«Julie» era una estudiante de derecho soltera de 25 años que vino a verme después de encontrar mi nombre en Internet. Informó haber consultado a numerosos profesionales médicos y a varios especialistas médicos alternativos sin ningún alivio para su dispareunia recurrente. Su desarrollo psicosocial y sexual no fue notable, y parecía haber experimentado una serie relativamente normativa de experiencias y relaciones sexuales hasta los 23 años. A pesar de que informó haber experimentado ocasionalmente algún dolor o incomodidad durante el coito, esto no se repitió y, por lo general, desapareció rápidamente si cambiaba de posición o se excitaba más. A la edad de 23 años, mientras rompía con un novio, informó haber experimentado una serie de infecciones vaginales/por hongos que trató por su cuenta con medicamentos de venta libre. Ella diagnosticó estas infecciones porque las relaciones sexuales se volvieron dolorosas y notó algo de flujo vaginal.

Julie no volvió a tener relaciones sexuales durante varios meses. Mientras tanto, notó que la inserción de tampones era mucho más incómoda de lo habitual, pero aún así posible. La próxima vez que tuvo relaciones sexuales, Julie experimentó un fuerte dolor ardiente y cortante durante la penetración, aunque estaba muy excitada. A pesar de este dolor, continuó el coito y experimentó ardor al orinar durante las siguientes 36 horas. A partir de este momento, Julie informó de dolor intenso durante el intento de penetración en el 100% de los intentos de relaciones sexuales posteriores. Este dolor a menudo continuó durante unas pocas horas después del coito y se exacerbó al orinar. El dolor no ocurrió a menos que hubiera presión en el área vulvar, por ejemplo, relaciones sexuales, examen ginecológico, inserción de tampones, andar en bicicleta, pantalones vaqueros ajustados. Julie comenzó a anticipar el dolor y reportó evitar oportunidades sexuales y de relación; también reportó una marcada disminución en el deseo sexual. De acuerdo con el informe de su médico de familia, Julie estaba en excelente estado de salud y no estaba tomando medicamentos. También me proporcionó un conjunto extenso de resultados de pruebas e informes médicos que indicaban que no tenía infección, virus del papiloma humano (VPH), anormalidad o enfermedad vulvovaginal o cualquier enfermedad crónica.

Clasificación / Evaluación

Aunque no se menciona en el DSM-IV, VVS se describió claramente en el siglo XIX como «hiperestesia de la vulva» (Skene, 1898). No está claro por qué este síndrome parece haberse olvidado hasta hace poco, pero es probablemente el resultado del hecho de que la VVS y la dispareunia, en general, no encajaban fácilmente en los modelos conceptuales de diagnóstico predominantes en ginecología o psiquiatría. En ginecología, la estrategia de diagnóstico tradicional para la dispareunia crónica ha sido buscar causas orgánicas y en su ausencia asumir una etiología psicogénica. Desafortunadamente, no hay marcadores de diagnóstico fiables de VVS basados en productos orgánicos. Además, el examen ginecológico de rutina no examina cuidadosamente el vestíbulo vulvar donde se supone que el dolor de la VVS está localizado.

Es interesante que las nosologías psiquiátricas sean similares a las ginecológicas y también definan la dispareunia en términos de la dicotomía orgánico/psicogénico. Extrañamente, estas nosologías ignoran la ubicación del dolor. Como resultado, la dispareunia sin causa orgánica se define por la actividad con la que interfiere, es decir, las relaciones sexuales. Clasificar formalmente una condición de dolor por la actividad con la que interfiere es una estrategia nosológica inusual, ya que resulta en la siguiente anomalía diagnóstica: tanto un dolor profundo que se siente cerca del ovario derecho durante el empuje como un dolor superficial que se siente en el área vulvovaginal durante la penetración se clasifican en la misma categoría de «dolor sexual» (dispareunia no debida a una condición médica general, 302.76). No está claro qué determina la naturaleza sexual de este dolor o por qué es una disfunción sexual en conjunto, ya que el dolor puede inducirse fácilmente en situaciones no sexuales.

