Providerzahlung

Medicaid unverhältnismäßige Krankenhauszahlungen (DSH) sind gesetzlich vorgeschriebene Zahlungen, die die nicht kompensierten Pflegekosten der Krankenhäuser ausgleichen sollen, um den Zugang für Medicaid und nicht versicherte Patienten sowie die finanzielle Stabilität von Sicherheitsnetzkrankenhäusern zu verbessern. Im Geschäftsjahr 2018 erzielte Medicaid insgesamt 18,2 Milliarden US-Dollar an DSH-Zahlungen (7,9 Milliarden US-Dollar an staatlichen Mitteln und 10,3 Milliarden US-Dollar an Bundesmitteln).1 Im Protecting Access to Medicare Act von 2014 (P.L. 113-93) Der Kongress wies MACPAC an, im Februar 2016 einen ersten Bericht an den Kongress über unverhältnismäßige Medicaid-Krankenhauszahlungen zu veröffentlichen und ihn jährlich im März zu aktualisieren. Der Kongress bat MACPAC ausdrücklich, das Verhältnis der staatlichen DSH-Zuteilungen zu vergleichen (1) Änderungen in der Anzahl der nicht versicherten Personen, (2) Beträge und Quellen der nicht kompensierten Pflegekosten von Krankenhäusern und (3) die Anzahl der Krankenhäuser mit einem hohen Maß an nicht kompensierter Pflege, die auch einkommensschwachen, nicht versicherten und gefährdeten Bevölkerungsgruppen Zugang zu wesentlichen Gemeinschaftsdiensten bieten.Lesen Sie den ersten DSH-Bericht von MACPAC an den Kongress hier und das MACPAC-Update 2020 hier. Der Bericht von MACPAC vom März 2019 enthält auch Empfehlungen zu Zuteilungskürzungen, die im Geschäftsjahr 2020 in Kraft treten sollen, und der Bericht von MACPAC vom Juni 2019 enthält Empfehlungen zur Behandlung von Zahlungen Dritter in der DSH-Definition von Medicaid Shortfall. Unser Bericht vom März 2017 analysiert verschiedene Ansätze zur Verbesserung der Ausrichtung von DSH-Zahlungen an Krankenhäuser, der hier verfügbar ist. Daten zu DSH und anderen ergänzenden Zahlungen nach Bundesland finden Sie auch in MACPACS Issue Brief zu Basis- und Ergänzungszahlungen an Krankenhäuser hier und Profile von DSH-Krankenhäusern hier.Die Staaten begannen 1981, Medicaid-DSH-Zahlungen zu leisten, als Medicaid-Krankenhauszahlungen von Medicare-Zahlungsniveaus abgekoppelt wurden. Beginnend mit dem Inkrafttreten von Medicaid im Jahr 1965 mussten die Staaten die angemessenen Kosten der Krankenhäuser bezahlen, und um diese Anforderung zu erfüllen, spiegelten die Staaten die Krankenhauszahlungsrichtlinien von Medicare wider. Als Staaten einen größeren Ermessensspielraum bei der Krankenhauszahlung erhielten, wurde der Kongress besorgt, dass diese Verschiebung Krankenhäuser bedrohen könnte, die eine große Anzahl von Medicaid-Begünstigten und nicht Versicherten versorgen. Als Reaktion darauf verpflichteten die 1981 erlassenen Rechtsvorschriften die Staaten, die Situation von Krankenhäusern, die einen unverhältnismäßig hohen Anteil von Patienten mit niedrigem Einkommen versorgen, bei der Gestaltung von Zahlungssystemen zu „berücksichtigen“ (§1902 (a) (13) (A) (iv) des Gesetzes über soziale Sicherheit (das Gesetz)). Für weitere Diskussionen über die Entwicklung der Medicaid-Krankenhauszahlungsrichtlinie siehe Untersuchung der Medicaid-Zahlungsrichtlinie aus dem MACPAC-Bericht vom März 2011.Als der Kongress die Staaten zum ersten Mal aufforderte, DSH-Zahlungen zu leisten, wurde der Gesamtbetrag der Zahlungen, die Staaten leisten konnten, offen gelassen. Im Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) von 1986 stellte der Kongress klar, dass die Krankenhauszahlungsbeschränkungen von Medicaid nicht für DSH galten, und forderte dann in OBRA 1987 die Staaten auf, staatliche Planänderungen vorzulegen, die DSH-Zahlungen genehmigen. Ungefähr zur gleichen Zeit erlaubte eine Bundesverordnung von 1985 den Staaten, sowohl öffentliche als auch private Spenden als Quellen für nicht-föderale Medicaid-Finanzierung zu verwenden, und die politischen Leitlinien von 1987 wiesen darauf hin, dass Steuern, die nur Medicaid-Anbietern auferlegt wurden, auch zur Finanzierung von Medicaid verwendet werden könnten (National Health Policy Forum 2002). Dieser Kombination aus unbegrenzten DSH-Zahlungen und Finanzierungsflexibilität folgte bald ein deutliches Wachstum der DSH-Ausgaben, und von 1990 bis 1992 stieg der Gesamtbetrag der DSH-Zahlungen von 1,3 Milliarden US-Dollar auf 17,7 Milliarden US-Dollar (Urban Institute 1998).Als die DSH-Ausgaben zunahmen, wurden die politischen Entscheidungsträger des Bundes sowohl über die Höhe der DSH-Ausgaben als auch über die Möglichkeit besorgt, dass einige Staaten DSH-Mittel missbrauchten, indem sie große DSH-Zahlungen an Krankenhäuser leisteten, die von staatlichen oder lokalen Regierungen betrieben wurden, die dann an den Staat zurücküberwiesen und für andere Zwecke verwendet wurden. Der Kongress handelte, um diese Bedenken auszuräumen, indem er zunächst nationale und landesspezifische Obergrenzen für die DSH-Mittel erließ, die Krankenhäusern zugewiesen werden konnten (Medicaid Voluntary Contribution and Provider-Specific Tax Amendments of 1991, PL 102-234), und dann krankenhausspezifische Grenzwerte festlegte, die den tatsächlichen Kosten der nicht kompensierten Versorgung für Krankenhausdienstleistungen für Medicaid-Teilnehmer und nicht versicherte Personen entsprachen (OBRA 1993, PL 103-166).2

