Resumen

La vitamina B12 (también conocida como cobalamina) tiene un papel biológico crucial, porque su disponibilidad intracelular es necesaria para la síntesis de ADN. La cobalamina (Cbl) y el ácido fólico están estrechamente relacionados; ambos están involucrados en una vía metabólica común. Los cuadros clínicos de estas deficiencias vitamínicas se superponen. La deficiencia de cobalamina es un problema de salud pública importante, ya que se estima que afecta al 10-15% de las personas mayores de 60 años y generalmente es causada por la malabsorción, en la mayoría de los casos como resultado de la anemia perniciosa (AP). Por el contrario, la deficiencia de folato a menudo es causada por una ingesta insuficiente . Las manifestaciones clínicas típicas de esta deficiencia de vitaminas son anemia megaloblástica con grados variables de pancitopenia, glositis, malabsorción y signos y síntomas neurológicos. En algunos pacientes con deficiencia de Lbc y folato, faltan las anomalías hematológicas, neurológicas o bioquímicas clásicas . El diagnóstico temprano de la deficiencia de vitamina B12 y folato es crítico, ya que la enfermedad neurológica de la deficiencia de Cbl puede ser irreversible si se retrasa el tratamiento, seguro y económico . La medición del Lbc sérico total es la prueba de detección estándar para evaluar la deficiencia de vitamina B12, pero todavía falta un «estándar de oro» diagnóstico para este propósito, especialmente en casos con valores límite. Existen limitaciones importantes con este enfoque, y el tipo de ensayo utilizado puede ser relevante. La sensibilidad es de aproximadamente 97 % y la especificidad es limitada. En un estudio, la especificidad es del 90% en pacientes con niveles de Lbc inferiores a 100 pg/ml, pero solo del 60% con niveles de Lbc <200 pg/ml . Los valores falsamente aumentados son causados por trastornos mieloproliferativos, enfermedades hepáticas, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, deficiencia congénita de transcobalamina (TC) II, óxido nitroso y, rara vez, por anticuerpos circulantes a TC II, proteína de unión a vitamina B12 sérica alta y problemas analíticos . Se pueden observar valores falsamente bajos con deficiencia de folato, embarazo, mieloma, SIDA y deficiencia de TC I. Los niveles séricos de folato disminuyen a los pocos días de una dieta baja en folato; por lo tanto, se ha recomendado la determinación de los niveles de folato de los glóbulos rojos (glóbulos rojos) como una mejor medida de las reservas de tejido de folato. Estos ensayos también carecen de especificidad y sensibilidad. Los niveles séricos de folato aumentan en pacientes con deficiencia de Cbl y con hemólisis; los niveles falsamente bajos de folato de glóbulos rojos también ocurren en la deficiencia de vitamina B12. En pacientes megaloblásticos anémicos, se recomienda evaluar todos estos parámetros. La deficiencia de vitamina B12 aumenta la concentración de homocisteína total en plasma (tHcy) y ácido metilmalónico (MMA), mientras que la deficiencia de folato solo aumenta la concentración de tHcy. Muchos autores reconocen que tHcy y MMA son los indicadores más sensibles y tempranos del estado de vitamina B12 y folato; las dos determinaciones de metabolitos combinadas tienen una sensibilidad del 99,8 % . En estos estudios, los dos marcadores metabólicos son más específicos que los niveles séricos de Lbc; esta opinión no es unánime . El aumento de MMA y tHcy en conjunto se puede encontrar con defectos metabólicos primarios, insuficiencia renal e hipovolemia, mientras que tHcy por sí solo puede aumentar el abuso de alcohol y la deficiencia de vitamina B6 . Además, en el entorno de atención ambulatoria, no solo los niveles de LBC, sino también de MMA y tHcy fluctúan con el tiempo y no predicen ni descartan la presencia de trastornos hematológicos o neurológicos sensibles al Lbc . La vitamina B12 en el suero se une a proteínas llamadas transcobalamina (TC): la mayor