Das Foramen ovale (PFO) wurde mit der Ursache von kryptogenem Schlaganfall, Platypnoe-Orthodeoxie-Syndrom, Dekompressionskrankheit und Migräne in Verbindung gebracht.1,2 Die Rolle des PFO-Verschlusses bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall wurde in mehreren randomisierten Studien nachgewiesen.1 Darüber hinaus gibt es eine zunehmende Menge an Literatur, die den potenziellen Nutzen des PFO-Verschlusses bei Patienten mit Platypnoe-Orthodeoxie-Syndrom, zur Primärprävention bei Patienten mit Hochrisikooperationen oder bei Patienten mit venösen Thromboembolien unterstützt.1,3-5 Daher besteht ein wachsendes Interesse an der Straffung und Einführung minimalinvasiver Techniken für den PFO-Verschluss.Die intrakardiale Echokardiographie (ICE) bietet eine ideale Plattform, die einen sicheren und effektiven minimalinvasiven PFO-Verschluss ermöglicht. Trotzdem wird ein nicht unbedeutender Anteil der Patienten immer noch PFO-Verschluss unter Vollnarkose mit transösophagealer Echokardiographie (TEE) Anleitung.6 Die Unkenntnis von Eisbildern und Bedenken hinsichtlich der zusätzlichen Kosten des Eiskatheters können die Hauptgründe für diesen anhaltenden Trend sein. In diesem Artikel möchten wir einen vereinfachten Schritt-für-Schritt-Ansatz für den PFO-Verschluss mit ICE-Anleitung bereitstellen.

STÄRKEN UND GRENZEN DER ICE-BILDGEBUNG

Die Verwendung von ICE zur Führung des PFO-Verschlusses hat eine Reihe von Vorteilen. Erstens ermöglicht die Nähe des ICE-Katheters zum interatrialen Septum eine hervorragende Bildgebung des PFO und seiner angrenzenden Strukturen. Zweitens eliminiert ICE die Notwendigkeit einer Vollnarkose und einer Intubation der Speiseröhre mit der TEE-Sonde, was das Risiko der damit verbundenen unerwünschten Ereignisse verringert und die Eingriffszeit erheblich verkürzt.7 Da viele Patienten mit einem PFO jung sind, ist die Verringerung der Strahlenbelastung ein wichtiger Vorteil von ICE. Drittens bietet ICE die einzigartige Möglichkeit, den PFO-Verschlussvorgang mit einem einzigen Bediener abzuschließen, verglichen mit zwei bis drei Bedienern mit TEE-Führung. Viertens erleichtert ICE eine bessere physiologische Beurteilung des PFO, da es angemessene Provokationsmanöver (z. B. Valsalva) während der Mikroblasenechokardiographie ermöglicht.

Die Verwendung von ICE ist jedoch mit einigen Einschränkungen verbunden. Ein wichtiges Problem bei ICE sind die zusätzlichen Kosten für den ICE-Katheter, die zwischen 1.800 und 2.400 US-Dollar für Einwegkatheter und zwischen 600 und 900 US-Dollar für wiederaufbereitete ICE-Katheter liegen. Der Wegfall der mit der Vollnarkose verbundenen Kosten und der Honorare der zusätzlichen Operateure (Anästhesist und bildgebender Kardiologe) gleicht jedoch in der Regel die zusätzlichen Kosten des Eiskatheters aus. In einer großen landesweiten Studie gab es keinen Unterschied in den Gesamtkosten von ICE im Vergleich zu TEE-gesteuertem interatrialem Kommunikationsverschluss.6 Weitere Einschränkungen von ICE sind die begrenzte Fernfeldbildgebung (obwohl dies normalerweise nicht für den perkutanen PFO-Verschluss erforderlich ist), die Notwendigkeit einer zusätzlichen Venenpunktion mit dem damit verbundenen Risiko vaskulärer Komplikationen und die erwartete Lernkurve, die mit einer frühen Anwendung verbunden ist. Schließlich fehlen den derzeit verfügbaren ICE-Kathetern aussagekräftige dreidimensionale volumetrische Bildgebungsfunktionen, obwohl diese normalerweise nicht für den PFO-Verschluss benötigt werden.