Landesspezifische DSH-Zuteilungen. Die Obergrenzen für die DSH-Mittel des Bundes, die jedem Bundesland zur Verfügung stehen, werden als Zuteilungen bezeichnet, und die Höhe der Zuteilung jedes Bundeslandes wird gemäß den gesetzlichen Anforderungen berechnet und jährlich im Bundesregister veröffentlicht. Die Zuteilungen wurden ursprünglich für das Geschäftsjahr 1993 festgelegt und basierten im Allgemeinen auf den DSH-Ausgaben jedes Staates für 1992. Derzeit basiert die Zuteilung jedes Staates auf der höheren Zuteilung seines Geschäftsjahres (GJ) 2004 oder der Zuteilung des vorherigen Geschäftsjahres, die durch die Änderung des Verbraucherpreisindex für alle städtischen Verbraucher gegenüber dem Vorjahr erhöht wurde (Bundesregister 2014).3 Außerdem darf die Zuteilung jedes Staates nicht höher sein als die Zuteilung des Vorjahres oder 12 Prozent seiner gesamten Medicaid-Ausgaben für medizinische Hilfe im Geschäftsjahr (§ 1923 (f) (3) (B) des Gesetzes).Die Verteilung der Zuteilungen auf die Bundesstaaten spiegelt heute weitgehend die Muster der DSH-Ausgaben der Bundesstaaten im Jahr 1992 wider, bevor Bundesgrenzen festgelegt wurden.

