Ultraschallgeführter kombinierter interskalen-zervikaler Plexus-Block zur chirurgischen Anästhesie bei Schlüsselbeinfrakturen: Eine retrospektive Beobachtungsstudie
Zusammenfassung
Ziel. Wir möchten über unsere Erfahrungen bei der Implementierung der ultraschallgeführten kombinierten interskalen-zervikalen Plexus-Block-Technik (CISCB) als alleinige Anästhesiemethode in der Klavikularfraktur berichten Reparaturoperation. Materialien und Methoden. Diagramme von Patienten, die sich einer Klavikularfraktur unterzogen Operation durch diese Technik wurden retrospektiv überprüft. Wir verwendeten eine ultraschallgeführte In-Plane-Einzelinjektion, Doppelinjektion kombinierte interskalen-zervikale Plexus-Block-Technik. Während der Ausführung jedes Blocks wurden die Blockbereiche unter Verwendung eines linearen Wandlers visualisiert, und die Nadeln wurden unter Verwendung der In-Plane-Technik vorgeschoben. Blockerfolg und Komplikationsraten wurden bewertet. Ergebnisse und Diskussion. 12 Patienten wurden einer Klavikularfraktur unterzogen. Chirurgische Regionalanästhesie wurde in 100% der Fälle erreicht. Keiner der Patienten musste während der Operation auf Vollnarkose umgestellt werden. Akute Komplikationen traten nicht auf. Rückschlüsse. Der ultraschallgeführte kombinierte interskalen-zervikale Plexus-Block war eine erfolgreiche und effektive Regionalanästhesiemethode bei der Reparatur von Schlüsselbeinfrakturen. Prospektive Vergleichsstudien würden die Überlegenheit der regionalen Technik gegenüber der Vollnarkose melden.
1. Einleitung
Schlüsselbeinfrakturen machen 35% der Verletzungen des Schultergürtels aus und treten im Allgemeinen nach stumpfen Traumata auf. Bei verlagerten Schlüsselbeinfrakturen mit einer Verkürzung von mehr als 2 cm wird derzeit die operative Behandlung mit offener Reduktion und interner Fixierung empfohlen .
Schlüsselbeinchirurgie wird normalerweise unter Vollnarkose durchgeführt. Jede Regionalanästhesiemethode zur Reparatur einer Schlüsselbeinfraktur wurde nicht beschrieben und in der aktuellen Anästhesiepraxis nicht häufig durchgeführt. Obwohl periphere Nervenblockaden häufig für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen an der oberen Extremität verwendet werden, gibt es nur sehr wenige Berichte über Regionalanästhesie für die Operation des Schlüsselbeins. In der Literatur werden interventionelle Strategien für Schlüsselbeinfrakturen vorgeschlagen oberflächliche Plexus cervicalis-Blöcke, kombinierte Plexus cervicalis-tiefe Plexus cervicalis-Blöcke und interskalene Plexus brachialis-Blöcke. Diese Techniken werden normalerweise zur Analgesie des Schlüsselbeins verwendet . Die Wahl der optimalen Nervenblockade zur Anästhesie des Schlüsselbeins erfordert ein gründliches Verständnis der Innervation, was umstritten bleibt. Die sensorische Innervation des Schlüsselbeins wurde entweder dem Plexus cervicalis oder dem Plexus brachialis zugeschrieben .
Ultraschallgeführte Techniken haben es den Anästhesisten ermöglicht, die Dosen von Lokalanästhetika zu reduzieren und erfolgreichere Operationen durchzuführen . Da lokalanästhetische Dosen mit der Verwendung von USG reduziert wurden und niedrigere Dosen verabreicht wurden, sind kombinierte oder mehrere Blöcke möglich geworden.
In Bezug auf die neuronale Anatomie und klinische Erfahrung scheint der kombinierte interskalen-zervikale Plexus-Block ein wirksamer Block zu sein und kann eine vielversprechende Methode für eine ausreichende chirurgische Anästhesie in der Schlüsselbeinchirurgie sein. Wir verstehen aus sehr wenigen Fallberichten, dass interskalene Plexus brachialis Blöcke und kombinierte interskalene-zervikale Plexus Blöcke werden in einigen Krankenhäusern als einzige Anästhesiemodalität für die Operation des Schlüsselbeins verwendet . Bisher gibt es weder eine prospektive Studie noch eine etablierte Regionalanästhesiemethode für die Schlüsselbeinchirurgie.