GÄNGIGE ICE-BILDGEBUNGSSYSTEME

Die Mehrzahl der ICE-Katheter, die für den PFO-Verschluss verwendet werden, sind Phased-Array-Katheter.8 Die Eiskatheter AcuNav (Siemens Healthineers) und ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) sind die am häufigsten verwendeten Systeme in der klinischen Praxis. Die technischen Eigenschaften dieser beiden Systeme sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Beherrschung der Knobologie und Manipulation der Eissonde ist der Schlüssel zur Erleichterung eines reibungslosen eisgeführten PFO-Verschlusses. Sowohl der AcuNav- als auch der ViewFlex Xtra-Katheter verfügen über zwei Tastenknöpfe: einen anterior-posterioren Titelknopf und einen Rechts-Links-Titelknopf. AcuNav verfügt über einen zusätzlichen Verriegelungsknopf, mit dem die Sonde an der gewünschten Stelle gesichert werden kann, während ViewFlex Xtra über einen selbstsichernden Mechanismus verfügt, sodass dieser zusätzliche Knopf nicht enthalten ist.

EIN SCHRITTWEISER ANSATZ ZUM SCHLIEßEN EINES PFO MIT EIS

Erster Schritt

Es ist wichtig, einen Standardansatz für die Positionierung der Eiskonsole und das Erhalten der Eisbilder zu implementieren. Wir positionieren die Konsole links vom kaudalen Ende des Tisches, Verbinden Sie es über ein spezielles Kabel mit dem Standard-Überwachungsbildschirm für das Katheterlabor, und verwenden Sie geschultes, nicht geschrubbtes Personal, um die Eisbilder zu erhalten und zu speichern. Alternativ kann die Konsole mit einer sterilen Hülle abgedeckt und rechts vom kaudalen Ende des Tisches positioniert werden. Dies ermöglicht es dem geschrubbten Interventionisten oder dem Assistenten, die Eismaschine während des gesamten Verfahrens zu bedienen. Die für ein Standard-PFO-Verschlussverfahren erforderliche Ausrüstung ist in der Seitenleiste Ausrüstungsliste für PFO-Verschlüsse aufgeführt.

Schritt zwei

Wir erreichen zwei venöse Zugänge, typischerweise in der rechten Oberschenkelvene, und wir ziehen es vor, die Eisscheide der PFO-Verschlussvorrichtungsscheide unterlegen zu halten, um die Interaktion zwischen Gerät und EIS während des Verfahrens zu minimieren. Wir schieben den ICE-Katheter unter Durchleuchtung über eine lange (30 cm) Hülle vor, um eine Manipulation des Katheters in den Beckenvenen zu vermeiden.

Schritt drei

Nach dem Vorschieben des ICE-Katheters in den mittleren rechten Vorhof2 verabreichen wir systemisches Heparin (70-100 U / kg) und fahren mit der ICE-Untersuchung des PFO und der angrenzenden Strukturen fort.

• Vom mittleren rechten Vorhof aus zeigt eine Drehung um 30 ° im Uhrzeigersinn und eine leichte Neigung nach vorne die Heimansicht, die eine schnelle Beurteilung der Trikuspidalklappe, der Aortenklappe, des rechtsventrikulären Abflusstrakts und häufig der Pulmonalklappe ermöglicht.