Friedrich (1987), un ginecólogo, ayudó a sistematizar el diagnóstico de VVS sugiriendo tres criterios que se han convertido en el estándar ginecológico aceptado: 1) dolor intenso al tacto vestibular o intento de entrada vaginal; 2) sensibilidad a la presión localizada dentro del vestíbulo vulvar; y 3) hallazgos físicos confinados a eritema vestibular de varios grados. El diagnóstico se basa típicamente en el informe de dolor de la mujer durante la penetración del pene y confirmado por la palpación del vestíbulo vulvar con un hisopo de algodón. Aproximadamente el 90% de las mujeres con diagnóstico final de VV describen su dolor con adjetivos como «ardor» o «corte» (Bergeron et al., 2001a). También suelen describir su dolor como a partir del momento de la penetración del pene. Este dolor puede ser reproducido por un ginecólogo palpando ligeramente el vestíbulo vulvar con un hisopo de algodón. Tal palpación se experimenta típicamente como presión ligera por la mujer promedio, pero es exquisitamente dolorosa para las mujeres que sufren de VVS. La palpación con hisopo de algodón de áreas fuera del vestíbulo vulvar resulta en un dolor mínimo. Hasta ahora, las inspecciones visuales o colposcópicas de la vulva no han demostrado ser métodos de diagnóstico útiles o fiables para las VV.

Aunque estos datos sugieren que la VVS puede ser un síndrome claramente diagnosticable, todavía hay un buen número de cuestiones prácticas y teóricas sin resolver relacionadas con la evaluación. Por ejemplo, hay numerosas infecciones urogenitales y afecciones dermatológicas con síntomas que se superponen con los de las VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). También se acumulan datos que indican que la VVS a veces es difícil de diferenciar del vaginismo(de Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., datos no publicados, 2003). Finalmente, hay una serie de síndromes de dolor vulvar o urogenital crónicos conocidos como vulvodinia esencial o disestésica, cuyos pacientes también experimentarán dolor durante el coito y una prueba de hisopo de algodón positivo. Por lo general, estas personas que sufren de vulvodinia pueden diferenciarse fácilmente de las mujeres con VVS por el hecho de que su dolor no se limita a la estimulación externa, sino que ocurre espontáneamente durante largos períodos de tiempo y, a menudo, a diario. A menudo se requiere una evaluación multidisciplinaria cuidadosa y repetida para determinar de manera confiable si una mujer sufre de VVS. Aunque las mujeres con VVS a menudo están ansiosas, deprimidas o enojadas por su dolor, esta angustia rara vez alcanza niveles clínicos (Meana et al., 1997). La evidencia disponible actualmente sugiere que estas emociones son reacciones normales a una experiencia de dolor perturbadora y recurrente que amenaza seriamente la calidad y la existencia de las relaciones íntimas. Esta angustia a menudo debe ser reconocida y tratada antes de que se inicien los intentos centrados en el problema para lidiar con el dolor. Una evaluación cuidadosa puede requerir una entrevista detallada (con respecto al dolor, el funcionamiento sexual, las relaciones interpersonales, los intentos de afrontamiento), un examen ginecológico que incluya la prueba de hisopo de algodón, la exclusión de otros posibles problemas y una evaluación de la musculatura del suelo pélvico.

Etiología

Existe una larga lista de etiologías propuestas para las VVS. Desafortunadamente, esta larga lista no es paralela a una lista igualmente larga de estudios etiológicos controlados. La mayoría de los estudios etiológicos tienen énfasis biológico; sin embargo, ni los estudios biológicos ni los pocos psicosociales abordan las cuestiones etiológicas desde una perspectiva biopsicosocial multidisciplinaria. Como resultado, nuestro conocimiento en esta área es limitado (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999).

