioso seguimiento de los pacientes, lo que resulta en muy pocos abandonos. Los resultados variables en estudios anteriores pueden deberse a diferentes métodos de evaluación y diferentes diseños de estudio, lo que dificulta la comparación de nuestros resultados con otros estudios.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen que el 14% de los pacientes en el seguimiento I y el 7% en el seguimiento II no pudieron puntuar EVA debido a disfasia, deterioro cognitivo grave o dificultad para distinguir el dolor de otras sensaciones patológicas (Tabla 3). Estos factores indican una dificultad para que los pacientes con accidente cerebrovascular describan su situación y también una complejidad para que el personal de salud interprete las descripciones de los pacientes. Podría haber sido interesante utilizar un diario del dolor para permitir a los pacientes evaluar su dolor de forma continuada35,pero algunos de los pacientes no habrían podido completar la evaluación por las razones mencionadas anteriormente. Otros métodos para evaluar el dolor son posibles, pero también tienen restricciones, por ejemplo, el Índice Articular de Ritchie 36 mide el dolor en una situación de movimiento pasivo. El uso de proxies se ha considerado factible en lugar de excluir a los pacientes que no pueden responder plenamente por sí mismos.37
La alteración sensorial en forma de sensación de pinchazo podría haberse añadido a nuestro estudio. Sin embargo, las modalidades sensoriales más complejas habrían sido difíciles de realizar porque los pacientes con disfasia, disfunción cognitiva y/o conciencia corporal afectada pueden tener dificultades para cooperar.
Conclusiones
Casi un tercio de los 327 pacientes desarrollaron dolor de hombro después del inicio del accidente cerebrovascular, la mayoría de los cuales presentaron dolor moderado–intenso. El dolor de hombro restringe la vida diaria de los pacientes después de un accidente cerebrovascular. El aumento del riesgo de dolor de hombro para los pacientes con deterioro de la función motora del brazo y/o bajo estado general requiere una atención cuidadosa en el cuidado posterior a la insolación.
Fuentes de financiación
Este estudio fue apoyado por los Fondos de Investigación del Departamento de Neurología, Lund, la Asociación Sueca de Accidentes Cerebrovasculares, el Consejo del Condado de Skåne y la Universidad de Lund.
Revelaciones
Ninguno.
Notas a pie de página
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