Das Ziel unserer retrospektiven Analyse ist es, zu zeigen, dass die kombinierte interskalen-zervikale Plexusblockade wirksam und sicher ist als einzige Anästhesiemethode für die Patienten, die sich einer Klavikula unterziehen Frakturreparatur. Wir präsentieren eine Fallserie von Schlüsselbeinfrakturen, die unter kombinierten interskalen-zervikalen Plexusblöcken operiert wurden.
2. Materialien und Methoden
Patientendiagramme wurden ab Mai 2014 retrospektiv überprüft. Alle Patienten wurden vor dem Eingriff über die Behandlung, Operation und Anästhesiemethode informiert. Informierte Einwilligungen für die Operation und die Anästhesiemethode wurden eingeholt. Nach Erfolg wurden akute Komplikationen wie unbeabsichtigte arterielle Punktion, Hämatombildung, Atemnot, Horner-Syndrom, Pneumothorax und Anzeichen einer lokalanästhetischen Toxizität bewertet.
2.1. Anästhesiemethode
Wir definieren diese Technik als In-Plane-Ultraschall-geführte Einzel-Insertion, Doppel-Injektion kombiniert interscalen-intermediären zervikalen Plexus Block. Zervikale Plexusblöcke in Kombination mit Interskalenblöcken wurden unter Ultraschallführung durchgeführt (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Die Haut wurde unter Verwendung einer antiseptischen Lösung vorbereitet, und der Schallkopf wurde mit einer sterilen Abdeckung bekleidet. Zur Durchführung der Messungen wurde ein 12-Megahertz-Linearwandler (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) verwendet. Die in Verbindung stehende Seite des Patienten wurde durch Ultraschall in einer Querorientierung über dem Hals mit der Sondenmarkierung gescannt, die seitlich auf dem Niveau der interscalen Nut zeigt (Abbildung 1). Eine Langachsenansicht der Plexus brachialis-Wurzeln, des Musculus sternocleidomastoideus (SCM), des Musculus levator scapula, der Arteria carotis, der Vena jugularis sowie der Musculus anterior und Middle scalene wurde identifiziert (Abbildung 2).
Die Blöcke wurden mit einer 5-Zentimeter-Blocknadel (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Deutschland) durchgeführt. Zunächst wurde ein Interskalenblock unter US-Anleitung durchgeführt. Der US-Schallkopf wurde quer am Hals in Höhe des oberen Pols des Schildknorpels platziert und dann seitlich leicht ausgerichtet, wo die Nervenwurzeln zwischen den vorderen und mittleren Skalenmuskeln an der Interskalenrille beobachtet wurden. Die Nadeleinführungsstelle wurde unter US-Anleitung als der Punkt bestimmt, an dem die posterolaterale Grenze des SCM-Muskels beginnt. Die endgültige Zielposition der Nadel befand sich unmittelbar hinter dem Raum zwischen den Wurzeln C5 und C6 (Abbildung 3). Die Nadel wurde seitlich am hinteren Rand des SCM-Muskels eingeführt und unter US-Anleitung unter Verwendung der In-Plane-Technik vorgeschoben. 0,5 ml / kg des Lokalanästhetikums (0,5% Bupivacain) wurden unter Echtzeitvisualisierung der Lokalanästhetikumverteilung verabreicht. Nach der Durchführung des Interskalenblocks wurde die Nadel zurückgezogen und zum Plexus cervicalis umgeleitet. Der zervikale Plexusblock wurde als ebener Block in der prävertebralen Faszie hinter dem SCM-Muskel durchgeführt. Die echoreiche Faszie des SCM-Muskels an seiner posterolateralen Grenze wurde identifiziert, und die Nadel wurde entlang der hinteren Grenze des SCM-Muskels unter US-Führung in Echtzeit zum Nervenpunkt des Halses vorgeschoben. Die Nadelspitze wurde positioniert, um Lokalanästhetikum tief in den SCM-Muskel entlang seiner sich verjüngenden posterolateralen Grenze, aber oberflächlich zur prävertebralen Faszie zu injizieren (Abbildung 4).