Entre los factores biológicos que se han propuesto o probado se encuentran los siguientes: antecedentes de infecciones por levaduras repetidas o sus tratamientos asociados, uso temprano de anticonceptivos, infección por VPH, trauma vulvar temprano, disminución del funcionamiento inmunitario, reacciones alérgicas, aumento de la inflamación vestibular/flujo sanguíneo, factores genéticos y oxilato de calcio. Actualmente, hay varios hallazgos prometedores:

• VVS parece estar asociado con el uso temprano de anticonceptivos orales (Bouchard et al., 2002);

• Puede haber cambios vestibulares locales que reflejen un aumento de la inflamación o un aumento de la inervación neural (Bohm-Starke et al., 2001a);

• Existe evidencia de una posible predisposición genética a las VVS vinculada al gen antagonista del receptor de interleucina-1 (IL-1RA*2), que está involucrado en procesos inflamatorios (Witkin et al., 2002); y

• La hipertonía de la musculatura del suelo pélvico se asocia con dolor urogenital (Glazer et al., 1995).

Los siguientes son algunos de los factores psicosociales que se han propuesto o investigado: aumento de los niveles de psicopatología; aumento de la angustia conyugal; antecedentes de abuso sexual; y aumento de los niveles de varios rasgos de personalidad/estilos cognitivos, como catastrofización, hipervigilancia, erotofobia, neuroticismo y timidez. El único hallazgo consistente hasta la fecha es el aumento de la ansiedad por rasgos (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996).

Además, ahora hay varios estudios que sugieren que los umbrales de dolor en mujeres con VVS son más bajos que los de los controles emparejados (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). Un estudio interesante señaló que estos umbrales alterados no se limitan al dolor, sino que incluyen una percepción táctil reducida en áreas vulvares y no vulvares (Pukall et al., 2002). Estos hallazgos, así como los datos epidemiológicos que sugieren que las mujeres con VVS experimentan una mayor incidencia de otros síndromes de dolor crónico, sugieren que puede no ser preciso definir la VVS como un problema altamente localizado con una etiología vulvar específica (Danielsson et al., 2000).

Dado que todos los estudios etiológicos actuales son transversales, no está claro si los hallazgos consistentes o prometedores, con la posible excepción de los genéticos, son causa o efecto. Las diferencias de diagnóstico y muestreo también limitan la generalización de la mayoría de los hallazgos. Hasta la fecha, el médico clínico tiene poca utilidad en estos estudios, excepto para evitar hacer suposiciones prematuras sobre objetivos de intervención apropiados basados en información etiológica inadecuada.

• Tratamiento

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (1997) ha esbozado una estrategia de tratamiento jerárquico para las VVS (Figura). Este algoritmo de tratamiento parece seguir una estrategia médica tradicional de comenzar con tratamientos conservadores y progresar gradualmente a intervenciones más invasivas. Es interesante observar que no hay pruebas controladas que respalden ninguno de los cuatro primeros niveles de intervención. De hecho, ha habido tres ensayos controlados aleatorios que investigaron intervenciones médicas, incluida la crema de cromolín(Nyirjesy et al., 2001), fluconazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) y estrógenos tópicos (S. Bazin, M. D., datos no publicados, 1995), que han demostrado no ser mejores que el placebo. Probablemente hay otros numerosos ensayos médicos no publicados que no han documentado la eficacia del tratamiento para las VVS. Actualmente, hay varios ensayos en curso financiados por los Institutos Nacionales de la Salud que examinan otras intervenciones, como la lidocaína tópica, los medicamentos antidepresivos y la dieta baja en oxalatos.

