Wir wurden auf die Intensivstation gerufen, um einen 52-jährigen Mann mit Nierenerkrankung im Endstadium unter wöchentlicher Hämodialyse zu sehen, der einen großen Perikarderguss und zunehmende Dyspnoe mit Aktivität hatte. Er hatte eine Atemfrequenz von 18 / Minute, eine Herzfrequenz von 77 / Minute und einen Blutdruck von 130/72 ohne Pulsus paradoxus. Es gab eine leichte Erhöhung des Jugularvenendrucks, klare Lungen, normale Herztöne, keinen Aszites oder Ödem. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine minimale Lungenstauung und eine große Herzsilhouette. Ein Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen Sinusrhythmus mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVH). Ein Echokardiogramm zeigte einen großen Perikarderguss, aber keinen Hinweis auf einen rechtsventrikulären (RV) oder rechtsatrialen (RA) diastolischen Kollaps. Müssen wir bei diesem Patienten eine Perikardiozentese durchführen?

Bevor wir diese Frage beantworten, wollen wir uns ansehen, was einen Perikarderguss verursacht und wie, wann und wo eine Perikardiozentese durchgeführt wird. Jeder, der im Katheterlabor arbeitet, sollte sich mit diesem lebensrettenden Verfahren für die bekannte Komplikation der Herzperforation vertraut machen, die mit koronaren oder strukturellen Herzinterventionen einhergehen kann.

Warum tritt ein Perikarderguss auf?

Das Perikard hat 2 Schichten. Der Raum zwischen den äußeren (viszeralen) und inneren (parietalen, auf der Oberfläche des Herzens) Perikardmembranen enthält normalerweise etwa 10-20 ml Flüssigkeit und wirkt, um das Herz in Bewegung zu schmieren und es ungefähr in der Brust zentriert zu halten. Entzündungen, Verletzungen, Traumata und Infektionen können zu einem Ausströmen von Flüssigkeit oder Blut aus den Perikardmembranen führen. Der normale Druck im Perikardraum liegt nahe Null. Die Geschwindigkeit der Ansammlung von Perikardflüssigkeit und die Nachgiebigkeit (steif oder dehnbar) des Perikards führen zu einem Druckaufbau im Perikardraum (Abbildung 1). Wenn der Perikarddruck dem rechtsatrialen (RA) Druck entspricht oder diesen übersteigt, kann die RA-Kammer während der Inspiration kollabieren. Ähnlich, wenn der Perikarddruck den diastolischen RV-Druck übersteigt, Der Kollaps nach innen anstelle der normalen Ausdehnung nach außen des RV ist auf dem 2D-Echo leicht zu erkennen.

Die Symptome von im Zusammenhang mit einem Perikarderguss sind Dyspnoe, atypische Brustbeschwerden, Schwindel (durch niedrigen Blutdruck), Herzklopfen und periphere Ödeme (durch hohen rechten Herzdruck). Herzinsuffizienzsymptome deuten auf eine Beeinträchtigung des Herzzeitvolumens aufgrund der Unfähigkeit hin, die Ventrikel vollständig zu füllen, und damit auf ein verringertes Schlagvolumen. Wenn der Erguss größer wird, verschlechtert sich die gestörte Füllung und sowohl das Herzzeitvolumen als auch der Blutdruck fallen schließlich auf ein Niveau, das nicht ausreicht, um das Leben zu erhalten. Dieser Zustand wird als Tamponade bezeichnet, eine klinische, lebensbedrohliche Diagnose, die klinisch durch Tachykardie, Hypotonie, engen Pulsdruck und erhöhte Halsvenen gekennzeichnet ist. Zu diesem Zeitpunkt im Verlauf des Perikardergusses ist die Perikardiozentese eine lebensrettende Technik.

Nicht alle Perikardergüsse produzieren Tamponade. Die Perikardiozentese ist auch nützlich, um die korrekte Diagnose und direkte Behandlung von weniger akuten oder chronischen Perikardergüssen ohne offene Tamponade zu stellen. Jedes Katheterlaborteam und -bediener haben solche Patienten behandelt und sollten über ausreichende Ausbildung und Erfahrung verfügen, um eine Perikardiozentese schnell durchzuführen und die Folgen einer Hypoperfusion aufgrund einer Tamponade zu verhindern.

Wo sollten wir Perikardiozentese durchführen?

Die Perikardiozentese kann am Krankenbett auf den Stationen, auf der Intensivstation, in der Notaufnahme, im Operationssaal oder im Katheterlabor durchgeführt werden. Meine Präferenz ist immer das Kathetallabor, es sei denn, der Patient ist kritisch krank und blutdrucksenkend, und es gibt keine Zeit, das Kathetallabor anzurufen. Ich bevorzuge das Katheterlabor, weil wir alle unsere Geräte, ein qualifiziertes Team, eine gute Durchleuchtung und eine vertraute Arbeitsumgebung mit Platz für echokardiographische Bildgebungsgeräte haben. Darüber hinaus können wir Perikard-, RA- und Arteriendruck leicht messen, um nicht nur die Diagnose zu bestätigen, sondern auch die Auflösung des Ergusses und seine abnormale Hämodynamik zu demonstrieren. Obwohl die Überwachung des Perikarddrucks nicht unbedingt erforderlich ist, ist es wichtig, den Nachweis einer Herztamponade zu dokumentieren und die Auflösung des Perikarddrucks sowie die Rückkehr des arteriellen Drucks und des Herzzeitvolumens zu zeigen.