Krankenhausspezifische DSH-Zahlungslimits. Das Bundesgesetz begrenzt auch die Höhe der DSH-Zahlungen, die ein Staat an ein einzelnes Krankenhaus leisten kann. Im Allgemeinen dürfen DSH-Zahlungen die Kosten eines Krankenhauses für die Bereitstellung einer nicht kompensierten Versorgung nicht übersteigen.4 Das heißt, DSH-Zahlungen beschränken sich auf die Kosten für stationäre und ambulante Leistungen für Medicaid- und nicht versicherte Patienten abzüglich der Zahlungen von Medicaid (einschließlich Zusatzzahlungen) und von nicht versicherten Personen.5

Staatliche DSH-Richtlinien

Die Staaten haben eine große Flexibilität bei der Bestimmung, welche Krankenhäuser DSH-Zahlungen erhalten, und bei der Berechnung der Zahlungen. Jedoch, Staaten müssen DSH-Zahlungen an anerkannte DSH-Krankenhäuser leisten, die eines von zwei im Bundesgesetz festgelegten Kriterien erfüllen müssen:

• Das Krankenhaus hat eine Medicaid-Auslastung von mindestens einer Standardabweichung über dem Mittelwert für Krankenhäuser in dem Staat, die Medicaid-Zahlungen erhalten, oder
• Das Krankenhaus hat eine einkommensschwache stationäre Auslastung von mehr als 25 Prozent.6 Staaten können andere Krankenhäuser benennen, um DSH-Zahlungen zu erhalten, solange sie eine Medicaid-Auslastung von mindestens 1 Prozent und mit bestimmten Ausnahmen mindestens zwei Geburtshelfer mit Personalprivilegien haben, die Medicaid-Teilnehmer behandeln. Als Ergebnis, Staaten können eine breite Palette von Krankenhäusern als DSH-Krankenhäuser bezeichnen, solange diejenigen, die die angegebenen Mindestkriterien erfüllen, enthalten sind. Entsprechend, Krankenhäuser, die DSH-Mittel erhalten, variieren erheblich zwischen den Staaten, Einige leisten DSH-Zahlungen an fast alle ihre Krankenhäuser und andere Staaten leisten DSH-Zahlungen an ein oder zwei Krankenhäuser.Das Bundesgesetz begrenzt auch die Höhe der DSH-Zahlungen, die jeder Staat an Einrichtungen für psychische Erkrankungen oder andere psychische Gesundheitseinrichtungen leisten kann. Die Staaten haben jedoch innerhalb dieser Anforderungen eine große Flexibilität bei der Bestimmung der Höhe der DSH-Zahlungen, die an jeden Anbieter geleistet werden.Die DSH-Zahlungsmethoden der Staaten sind in ihren Medicaid-Staatsplänen festgelegt. Das Bundesgesetz schreibt vor, dass Mindestzahlungen an DSH-Krankenhäuser mit einer der folgenden Methoden festgelegt werden müssen:die Medicare DSH Adjustment methodology,eine Methodik, die die DSH-Zahlungen proportional zu dem Ausmaß erhöht, in dem die Medicaid-Auslastung eines Krankenhauses eine Standardabweichung über dem Mittelwert überschreitet, und eine Methodik, die je nach Krankenhaustyp variiert und gleichermaßen für alle Krankenhäuser jedes Typs gilt und vernünftigerweise mit der Medicaid- und einkommensschwachen Auslastung zusammenhängt.Im Jahr 2003 fügte der Kongress gesetzliche Anforderungen für Staaten hinzu, Jahresberichte vorzulegen und separat eine jährliche unabhängige zertifizierte Prüfung ihrer DSH-Zahlungen vorzulegen (PL 108-173). Für jedes DSH-Krankenhaus müssen die Jahresberichte beispielsweise die krankenhausspezifische DSH-Grenze, die stationäre Medicaid-Nutzungsrate, die Nutzungsrate mit niedrigem Einkommen, staatlich definierte DSH-Qualifikationskriterien und Medicaid-Zahlungen (einschließlich Gebühr) enthalten -für-Service, Managed Care und Nicht-DSH-Zusatzzahlungen) (§ 1923 (j) des Gesetzes und 42 CFR 447.299). Die jährlichen unabhängigen Audits müssen bescheinigen, dass jedes DSH-Krankenhaus für die Zahlung qualifiziert ist, DSH-Zahlungen die zulässigen nicht kompensierten Pflegekosten nicht überschreiten und dass das Krankenhaus Zahlungen, Ausgaben und Nutzung für die Zwecke der DSH-Zahlungsmethode genau gemeldet hat.