Auf dieser Ebene kann die Visualisierung der Nerven schwierig sein und kann manchmal nicht identifiziert werden, und es ist nicht notwendig, Nervenstrukturen in der Faszienebene zu bestimmen. Wir injizierten, um die hintere Ebene des SCM-Muskels zu füllen, in der die Zervikalnerven vorhanden sind, um eine wirksame zervikale Plexusblockade und chirurgische Anästhesie zu erreichen. Die Verteilung des Lokalanästhetikums wurde während des Verfahrens visualisiert (Abbildungen 3 und 4). Die Hälfte des Gesamtvolumens des Lokalanästhetikums wurde für Interskalenblöcke verabreicht, und die verbleibende Hälfte wurde für zervikale Plexusblöcke verabreicht. Die motorische Blockade wurde durch Verlust der Schulterabduktion bestimmt, und die sensorische Blockade wurde unter Verwendung des Pinprick-Tests an der Operationsstelle beurteilt. Der Patient wurde auch auf Schmerzen mit Mobilisierung des Arms und Palpation des Schlüsselbeins durch den Chirurgen untersucht. Ein erfolgreicher Block wurde als einer definiert, der keine Umstellung auf Vollnarkose erforderte. Die postoperative Analgesie wurde bei Bedarf durch intravenöses Tramadol erreicht. Da dieses Verfahren auch den Nervus phrenicus betrifft, wurde es nicht bei Patienten mit koexistierenden Herz- oder Atemwegserkrankungen durchgeführt.
Deskriptive Statistiken der Studie werden berechnet, und die Daten wurden mit dem Programm SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, USA) analysiert. Kontinuierliche quantitative Daten wurden als Zahl, Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt, und qualitative Daten wurden als Zahl und Prozentsatz ausgedrückt.
3. Ergebnisse
Die Patientenmerkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Insgesamt wurden 12 Patienten einer Schlüsselbeinoperation unterzogen. Elf Patienten wurden einer offenen Reduktion und internen Fixierung der Schlüsselbeinfraktur unterzogen (Abbildung 5). Bei einem Patienten wurde das Implantat aus dem Schlüsselbein entfernt. Einer der Patienten hatte eine Lebererkrankung und ein Patient hatte Diabetes mellitus. Die Vorgeschichte anderer Patienten war unauffällig.
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Die Patienten wurden in den Operationssaal transportiert, wo Standardmonitore (Elektrokardiograph, nichtinvasiver Blutdruck und Pulsoximetrie) angewendet wurden. Alle Blöcke wurden im Operationssaal durchgeführt. Reanimationsmaßnahmen waren während der Ausführung von Blöcken und während der Operation vorhanden. Alle Operationen wurden in Rückenlage durchgeführt.
Alle Patienten schlossen ihre Operationen unter Regionalanästhesie ab, und kein Patient musste auf Vollnarkose umgestellt werden. Einer der Patienten klagte zu Beginn der Operation über leichte Schmerzen. Ein anderer Patient verspürte Schmerzen bei der Manipulation des Schlüsselbeins und benötigte eine tiefere Sedierung. Den Patienten wurden 50 Mikrogramm Fentanyl und 50 Milligramm Ketamin intravenös verabreicht, und die Operationen wurden ereignislos fortgesetzt. Es bestand kein Bedarf an Anticholinergika, da keine Nebenwirkung von Ketamin beobachtet wurde. Wir betrachteten diese Patienten als erfolgreich, da beide Patienten nicht intubiert werden mussten und im verbleibenden Verlauf weiterhin effektiv atmeten. Wir haben intraoperativ keine signifikante Veränderung des Blutdrucks und der Herzfrequenz festgestellt. Es traten keine chirurgischen Komplikationen und frühen Komplikationen im Zusammenhang mit den Blöcken auf. Keiner der Patienten entwickelte das Horner-Syndrom. Die Ergebnisse von Operation und Anästhesie sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
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We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Die Zufriedenheit der Chirurgen war gut, und keiner von ihnen erklärte eine negative Meinung über die Anästhesiemethode. Sie befürworteten diese Methode, die insbesondere für Hochrisikopatienten nützlich sein kann.
4. Diskussion
Diese Fallserie zeigte, dass ein kombinierter interskalen-intermediärer zervikaler Plexus-Block unter Ultraschallführung in der Klavikularfrakturchirurgie machbar ist. Vor dem Ultraschall waren die für eine erfolgreiche Behandlung erforderlichen lokalanästhetischen Dosen wesentlich hoch; Daher war das Risiko einer systemischen lokalanästhetischen Toxizität hoch. Fortschritte auf dem Gebiet der ultraschallgesteuerten peripheren Nervenblockaden haben eine Verringerung der Lokalanästhetikumdosen bei Interskalenblockaden ermöglicht . Ultraschallgeführte Interskalenblöcke werden häufig in unserer Klinik für Schulteroperationen durchgeführt. Zervikale Plexusblöcke werden auch unter Ultraschallführung für Endarteriektomie-Operationen durchgeführt. Die Idee, eine Kombination aus zwei Blöcken zu verwenden, wurde von gefördert und kam nach Reduzierung der lokalanästhetischen Dosen, die wir auf 10-20 Milliliter verabreicht haben. In Absprache mit den Unfallchirurgen, mit der Garantie der Umstellung auf Vollnarkose, wenn chirurgische Schmerzen zu spüren sind, bieten wir diese Methode unseren Patienten, die sich einer Klavikularoperation unterziehen, seit 2014 als Alternative zur Vollnarkose an.