De hecho, hay dos ensayos aleatorizados y controlados que documentaron la eficacia de enfoques no médicos, como la terapia cognitivo-conductual, la biorretroalimentación/fisioterapia del suelo pélvico y la vestibulectomía (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Estos estudios parecen haber tenido poco efecto en la práctica actual en América del Norte, aunque los datos son sorprendentes. Básicamente, los tres tipos de intervención producen efectos de reducción del dolor clínicamente significativos que van desde aproximadamente el 40% para la terapia cognitivo-conductual, la biorretroalimentación y la fisioterapia hasta el 70% para la vestibulectomía. No se entiende bien por qué la vestibulectomía es tan exitosa. A pesar de estos excelentes resultados de reducción del dolor, Bergeron et al. (2001b) señalaron que la reducción del dolor no es equivalente a un retorno de la función sexual. Cuando se utiliza la frecuencia o satisfacción sexual, en oposición a la reducción del dolor, como la variable dependiente principal, no hay diferencia en el resultado entre estos tratamientos. Esto sugiere que, si bien la reducción del dolor puede ser necesaria para un resultado exitoso, no es suficiente para un retorno del funcionamiento sexual; esto puede requerir una intervención adicional, particularmente para facilitar el retorno del deseo sexual.

• Seguimiento del caso

Julie fue remitida simultáneamente para fisioterapia del suelo pélvico y terapia de grupo cognitivo-conductual. La fisioterapia del suelo pélvico es consistente con el manejo de muchos síndromes de dolor crónico en los que se supone que los cambios locales en el tono muscular contribuyen a la experiencia de dolor (Mense et al., 2001). También es consistente con nuestra observación de que las mujeres que experimentan dolor recurrente durante la penetración llegan a esperar tal dolor y naturalmente se «tensan» en el área pélvica. La fisioterapia del suelo pélvico por lo general toma aproximadamente seis sesiones e involucra técnicas manuales, biorretroalimentación y ejercicios de tarea que están diseñados para estirar y aliviar la tensión muscular, aumentar la fuerza muscular y el control voluntario, y desensibilizar los temores al tacto y la penetración vulvovaginal.

La terapia de grupo cognitivo-conductual suele durar de 10 a 12 sesiones y se centra en intervenciones psicoeducativas relacionadas con el dolor y la sexualidad; estrategias para afrontar el dolor (por ejemplo, relajación); intervenciones cognitivas (por ejemplo, reformulación) para prevenir catástrofes; ejercicios de terapia sexual para promover el placer y el deseo (por ejemplo, reanudar o iniciar actividades sexuales no lucrativas); y apoyo grupal para proporcionar tranquilidad emocional.

Al final de estas terapias, Julie informó que su dolor se redujo mucho y que pudo experimentar relaciones sexuales algo placenteras con su pareja. Sin embargo, su deseo sexual todavía no había vuelto a niveles cercanos a los anteriores. Discutí con ella la posibilidad de seguir más terapia sexual para restaurar su deseo o considerar una vestibulectomía para reducir aún más su dolor, pero rechazó ambas opciones, lo que indica que actualmente está contenta con el resultado. En el seguimiento de un año, Julie informó que la situación se había mantenido estable y que todavía experimentaba algo de dolor durante la penetración y el coito, pero «había aprendido a vivir con ello.»Recientemente se había comprometido e informó que ella y su prometido disfrutaban de muchas actividades sexuales no lucrativas. Rechazó la sugerencia de nuevas intervenciones, indicando que estaba demasiado ocupada con los preparativos de la escuela y la boda.

• Resumen

La dispareunia resultante de VVS es un problema muy frecuente y comúnmente diagnosticado erróneamente. No está claro que los sistemas de clasificación categórica mencionados anteriormente capten la compleja interacción del dolor genital, la interferencia con la sexualidad y las relaciones, el miedo a la penetración, la tensión muscular pélvica y el sufrimiento emocional. El hecho de no evaluar y tratar adecuadamente este problema tiene enormes consecuencias para la calidad de vida de las mujeres y sus parejas. Puede ser mejor conceptualizar el problema como un trastorno de dolor crónico en lugar de como una disfunción sexual (es decir, el dolor no es sexual, el sexo es doloroso), ya que esto enfoca la atención clínica y de investigación en el síntoma central: el dolor.

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