  Der erste Satz von DSH-Berichten wurde 2010 eingereicht und umfasste die State Plan Rate Years (SPRYs) 2005 bis 2007. SPRYs 2005 bis 2010 wurden Übergangsjahre als die Zentren für Medicare zu ermöglichen & Medicaid Services (CMS), Staaten, Krankenhäuser und Wirtschaftsprüfer Zeit, um ihre Verfahren ohne finanzielle Strafen zu entwickeln und zu verfeinern. Beginnend mit den Berichten für SPRY 2011, die 2014 eingereicht wurden, gelten DSH-Zahlungen, die krankenhausspezifische Grenzen überschreiten, als Überzahlungen, und die Staaten müssen den Bundesanteil zurückgeben oder, falls im Landesplan festgelegt, an andere Krankenhäuser umverteilen, die unter ihren Grenzen liegen (CMS 2019).

  Medicaid DSH Zuteilung Reduktionen

  Bundesgesetz. Unter dem Patient Protection and Affordable Care Act von 2010 (ACA, PL 111-148, in der geänderten Fassung) hätte der Kongress die DSH-Zuteilungen des Bundes ab 2014 reduziert, um den Rückgang der nicht kompensierten Versorgung zu berücksichtigen, der im Rahmen der Erweiterung des Krankenversicherungsschutzes erwartet wird. Seit 2010 wurden jedoch mehrere Gesetze erlassen, die den Medicaid-DSH-Reduktionsplan der ACA seitdem verzögert haben:

  • der Middle Class Tax Relief and Job Creation Act von 2012 (P.L. 112-96), die am 22.Februar 2012 in Kraft trat, verlängerte die Kürzungen auf das Geschäftsjahr 2021.der American Taxpayer Relief Act von 2012 (PL 112-240), der am 2. Januar 2013 in Kraft trat, verlängerte die Kürzungen auf das Geschäftsjahr 2022.der Bipartisan Budget Act von 2013 (PL 113-67), der am 26. Dezember 2013 in Kraft trat, verzögerte den Beginn der Kürzungen bis zum Geschäftsjahr 2016, indem er die Kürzung des Geschäftsjahres 2014 aufhob und die Kürzung des Geschäftsjahres 2015 zu der für das Geschäftsjahr 2016 hinzufügte; verlängerte die Kürzungen auch auf das Geschäftsjahr 2023.der Protecting Access to Medicare Act von 2014 (P.L. 113-93), die am 1. April 2014 in Kraft trat, beseitigte die Reduzierung des Geschäftsjahres 2016 und verzögerte damit die Reduzierung bis zum Geschäftsjahr 2017.der Medicare Access and CHIP Reauthorization Act von 2015 (PL 114-10), der am 16. April 2015 in Kraft trat, beseitigte die Reduzierung des Geschäftsjahres 2017, was die Kürzungen bis zum Geschäftsjahr 2018 verzögerte, die Höhe der Kürzungen in den kommenden Jahren anpasste und sie auf das Geschäftsjahr 2025 verlängerte.
  • das überparteiliche Haushaltsgesetz von 2018 (P.L. 115-123) eliminiert DSH Zuteilung Kürzungen für GJ 2018 und GJ 2019 und erhöht die Höhe der Kürzungen für GYs geplant 2021-2023.
  • Das Further Consolidated Appropriations Act, 2020 (P.L. 116-94) verzögerte die Umsetzung der Kürzungen für das Geschäftsjahr 2020 bis zum 23. Mai 2020.Das Coronavirus Aid, Relief und Economic Security Act von 2020 (PL 116-136) beseitigte die für das Geschäftsjahr 2020 geplante Reduzierung. Das Gesetz reduziert auch den für das Geschäftsjahr 2021 geplanten Reduktionsbetrag um die Hälfte und verzögert die Umsetzung dieser Reduzierung bis zum 1. Dezember 2020.