parte de la cobalamina se transporta en TC I, también llamada haptocorrina (HC); el 20-30% se transporta en TC II. El complejo TC II-cobalamina se llama holotranscobalamina (HoloTC), que es la fracción metabólicamente activa. El HoloTC RIA es el primer método disponible para la medición de HoloTC ; recientemente, se ha introducido un ensayo automatizado para medir HoloTC en el analizador Abbott AxSYM . HoloTC, o B12″ activo», contiene el Cbl biológicamente disponible; varios estudios han demostrado que HoloTC es el marcador más temprano y específico de la deficiencia de vitamina B12, pero se necesitan más estudios para establecer el papel de este metabolito. El alcohol tiene una variedad de efectos patológicos sobre la eritropoyesis: induce macrocitosis, anemia sideroblástica, anemia hemolítica y anemia megaloblástica que resultan de una deficiencia nutricional y/o un efecto tóxico directo sobre el precursor eritroide y puede perturbar particularmente el metabolismo del folato ; esta deficiencia de vitaminas se puede atribuir a insuficiencia dietética, malabsorción intestinal, disminución de la captación y retención hepática y aumento de la excreción urinaria. En un estudio previo, se encontraron niveles bajos de folato en suero en más de dos tercios de los consumidores de alcohol . El metabolismo de la vitamina B12 en alcohólicos se investigó en los últimos años, y se cree que la deficiencia de Cbl no es común en estos pacientes. En muchos informes, los niveles séricos de Lbc se encontraron más altos en los alcohólicos que en el grupo de control, pero generalmente permanecen en el rango de referencia . Los valores de Cbl falsamente aumentados son causados por enfermedades hepáticas ; se encontraron niveles de vitamina B12 en suero particularmente elevados en alcohólicos con enfermedad hepática , también asociados con una concentración de Cbl en el tejido hepático más baja . Las mediciones de los niveles séricos de B12 también incluyen análogos de Lbc metabólicamente inactivos (HC); por lo tanto, la depleción de Lbc en el tejido puede estar enmascarada por niveles séricos de vitamina B12 de normales a altos . Los niveles elevados de Cbl también se encuentran en la hepatitis aguda; la necrosis hepatocelular puede causar la liberación de Cbl almacenado después de la depleción de tejido. La enfermedad hepática alcohólica conduce a niveles elevados de Lbc en el suero a pesar de la disminución de la concentración total de vitamina B12 en el tejido hepático, acompañada de una disminución de la distribución de HoloTC. Las posibles explicaciones de este fenómeno pueden ser la incapacidad del hígado dañado para absorber el Lbc del suero y/o un almacenamiento defectuoso que causa que la vitamina B12 se escape del hígado hacia la circulación, donde se une predominantemente al HC; por otro lado, una concentración disminuida de TC II y una eliminación reducida de HC pueden ser el resultado de una capacidad hepática de síntesis deteriorada . Además, se puede asumir un papel específico para el abuso de alcohol en la inducción de una deficiencia hematológica de Lbc «funcional» significativa, como lo hace la exposición al óxido nitroso (que oxida la metionina sintasa inactivadora de alamina cob(I)). De la misma manera, para los pacientes con trastornos neurológicos sensibles al Lbc a pesar de los niveles séricos normales de Lbc, Solomon consideró un papel fisiopatológico del estrés oxidante (como el abuso de alcohol) que conduce a una deficiencia «funcional» de Lbc . Se encontró una correlación positiva significativa entre el Lbc sérico y las enzimas hepatocelulares GGT, AST y ALT . Con el aumento del daño hepatocelular, el Lbc sérico también tiende a ser más alto y refleja el grado de daño hepático causado por el alcohol; el aumento de los títulos de vitamina B12 sérica se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, y se encontraron niveles decrecientes durante la remisión de la enfermedad .