Was ist das potenzielle Problem bei Patienten, die sich einer Therapie mit metforminhaltigen Medikamenten unterziehen, die I.V. jodierter Kontrast?

Es besteht das Risiko einer lebensbedrohlichen Laktatazidose, die als „MALA“ (Metformin-assoziierte Laktatazidose) bezeichnet wird.Dies ist selten, mit einer Inzidenz von 1-2 / 100.000 pro Jahr. Dies macht 0,1-1% aller auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten aus. Die Sterblichkeit ist hoch (30-50%). Bis vor kurzem ist es aus diesen Gründen, dass alle Patienten Unzufriedenheit Metformin-haltige Produkte nach jodiertem Kontrast Verabreichung. Es wird angenommen, dass der Mechanismus auf eine Kombination der Milchsäurebildung aus Glucose im splanchnischen Bett, der intrazellulären Verschiebung vom aeroben zum anaeroben Stoffwechsel und der Hemmung der Glukoneogenese aus Lactat zurückzuführen ist (über die Hemmung der Pyruvatcarboxylase – des geschwindigkeitsbegrenzenden Enzyms bei der Bildung von Glucose aus Lactat).

MALA mythbusting

Glücklicherweise gab es eine Überlegung und eine erneute Bewertung der wahren Risikofaktoren für die Entwicklung von MALA. Die Forschung hat gezeigt, dass fast alle Fälle von MALA bei Patienten mithämodynamische Instabilität (Hypotonie) und eine Stoffwechselstörung im Zusammenhang mit der Leber und / oder Nieren. Darüber hinaus gibt es Kontroversen über den kausalen Zusammenhang zwischen Diabetes und MALA (d. H. MALA kann bei DM-Patienten zufällig sein). Dies hat zu einem viel angemesseneren und evidenzbasierteren Ansatz zur Behandlung von mit Metformin behandelten Patienten geführt, die sich jodierten Kontrastmitteluntersuchungen unterziehen. Der ACR hat seine Metformin-Empfehlungen in den aktuellen und früheren Ausgaben des ACR Contrast Manual (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), Versionen 8 und 9 (siehe unten), überarbeitet.

Was bedeutet das für mit Metformin behandelte Patienten, die eine jodierte Kontrastmitteluntersuchung benötigen?

Bei fast allen Patienten im ambulanten Bereich müssen wir Metformin nach jodierter Kontrastmittelgabe nicht mehr zurückhalten. Dies ist eine signifikante Verbesserung der Patientenversorgung, sowohl aus logistischer / Kostensicht als auch aus der Perspektive der Aufrechterhaltung einer angemessenen und konsistenten Glukosekontrolle. Risikofaktoren, die zu einer Behandlung mit Metformin führen, sind auf Patienten mit Nierenfunktionsstörungen (eGFR <45), bekannter Lebererkrankung, erheblichem Alkoholmissbrauch oder „akut kranken Patienten“ (siehe unten). FÜR ALLE ANDEREN PATIENTEN IST DIE EINNAHME VON METFORMIN UNNÖTIG.

Zusammenfassung unserer Metformin-Richtlinie:

Metformin ist ein Medikament zur Behandlung von nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus. Die signifikanteste Nebenwirkung der Metformin-Therapie ist das Potenzial für die Entwicklung einer Metformin-assoziierten Laktatazidose. Dieser Zustand ist extrem selten und scheint nur dann aufzutreten, wenn eine oder mehrere Kontraindikationen für das Medikament übersehen werden.

Metformin-Richtlinie:

1. Alle Patienten, die intravaskulären Jodkontrast erhalten, müssen gefragt werden, ob sie derzeit metforminhaltige Medikamente einnehmen. Diejenigen, die Metformin-haltige Medikamente einnehmen, müssen untersucht werden, um festzustellen, ob sie Risikofaktoren für die Entwicklung einer Laktatazidose haben.
   DIE FOLGENDEN RISIKOFAKTOREN FÜR EINE LAKTATAZIDOSE SIND:
   a. Nierenfunktionsstörung (für unsere Zwecke eGFR <45)
   b. Leberfunktionsstörung (für unsere Zwecke jede Form einer bekannten Lebererkrankung)
   c. Alkoholmissbrauch (für unsere Zwecke regelmäßige Anwendung von mehr als 3 Einheiten pro Tag)
   d. Akut kranke Patienten*
2. Patienten mit einem dieser Risikofaktoren für eine Laktatazidose müssen ihre Metformin-Tabletten -enthaltende Medikamente, die 48 Stunden nach Erhalt des Kontrasts zurückgehalten und dann erneut begonnen wurden, sobald die Nierenfunktion wurde neu bewertet und als normal befunden.
3. Patienten ohne Risikofaktoren für die Entwicklung einer Laktatazidose müssen metforminhaltige Medikamente nicht absetzen und ihre Nierenfunktion nicht routinemäßig neu bewerten lassen.* Das ACR-Handbuch erwähnt nicht „akut kranke Patienten“, sondern besagt, dass Patienten ein Risiko für eine Laktatazidose haben, wenn sie „einen erhöhten anaeroben Stoffwechsel“ haben, d. H. Patienten mit „Herzinsuffizienz, myokardialer oder peripherer Muskelischämie, Sepsis oder schwerer Infektion“.“ Für unsere Zwecke und der Einfachheit halber können wir jeden, der akut krank ist, als potenziell in einem Zustand eines erhöhten anaeroben Stoffwechsels und damit eines Risikos für eine Laktatazidose betrachten.