• Aus der Home-Ansicht können zwei Schlüsselansichten erhalten werden, um den PFO-Verschluss zu führen: (1) Die septale (langachsige) Ansicht kann durch posteriores Kippen der ICE-Sonde mit dem anterior-posterioren Knopf erhalten werden (Abbildung 1A und 1B); und (2) Die Aortenansicht (kurze Achse) kann erhalten werden, indem die Drehung der gesamten Sonde im Uhrzeigersinn leicht reduziert und mit dem Rechts-Links-Knopf leicht nach rechts oder links geneigt wird, bis die Spitze der ICE-Kathetersonde der Aortenklappe unterlegen ist, direkt über der Trikuspidalklappe (Abbildung 1C).

Abbildung 1. ICE-geführter PFO-Verschluss mit einem 25-mm-Kardioform-Septumverschluss. Zweidimensionale und Farbdoppler-ICE-Bildgebung des PFO in der Septumansicht (Langachsenansicht) (A, B) und der Aortenansicht (Kurzachsenansicht) (C). Gerätebereitstellung in der Langachsenansicht (D, E). Endgültige Kurzachsenansicht nach der Gerätebereitstellung (F). AV, Aortenklappe; GSO, Gore Cardioform Septumverschluss; LA, linker Vorhof; LAx, lange Achse; Post LA, hintere linke Vorhofwand; RA, rechter Vorhof; SAx, kurze Achse; SP, Septum primum; SS, Septum secundum; SVC, obere Hohlvene.

Die Abfrage des Septums und seiner angrenzenden Strukturen in der kurz- und langachsigen Ansicht ermöglicht eine umfassende Übersicht über bestimmte Hochrisikomerkmale des PFO, die wichtige technische Auswirkungen auf das Verfahren haben können. Diese Hochrisikomerkmale umfassen das Vorhandensein eines langen PFO-Tunnels > 8 mm, begleitender Vorhofseptumdefekt oder fenestriertes Septum, Vorhofseptumaneurysma, dickes Septum secundum oder prominentes Eustachisches Ventil oder Chiari-Netzwerk.

Schritt vier

Wir kreuzen dann die PFO mit einem Goodale-Lubin-Katheter (Medtronic) und einem geraden Amplatz-Draht (Cook Medical) in der Längsachsenansicht. Unter Fluoroskopie tauschen wir den geraden Draht gegen einen J-Tip Amplatz Extra steifen Draht (Cook Medical) aus, der dann vorgeschoben und in der linken oberen Lungenvene geparkt wird.

Fünfter Schritt

Die Verwendung von ICE versus TEE zur Verfahrensführung hat keinen Einfluss auf die Wahl der PFO-Verschlussvorrichtung. In den USA sind zwei Geräte für den PFO-Verschluss zugelassen: der Cardioform septal Occluder (Gore & Associates) und der Amplatzer PFO Occluder (Abbott Vascular). Beide sind in drei Größen erhältlich: 20, 25 und 30 mm für den Cardioform Septal Occluder und 18, 25 und 35 mm für den Amplatzer PFO Occluder. Wir verwenden für die meisten Patienten den 25-mm-Cardioform-Septumokkluder oder den 25-mm-Amplatzer-PFO-Okkluder, aber wir verwenden häufig die kleineren Geräte in kleineren Herzen und die größeren Geräte, wenn PFO-Merkmale mit hohem Risiko vorliegen (z. B. Septumaneurysma, dickes Septum secundum). Andere Geräte (Amplatzer cribriform Occluder , Amplatzer septal Occluder ) werden häufig off-label verwendet, um eine vollständige Versiegelung bei Patienten mit PFO-Merkmalen mit hohem Risiko sicherzustellen.9,10

Schritt sechs

Wir schieben das De-device Delivery System über den Amplatz Extra steifen Draht in den linken Vorhof und entfernen dann den Amplatz Extra steifen Draht. Der kardioforme Septumverschluss wird typischerweise in das Abgabesystem vorgeladen, wodurch das Risiko einer Luftembolie minimiert wird. Es ist jedoch wichtig, eine Nass-zu-Nass-Verbindung aufrechtzuerhalten und eine tiefe Inspiration zu vermeiden, wenn ein Amplatzer-Gerät in das Abgabesystem geladen wird, da diese Situationen ein höheres Risiko für Luftembolien bergen. Sobald das Gerät in den linken Vorhof vorgeschoben wird, wird die linksseitige Scheibe abgezogen und gegen das Septum gezogen (Abbildung 1D). Unter Beibehaltung eines leichten Zuges am System wird die rechtsseitige Disc abgezogen / entfaltet, sodass das Gerät den PFO vollständig befestigen kann.