Schritte der Perikardiozentese

1. Bereiten Sie Ihre Zugriffsseite vor. Wie bei den meisten Verfahren im Katheterlabor gibt es mehrere Möglichkeiten, dies zu tun, aber wir bevorzugen die häufig verwendete Methode des subxyphoiden Ansatzes (Abbildung 2). Andere Labore und Betreiber bevorzugen andere Zugangswege wie den 3. linken Interkostalraum oder Apex, abhängig von ihrer Erfahrung und dem Ort und Volumen des Perikardergusses. Der subxyphoide Ansatz vermeidet das Potenzial einer koronaren und inneren Thoraxarterienverletzung durch die Nadel.

2. Positionieren Sie den Patienten im Katheterisierungslabor in einem Kopfwinkel von 30 bis 45 Grad, damit sich Perikardflüssigkeit auf der unteren Oberfläche des Herzens ansammeln kann. Palpieren Sie den Subxyphoid-Prozess, etwa eine Fingerbreite unterhalb der Kante der Rippe. Diese Position vermeidet Schwierigkeiten, den Katheter durch fibröses Gewebe näher an den unteren Teil des Brustbeins heranzuführen.

3. Bereiten Sie die Stelle steril vor und drapieren Sie sie, wobei Sie alles außer einem kleinen Bereich um den Subxyphoid-Prozess abdecken. Geben Sie Lokalanästhesie, in der Regel Lidocain über die erwartete Nadelpunktionsstelle.

4. Führen Sie die Perikardnadel ein. Führen Sie die Nadel zunächst senkrecht zur Brust durch die Haut, dann schräg nach unten in eine Ebene, die fast parallel zum Boden verläuft, und bewegen Sie sich unter dem Subxyphoid-Prozess in Richtung der linken Schulter. Mehr Lidocain kann sanft durch die Perikardnadel verabreicht werden, wenn es fortgeschritten ist. Wenn der Patient fettleibig ist, kann eine längere Nadel und etwas Kraft erforderlich sein, um die Spritze unter dem Subxyphoid-Prozess in Richtung Herz zu kippen. Zur Messung des Perikarddrucks ist ein Absperrhahn an der Nadel mit einer Druckleitung und einem Wandler verbunden.

Bei der elektiven Perikardiozentese wird der rechte Herzdruck mit einem Ballonkatheter gemessen, der durch eine große Arm- oder Beinvene eingeführt wird. Die RA, RV und Pulmonalarterie (PA) werden gemessen, um den Ausgleich des diastolischen rechtsseitigen Drucks zu beurteilen (und später die Änderung mit Flüssigkeitsentfernung zu dokumentieren). Vor dem Eintritt in das Perikard wird der PA-Katheter im rechten Vorhof neu positioniert, um den RA-Druck während der Perikardpunktion und der Ergussdrainage kontinuierlich zu überwachen. Eine 5 French (F) -Hülle kann zur Überwachung des arteriellen Drucks in eine Oberschenkelarterie eingebracht werden.

5. Führen Sie die Nadel in den Perikardraum ein. Der Durchgang der Nadel durch die Haut kann die Nadel mit Unterhautgewebe blockieren. Spülen Sie jegliches Gewebe, das sich während der Passage angesammelt haben könnte, bevor Sie in das Perikard, eine zähe Fasermembran, eintreten. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie die Nadel durch das Diaphragma schieben, da ein übermäßiger Vorwärtsdruck zu einem plötzlichen Sprung durch das Perikard in eine Herzkammer führen kann.

6. Bestätigen Sie die Intraperikardposition mit Hämodynamik oder Echokontrastbildgebung. Wenn die Nadel voranschreitet, signalisiert farbige Flüssigkeit oder Blut in der Spritze einen wahrscheinlichen Eintritt in das Perikard (beachten Sie, dass chronische Ergüsse oft klar gelb, gelegentlich serosanguinös oder seltener dunkelbraun sind. Akute Ergüsse infolge von Trauma, Krebs oder Arterienperforation sind (blutig). Der Perikarddruck kann beim Drehen des Absperrhahns festgestellt werden und sollte fast dem RA-Druck in der Tamponade entsprechen (Abbildung 3). Sollte der Druck eine Wellenform zeigen, ist die Nadel zu weit gegangen und sollte in den Perikardraum zurückgezogen werden. Die echokardiographische Führung bestätigt auch die korrekte Positionierung. Abbildung 4a zeigt echokardiographische Bilder eines großen Perikardergusses. Nach dem Eintritt in den Perikardraum erscheint eine Injektion von 5 bis 10 ml gerührter Kochsalzlösung durch die Nadel als Mikroblasenkontrast und bestätigt die Position der Intraperikardnadel (Abbildung 4b). Wenn sich die Nadelspitze in einer Herzkammer (z. B. RV) befindet, sind die Blasen in der RV-Kavität zu sehen und werden durch RV-Ausstoß schnell dispergiert.