Das Verständnis der Anatomie des Plexus cervicalis, der Innervation des Schlüsselbeins und der Innervation der Haut über der Operationsstelle ist wichtig, um eine Regionalanästhesiemethode für die Schlüsselbeinchirurgie zu etablieren. Die ventralen Rami der ersten vier zervikalen Spinalnerven bilden den zervikalen Plexus. Sie befinden sich vor dem C1- bis C4-Wirbel, tief und hinter dem M. Sternocleidomastoideus (SCM). Der Plexus gibt 4 Endäste: größere Ohrmuschel-, kleinere Okzipital-, supraklavikuläre und transversale Zervikalnerven. Sie sorgen für eine sensorische Innervation der Haut und der oberflächlichen Strukturen des anterolateralen Halses sowie von Abschnitten des Ohrs und der Schulter. Die Äste treten am hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus auf, anterolateral zu den Levator scapulae und den mittleren Skalenmuskeln auf Höhe des oberen Pols des Schildknorpels .
Diese Nerven treten in der Mitte des hinteren Randes des M. sternocleidomastoideus in Höhe von C3 in die Haut ein, einem Punkt, der dem Locus überlegen liegt und unangemessen als Erb-Punkt bezeichnet wurde . Einige Autoren schließen den fünften Zervikalnerv in den Plexus ein, der zur Bildung eines der motorischen Zweige des Zervikalplexus beiträgt, der als Nervus phrenicus bezeichnet wird. Daher kann der Plexus cervicalis auch als ein Nervennetzwerk definiert werden, das vom ventralen Rami der C1–C5-Nerven gebildet wird und sowohl motorische als auch sensorische Äste abgibt . Die sensorische Innervation des Schlüsselbeins und der darüber liegenden Haut ist nicht eindeutig identifiziert und variiert je nach Quelle in der Literatur zwischen C3 und C6. Die supraklavikulären, subklavischen und langen thorakalen / supraskapulären Nerven können allein oder zusammen für die Schmerzübertragung nach Schlüsselbeinfraktur und Operation verantwortlich sein .Vorgeschlagene interventionelle Strategien für Schlüsselbeinfrakturen umfassen oberflächliche Plexus cervicalis-Blöcke, kombinierte oberflächlich-tiefe Plexus cervicalis-Blöcke und interskalene Plexus brachialis-Blöcke . Zervikale Plexusblöcke werden als einzige Anästhesiemethode in vielen Operationen wie Karotisendarterektomien, zahnärztlichen Eingriffen, submandibulärer und submentaler Abszessdrainage, minimalinvasiver Thyreoidektomie und Zenkers Divertikulektomie eingesetzt. Insbesondere bei Karotisendarterektomien werden häufig oberflächliche, intermediäre und tiefe zervikale Plexusblöcke durchgeführt . Ein ultraschallgeführter Interskalenblock ist auch eine gut akzeptierte Methode in der Anästhesiepraxis, die bevorzugt wird chirurgische Anästhesie bei Schulteroperationen wie Arthroskopie, Rotatorenmanschettenreparatur und Reduzierung von Schultergelenksluxationen.
Dennoch scheint die Vollnarkose in der Klavikularchirurgie in der Anästhesiepraxis weitgehend bevorzugt zu sein. Die Angst vor Blockversagen wurde mit regelmäßig verwendeter Regionalanästhesie überwunden, und eine verbesserte Blockerfolgsrate wird durch die Verwendung von ultraschallgeführten Blöcken erreicht. Danach könnten wir in der Lage sein, den Standard der täglichen institutionellen Praxis von Schlüsselbeinoperationen zu ändern unter Vollnarkose in Regionalanästhesie durchgeführt.