Schritt sieben

Die Position und die Abdichtung des Geräts werden durch zweidimensionale und Farbdoppler-Eisbildgebung in der Kurz- und Langachsenansicht bestätigt. Anschließend werden gerätespezifische Sicherungsmechanismen angewendet (Tug-Test für Amplatzer und Loop-Locking für Cardioform) und eine weitere Auswertung mit ICE durchgeführt (Abbildung 1E und 1F). Wenn eine zufriedenstellende Position, Stabilität und Abdichtung gewährleistet ist, wird das Gerät unter EIS- und fluoroskopischer Führung freigegeben. Das Verfahren wird durch eine abschließende ICE-Untersuchung mit einem Sweep der Sonde im Uhrzeigersinn abgeschlossen, beginnend bei der Heimansicht, um einen Perikarderguss auszuschließen. Hämostase kann mit einer Acht 0 Seidennaht und zusätzlichem manuellen Druck für 5 Minuten erreicht werden.

Video 1. Schritt-für-Schritt-fluoroskopische Darstellung des eisgeführten PFO-Verschlusses.

Video 2. Intrakardiale Echobildgebung des PFO-Verschlussverfahrens.

WEITERE ÜBERLEGUNGEN

Eisspezifische Komplikationen

Das PFO-Verschlussverfahren ist mit einer hervorragenden Sicherheit verbunden, die entweder TEE- oder Eisführung verwendet.1,6 Es ist jedoch wichtig, die ungewöhnlichen Komplikationen zu verstehen, die für ICE-geführte Verfahren spezifisch sind. Erstens kann das Vorschieben des Eiskatheters durch die Beckenvenen und die Vena cava inferior zu Gefäßschäden führen. Der Widerstand beim Vorschieben der Sonde oder plötzliche Bauchschmerzen während des Eingriffs sollten mit einem Venogramm weiter untersucht werden, um eine schwerwiegende vaskuläre Komplikation auszuschließen. Zweitens kann eine Manipulation des ICE-Katheters häufig zu vorzeitigen atrialen oder ventrikulären Kontraktionen oder vorübergehenden vollständigen Herzblockaden führen, die normalerweise selbstlimitierend sind und sich mit einer Korrektur der Katheterposition auflösen. Drittens, obwohl die Verwendung von EIS theoretisch zu mehr vaskulären Komplikationen (zusätzliche Venenpunktion) und Perikarderguss führen kann, ist das Risiko dieser Komplikationen mit eisgeführtem PFO-Verschluss sehr gering.6 Darüber hinaus verfügen ICE-Wandler über eine hohe Auflösung, die eine frühzeitige Erkennung von Perikarderguss oder Herztamponade ermöglicht.11 Viertens ist es möglich, dass unbeabsichtigte Wechselwirkungen zwischen der Eissonde und der Verschlussvorrichtung zu einer Vorrichtungsembolisation führen können. In einer großen Serie von ICE-geführten PFO-Verschlüssen war diese Komplikation jedoch äußerst selten / nicht gemeldet.12

FAZIT

ICE bietet eine sichere, einfache und kostengünstige Alternative zu TEE bei der Führung eines perkutanen PFO-Verschlusses. Zu den Schlüsselfaktoren für einen optimalen eisgeführten PFO-Verschluss gehören ein angemessenes Verständnis des Eisgeräts (seine Knobologie, Stärken und Fallstricke) und die richtigen Bildgebungstechniken.

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