  Infolgedessen lauten der aktuelle Zeitplan und die Beträge für die Medicaid-DSH-Kürzungen wie folgt:

  • 4,0 Milliarden US-Dollar im Geschäftsjahr 2021 (gültig ab 1. Dezember 2020);
  • 8,0 Milliarden US-Dollar im Geschäftsjahr 2022;
  • 8,0 Milliarden US-Dollar im Geschäftsjahr 2023;
  • 8,0 Milliarden US-Dollar im Geschäftsjahr 2024; und
  • 8,0 Milliarden US-Dollar im Geschäftsjahr 2025.

  Das Statut verpflichtet den Minister für Gesundheit und menschliche Dienste, eine Methodik zu entwickeln, die:

  • legt die größten Kürzungen für Staaten fest, die den niedrigsten Prozentsatz an nicht versicherten Personen haben oder keine DSH-Zahlungen für Krankenhäuser mit einem hohen Volumen an stationären Medicaid-Patienten oder nicht kompensierter Versorgung anstreben;
  • erlegt Staaten mit niedrigem DSH kleinere prozentuale Kürzungen auf;7 und
  • berücksichtigt das Ausmaß, in dem DSH-Mittel verwendet wurden, um die Deckung durch eine Demonstration gemäß Abschnitt 1115 des Social Security Act zu erweitern.

  Am 25. September 2019 hat CMS eine endgültige Regel für die Verteilung von Kürzungen auf die Staaten erlassen, die der 2017 vorgeschlagenen Methodik ähnelt. Aber auch nach DSH-Zuteilungsreduzierungen werden die DSH-Zuteilungen weiterhin stark von Staat zu Staat variieren. Die Analysen von MACPAC haben ergeben, dass die Methodik die Beziehung zwischen den DSH-Zuteilungen und dem Niveau der nicht kompensierten Krankenhausversorgung oder einem anderen Faktor, den der Kongress von MACPAC in Betracht gezogen hat, nicht sinnvoll verbessert.

  Anmerkungen

  1 Die Ausgaben der DSH im Geschäftsjahr 2018 beinhalten Ausgaben, die aus Vorjahreszuteilungen finanziert wurden. Die gesamten DSH-Ausgaben enthalten eine Schätzung des Teils der kalifornischen Ausgaben für den Verzicht auf Abschnitt 1115, der auf der DSH-Zuteilung des Staates basiert.

  2 In einem Brief von 1994 an die staatlichen Medicaid-Direktoren wies CMS (damals HCFA) darauf hin, dass die Kosten für „Krankenhausdienstleistungen“ sowohl stationäre als auch ambulante Kosten umfassen.

  3 Die hier beschriebene Methodik gilt für die meisten Staaten, obwohl es einige bemerkenswerte Ausnahmen gibt. Hawaii und Tennessee haben jeweils eine spezifische Methodik, die im Medicaid-Statut beschrieben ist.4 Die gesamten jährlichen nicht kompensierten Pflegekosten sind in der Bundesverordnung definiert als „die Gesamtkosten der Pflege für die Einrichtung von stationären Krankenhaus- und ambulanten Krankenhausdienstleistungen für Medicaid-berechtigte Personen und für Personen ohne Quelle der Deckung durch Dritte für die Krankenhausdienstleistungen, die sie erhalten, abzüglich der Summe der regelmäßigen Medicaid FFS Rate Zahlungen, Medicaid Managed Care Organisation Zahlungen, zusätzliche oder verbesserte Medicaid Zahlungen, nicht versicherte Einnahmen und Abschnitt 1011 Zahlungen für stationäre und ambulante Krankenhausdienstleistungen“ (42 CFR 447.299).5 Für öffentliche Krankenhäuser in Kalifornien liegt die Grenze bei 175 Prozent der nicht kompensierten Kosten.

  6 Die Formeln zur Berechnung der Medicaid-Nutzung und der Nutzung mit niedrigem Einkommen sind in Abschnitt 1923 (b) des Social Security Act enthalten.7 Ein Low-DSH-Staat ist ein Staat, der im Geschäftsjahr 2000 DSH-Ausgaben hatte, die größer als 0 Prozent, aber weniger als 3 Prozent seiner gesamten Medicaid-Ausgaben für medizinische Hilfe waren (d. H. einschließlich Bundes- und Landesausgaben und ohne Ausgaben für administrative Aktivitäten).