Bieten Sie eine qualitativ hochwertige, koordinierte Versorgung, um die Ergebnisse zu verbessern und die Kosten zu senken. Das ist das Hauptziel des Medicare Shared Savings Program (MSSP). Der MSSP ist ein alternatives Zahlungsmodell, bei dem berechtigte Anbieter, Krankenhäuser und Lieferanten dafür belohnt werden, dass sie eine bessere Gesundheit für den Einzelnen erreichen, die Gesundheit der Bevölkerung verbessern und das Wachstum der Gesundheitsausgaben senken.

Gemeinsam Veränderungen bewirken

In der MSSP steht Teamwork an erster Stelle. Um teilnehmen zu können, müssen Anbieter Teil einer Accountable Care Organization (ACO) sein, einem patientenzentrierten Netzwerk, das finanzielle und medizinische Verantwortlichkeiten mit dem Ziel teilt, die Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig unnötige Ausgaben zu begrenzen. Die MSSP verlangt von den ACOs, evidenzbasierte Medizin zu fördern, die Begünstigten einzubeziehen, intern über Qualitäts- und Kostenmetriken zu berichten und eine koordinierte Versorgung zwischen Hausärzten, Fachärzten sowie akuten und postakuten Anbietern bereitzustellen. Im ACO arbeiten alle zusammen, um Prozesse zu rationalisieren, Doppelarbeit zu reduzieren und die Qualität zu verbessern — und alle teilen die finanziellen Einsparungen sowie die potenziellen Risiken, die sich daraus ergeben.

Die MSSP ist seit ihren Anfängen im Jahr 2012, als es nur 220 ACOs gab, stetig gewachsen. Derzeit versorgen 561 MSSP-ACOs landesweit 10,5 Millionen Begünstigte, so die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Dieses Wachstum ist zum Teil auf ein gesteigertes Bewusstsein für die mit ACOs verbundenen umsatzgenerierenden Möglichkeiten sowie auf den Wunsch zurückzuführen, finanzielle Sanktionen im Rahmen des leistungsbasierten Anreizzahlungssystems (MIPS) zu vermeiden. Ärzte, die an einem fortschrittlichen alternativen Zahlungsmodell wie einem ACO der nächsten Generation teilnehmen und bestimmte Parameter erfüllen, sind von der MIPS-Berichterstattung ausgenommen. Ein ACO der nächsten Generation ähnelt einem traditionellen ACO; Die Teilnehmer gehen jedoch von einem höheren finanziellen Risiko aus. Um Anspruch auf Anreizzahlungen im Rahmen von MIPS zu haben, müssen Ärzte 25% ihrer Medicare Part B-Zahlungen erhalten oder 20% ihrer Patienten über das Advanced APM sehen.

Finanzielles Risiko und die MSSP

Um die Rolle von ACOs in der MSSP wirklich zu verstehen, muss man das Konzept des finanziellen Risikos verstehen. Es ist die Idee, dass ACOs im MSSP ein gewisses Maß an Verantwortung für die Kostensenkung übernehmen können und sollten (dh sicherstellen, dass die tatsächlichen Ausgaben die aktualisierten historischen Benchmark—Daten nicht überschreiten). Wenn sie dieses Ziel nicht erreichen, können sie bestraft werden. Wenn sie es jedoch tun, werden sie belohnt.

Die MSSP bietet den Teilnehmern die folgenden vier ACO—Optionen, von denen jede erfordert, dass ein ACO ein anderes Risiko eingeht:

• Track 1 – Diese ACOs übernehmen kein finanzielles Abwärtsrisiko, dh es gibt keine finanzielle Strafe für den ACO, wenn er die Kosten nicht senkt. Es kann nur von den gemeinsamen Einsparungen profitieren, die generiert werden. Track 1 wird oft als Sprungbrett angesehen, um dem ACO zu helfen, das Wasser zu testen und Best Practices und Integration zu initiieren, die notwendig sind, um niedrigere Kosten zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Die Einsparungen sind auf maximal 50% pro Jahr begrenzt.

• Track 1+ — Diese ACOs gehen von einem begrenzten Abwärtsrisiko aus, während sie sich auf die intensiveren Tracks 2 und 3 vorbereiten. ACOs können dem Track 1+ -Modell im Rahmen der MSSP-Anwendungszyklen 2018, 2019 und 2020 beitreten. Die Einsparungen sind auf maximal 50% jährlich begrenzt. Das Abwärtsrisiko hängt von der Zusammensetzung des ACO ab. In den Jahren 2018-2020 sind die Verluste im Rahmen des Track 1 + -Modells entweder auf acht Prozent der ACO-Medicare-Teil-A- und Teil-B-Gebühreneinnahmen oder auf vier Prozent der aktualisierten historischen Benchmark des ACO begrenzt. Track 2 – Diese ACOs müssen Medicare für die Überschreitung der erwarteten Kosten zurückzahlen. Wenn jedoch gemeinsame Einsparungen generiert werden, erhalten sie einen größeren Teil dieser Einsparungen im Vergleich zu ihren Track 1- und Track 1 + -Pendants. Die Einsparungen sind auf 60% pro Jahr begrenzt, und die gemeinsame Verlustrate darf 40% nicht unterschreiten oder 60% nicht überschreiten.
• Track 3 – Diese ACOs übernehmen das größte Risiko, können aber bei Erfolg auch am größten Teil der Einsparungen beteiligt sein. Die Einsparungen sind auf 75% begrenzt, und die gemeinsame Verlustrate darf nicht weniger als 40% oder mehr als 75% betragen.