7. Platzieren Sie den Perikarddrainagekatheter. Die Nadel wird über einen Führungsdraht gegen einen Mehrfach-Seitenlochkatheter ausgetauscht. Perikard- und RA-Druck werden erneut gemessen, der Erguss wird abgesaugt und der Druck wird erneut gemessen, nachdem der Perikardraum leer ist (Abbildung 4c). Wenn der Katheter nicht abläuft oder die genaue Position des Katheters unsicher ist, kann eine kleine Menge Röntgenkontrastmittel injiziert werden, um das Problem zu erkennen. Kontrastmittel sammelt sich im abhängigen Teil des Perikardraums, wäscht sich aber schnell aus einem Gefäßraum aus, wenn versehentlich eine Herzkammer betreten wurde. Blutige Perikardflüssigkeit kann auf chronische Erkrankungen oder akute Traumata des Eingriffs zurückzuführen sein. Chronische blutige Ergüsse haben einen niedrigeren Hämatokritwert als intravaskuläres Blut und gerinnen nicht schnell, wenn sie in ein rotes Röhrchen gegeben werden.

8. Erhalten Sie serielle Echokardiogramme vor und nach dem Entfernen des Perikarddrainagekatheters, um das Fehlen einer Flüssigkeitsansammlung zu bestätigen. Entfernen Sie den Perikardabfluss nach 24-48 Stunden. Sollte Flüssigkeit wiederkehren, erwägen Sie ein chirurgisches Perikardfenster.

Eine vollständigere Erklärung der Perikardiozentese finden Sie im Handbuch zur Herzkatheterisierung, 5. Auflage.1

Muss jeder Perikarderguss entleert werden?

Natürlich ist die Antwort nein. Nur diejenigen mittelschweren bis großen Ergüsse, bei denen die Ursache des Ergusses für die Diagnose entscheidend ist (z. B. Krebs) und unbekannt bleibt oder bei denen ein hämodynamischer Kompromiss besteht oder vorhanden ist, sollten sofort ‚angezapft‘ werden. Stabile Patienten mit Perikardergüssen im Rahmen einer Viruserkrankung, eines Nierenversagens oder einer postoperativen oder posttraumatischen Verletzung können durch serielle Echokardiographie beobachtet werden. Die Entscheidung ist schwieriger bei asymptomatischen Patienten mit Perikardergüssen, die echokardiographische Hinweise auf einen hohen Perikarddruck mit diastolischem Kammerkollaps haben. Es wird angenommen, dass dieser Befund ein Vorläufer des hämodynamischen Kollapses ist und häufig eine Indikation für die Durchführung einer Perikardiozentese darstellt. Die Entscheidung zum Tap fällt bei Patienten mit klassischen Tamponadenbefunden wie oben erwähnt, mit Hypotonie, Tachykardie und Pulsus paradoxus leicht.

Was haben wir mit unserem Patienten gemacht?

Unser Patient hatte Dyspnoe, aber keine Tachykardie (77 / Minute), normalen Blutdruck (130/72, ohne Pulsus paradoxus) und keine peripheren Symptome von hohem, rechtsseitigem Druck. Obwohl das Echokardiogramm einen großen Perikarderguss zeigte, gab es keine Hinweise auf einen diastolischen RV- oder RA-Kollaps. Da das Pflegeteam über die Ätiologie des Ergusses besorgt war, beschlossen wir, eine Perikardiozentese zur Diagnose durchzuführen. Die Hämodynamik zeigte einen erhöhten RA-Druck, aber der Perikarddruck lag immer deutlich unter dem RA-Druck, was das Fehlen einer Tamponade oder sogar einer Prätamponadenphysiologie bestätigte (Abbildung 5). Wir hätten uns schnell bewegt, wenn es mehr klinische oder echokardiographische Anzeichen einer Physiologie vor der Tamponade gegeben hätte. Die Hämodynamik des Verfahrens schlug diastolische Dysfunktion oder Dialyse-bedingte Volumenüberlastung vor, um Dyspnoe zu erklären, aber Perikarddruck war kein beitragender Faktor.Da eine Vielzahl von Patienten mit Perikardergüssen in Ihrer Einrichtung anwesend ist, hoffe ich, dass Sie diese Überprüfung in Betracht ziehen und Ihre Perspektive darauf erweitern, wann, wie und bei wem eine Perikardiozentese durchgeführt werden soll.