Für die Durchführung von ultraschallgeführten zervikalen Plexusblöcken ist es das Ziel, die Nadelspitze unter den Plexus zu legen, wenn sie sichtbar gemacht wird. Wenn der Plexus nicht leicht sichtbar ist, sollte die Nadelspitze tief unter dem SCM-Muskel in der Ebene der prävertebralen Faszie platziert werden . Eine anatomische Studie legt das Kompartiment zwischen der oberflächlichen Schicht und der prävertebralen Schicht der zervikalen Faszie als geeignetes Ziel für zervikale Plexusblockaden nahe. Diese Injektionsstelle beschreibt einen intermediären Plexus cervicalis-Block . Anatomisch kann es bei oberflächlichen Blockaden zu einer Ausbreitung des Injizats auf Strukturen unterhalb der tiefen zervikalen Faszie kommen. Dies wurde auch mit Echtzeit-US in unserer Studie beobachtet. Der oberflächliche zervikale Raum kommuniziert mit dem tiefen zervikalen Raum, und dies kann die Wirksamkeit der oberflächlichen zervikalen Plexusblöcke erklären .
Es gibt eine verwirrende Nomenklatur in den Artikeln über zervikale Plexusblöcke. Aus der vorliegenden Literatur geht hervor, dass für die richtige Injektionstechnik in oberflächlichen Plexusblöcken des Gebärmutterhalses verschiedene Methoden beschrieben wurden. Die klassische Technik der oberflächlichen zervikalen Plexusblöcke wurde als subkutane Injektion des Lokalanästhetikums beschrieben, das für die Karotisendarteriektomie als klinisch wirksam befunden wurde . In einigen Berichten wurde vorgeschlagen, oberflächliche zervikale Plexus-Injektionen „intradermal“ (noch oberflächlicher) zu sein oder in den Körper des M. sternocleidomastoideus verabreicht zu werden. Die subinvestierende Faszieninjektion könnte als „intermediärer zervikaler Plexusblock“ bezeichnet werden . Wir bevorzugten den Begriff „intermediärer zervikaler Plexusblock“, der unsere Methode korrekt beschreiben würde, da die Verteilung des Lokalanästhetikums in unserer Studie innerhalb der prävertebralen Faszie lag.
Ultraschall-geführte oberflächliche zervikale Plexusblöcke haben sich bei der Behandlung von Schmerzen in der Notfallversorgung als erfolgreich erwiesen . Oberflächliche zervikale Plexusblöcke können auch verwendet werden, um eine chirurgische Anästhesie für die Lymphknotenbiopsie und die Exzision eines Schilddrüsenknotens und die Platzierung von Hämodialysekathetern bereitzustellen . Ultraschallgeführte bilaterale zervikale Plexusblöcke könnten zur postoperativen Analgesie nach Schilddrüsenoperationen durchgeführt werden . In der mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Praxis und in ausgewählten Nackenoperationen wurde die Verwendung oberflächlicher Plexusblöcke als Alternative zur Vollnarkose angeboten .
Der kombinierte interscalen-zervikalen Plexus Block ist eine neuartige Methode, die in sehr wenigen Fällen berichtet wurde. In: Vandepitte et al. verwendete diese Technik erfolgreich als primäre Anästhesiemethode bei einer schwangeren Patientin, die eine Schlüsselbeinfraktur hatte . Sie fanden diese Methode effektiv, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen. Shanthanna berichtete über zwei Fälle von Schlüsselbeinoperationen, die unter Vollnarkose durchgeführt wurden . Die Patienten wurden oberflächliche zervikale Plexus Block und selektive C5 Nervenwurzelblock unter Ultraschallführung durchgeführt, zusammen mit Vollnarkose. Beide Patienten hatten eine wirksame regionale Blockade und benötigten eine minimale Ergänzung der Analgesie, beide wurden am selben Tag entlassen.
5. Einschränkungen der Studie
Diese klinische Serie ist durch ihre retrospektive Natur begrenzt, und die Patienten wurden nicht für eine postoperative Analgesie beobachtet. Dies kann in Zukunft Gegenstand prospektiver Studien sein. Da die Klavikularreparatur ein selten durchgeführter Eingriff ist, war auch die geringe Fallzahl eine Einschränkung. Mehrere Messungen wurden nicht ausgewertet, z. B. die Anzahl der Nadeleinführversuche, Nadelumleitungen, Blockierungszeiten und Anfangszeiten. Langzeitkomplikationen wurden ebenfalls nicht bewertet.
6. Schlussfolgerungen
Unsere begrenzte Erfahrung legt nahe, dass der kombinierte interskalen-zervikale Plexus-Block als alleinige Anästhesiemethode bei Patienten möglich ist, die sich einer Klavikularfraktur unterziehen. In dieser Fallserie war die Regionalanästhesie bei allen Patienten erfolgreich, effektiv und gut verträglich. Diese Methode kann als Alternative zur Vollnarkose in Betracht gezogen werden. Prospektive (randomisierte) Studien sind erforderlich, um festzustellen, welche die beste Option für solche Operationen darstellt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.