Derzeit ist die einseitige Risikooption (d. H. Track 1) am beliebtesten, wobei laut CMS 82% der ACOs in diese Kategorie fallen. Zehn Prozent der ACOs befinden sich im Track 1 + -Modell, ein Prozent im Track 2-Modell und sieben Prozent im Track 3-Modell.

Optionen erleichtern Organisationen mit unterschiedlichem Erfahrungsniveau, einschließlich kleiner Arztpraxen, den Abschluss eines ACO im Rahmen der MSSP. ACO Bildung erfordert ein Minimum von 5.000 abgedeckten Leben; jedoch können kleine Praktiken oft einberufen, um eine ACO zu bilden.

Qualität und die MSSP

Um für die generierten gemeinsamen Einsparungen in Frage zu kommen, müssen ACOs auch die festgelegten Qualitätsleistungsstandards für 31 Qualitätsmaßnahmen erfüllen (29 Einzelmaßnahmen und ein Verbund, der zwei Einzelkomponentenmaßnahmen umfasst). Diese MSSP-Qualitätsmaßnahmen umfassen die folgenden vier Qualitätsbereiche:

• Patient/caregiver experience
• Care coordination/patient safety
• Preventive health
• At-risk population

Die Einhaltung dieser MSSP-Qualitätsstandards erfordert ein kontinuierliches Engagement für eine patientenzentrierte Versorgung mit Schwerpunkt auf proaktiver Gesundheitserhaltung.

Die MSSP aus der Sicht des Begünstigten

Medicare—Begünstigte können weiterhin jeden Anbieter wählen, der Medicare akzeptiert – auch wenn dieser Anbieter nicht Teil des ACO ist. Begünstigte profitieren jedoch davon, Anbieter im ACO-Netzwerk zu sehen, da diese Anbieter alle ein berechtigtes Interesse an einer koordinierten, qualitativ hochwertigen Versorgung haben.

Wichtige Überlegungen in der MSSP

Beim Beitritt zu einem ACO als Teil der MSSP sind mehrere andere wichtige Konzepte zu berücksichtigen.Der Artikel, Was ist eine Accountable Care Organization (ACO), bietet großartige Einblicke in einige übergeordnete Bedenken mit ACOs heute.“Seit der Gründung von ACOs im Jahr 2012 erreichen viele die Grenze ihrer risikofreien Verträge und überlegen, ob sie das gemeinsame Sparprogramm von Medicare und Medicaid Services (CMS) fortsetzen möchten. Der Druck, jetzt mehr finanzielle Risiken einzugehen, ist größer, als viele ACOs bereit sind zu akzeptieren. Insbesondere bei unzureichenden Informationen und Unsicherheit darüber, wie die Patientendemografie ausgewählt wird, damit Organisationen ihre Ziele erfolgreich erreichen können. Diese Besorgnis wird von 71% der ACOs laut einer Umfrage der National Association of Accountable Care Organizations geteilt, die darauf hinwies, dass zusätzliche finanzielle Risiken sie veranlassen würden, das Programm zu verlassen.Trotz dieser Herausforderungen planen einige frühe Adaptoren, weiter zu bleiben, aus Angst, den Fortschritt zu verlieren, den sie bei der Bereitstellung der Patientenversorgung gemacht haben, und hoffen weiterhin, dass CMS Änderungen in Bezug auf erzwungene finanzielle Risiken in Betracht ziehen wird, die viele ACOs nicht bereit sind zu akzeptieren.“

Neben dem Fokus der Branche auf den aktuellen Stand der ACOs liegen die zugrunde liegenden Überlegungen zu Risikoanpassung, Kosten und mehr.

Zunächst gibt es das Konzept der Risikoanpassung. Anbieter, die an einem ACO teilnehmen, müssen sicherstellen, dass ihre Daten den Schweregrad und das Risiko des Patienten genau darstellen. Dies erfordert eine konzertierte Anstrengung, hierarchische Zustandskategorien (HCC) zu erfassen, um die Benchmark zu erhöhen, mit der sie in zukünftigen Jahren verglichen werden. Medicare verwendet HCCs, um zukünftige Kosten basierend auf dem Schweregrad und dem Risiko des Patienten vorherzusagen. Wenn ein ACO nicht alle HCCs erfasst, kann es so aussehen, als ob die Kosten nicht mit dem Schweregrad übereinstimmen. Mit anderen Worten, die tatsächlichen Kosten des ACO werden höher sein als die erwarteten. Ohne eine vollständige und genaue HCC-Erfassung kann ACOs möglicherweise nicht unter dem MSSP-Benchmark bleiben, selbst wenn die Bemühungen zur Kostensenkung maximiert wurden.

Eine weitere Überlegung ist, dass das Verbinden oder Bilden eines ACO erhebliche Kosten erfordern kann. MSSP-ACOs, die getrennt anerkannte juristische Personen umfassen, müssen eine neue juristische Person für die kombinierten Teilnehmer einrichten. Jeder ACO muss auch ein Leitungsgremium schaffen, das Anbieter, Lieferanten und Begünstigte vertritt. Ein ACO ist auch für die routinemäßige Selbsteinschätzung verantwortlich, einschließlich der Überwachung der Pflege, die Medicare-Patienten erhalten, und der kontinuierlichen Verbesserung von Prozessen und Ergebnissen. Darüber hinaus könnten Kosten im Zusammenhang mit der Integration von Gesundheitsinformationstechnologien entstehen, die zur Rationalisierung der klinischen Versorgung erforderlich sind.

Da sich die Branche weiter in Richtung wertbasierter Zahlungsmodelle verschiebt, wird der MSSP wahrscheinlich weiterhin im Rampenlicht stehen. Durch die Belohnung von Anbietern, die Ergebnisse verbessern und Kosten senken, wird der MSSP noch mehr an Zugkraft gewinnen.

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