Was ist eine tiefe Venenthrombose (TVT)?

Eine tiefe Venenthrombose ist ein Blutgerinnsel, das sich in den tiefen Venen des Körpers bildet, meistens in den Beinen, aber auch in den oberen Extremitäten. Diese Blutgerinnsel können sich lösen und zu einer Lungenembolie führen. Beachten Sie, dass der „Thrombus“ die „Embolie“ verursacht hat.“ Ein Thrombus ist das Blutgerinnsel, wie es im Gefäß existiert; Sobald es sich löst und beginnt, sich durch den Blutstrom zu bewegen, wird es als Embolus bezeichnet. Stellen Sie sich eine Embolie als Thrombus in Bewegung vor! Tatsächlich kann eine Embolie ALLES sein, was sich durch den Blutkreislauf bewegt (es gibt Luftemboli, Fettemboli und sogar Fremdkörperemboli), aber für diese Diskussion sprechen wir über Blutgerinnsel. Diese Embolien wandern im Blutstrom entlang, bis sie zu einem Gefäß gelangen, das zu klein ist, um fortzufahren, und dort tritt die Embolie auf … was zu allen möglichen Problemen für Ihren Patienten führt. Aber mit den richtigen DVT-Pflegeinterventionen können Sie dazu beitragen, Ihre Patienten zu schützen (und es wird Ihnen helfen, Ihre Pflegepläne für die Krankenpflegeschule zu rocken!)

Wer hat ein DVT-Risiko?

Wenn wir DVT-Risikofaktoren betrachten, beziehen wir uns auf etwas, das Virchows Triade genannt wird. Dies ist eine Sammlung von drei Faktoren, die den Patienten einem Risiko für die Entwicklung einer TVT aussetzen. Je mehr Risikofaktoren sie haben, desto größer ist die Chance, dass Ihr Patient eine TVT hat. Die drei Komponenten von Virchows Triade sind:

1) veränderte Gefäßintegrität
2) Immobilität oder venöse Stase
3) Bedingungen der Hyperkoagulabilität

Eine veränderte Gefäßintegrität kann aus verschiedenen Gründen auftreten. Dazu gehören Entzündungen (diese Gefäßwände werden undicht!), Gefäßverletzung (denken Chirurgie!) und mechanische Vorrichtungen wie Gefäßtransplantate, PICC-Leitungen und mechanische Ventile. Orthopädische Operationen (insbesondere des Beckens und der unteren Extremitäten) können typischerweise Patienten einem höheren Risiko aussetzen, aber beachten Sie, dass jeder chirurgische Patient aus einer Vielzahl von Gründen gefährdet sein kann.Venöse Stase / Immobilität tritt normalerweise auf, weil Patienten im Krankenhaus nicht so aktiv sind wie gewöhnlich. Einige sind auf Bettruhe, und einige fühlen sich zu schwach oder krank, um aus dem Bett zu kommen. Hypoperfusion, Schock und Herzinsuffizienz können alle zur venösen Stase beitragen, also haben Sie einen hohen Verdachtsindex bei diesen Patienten!

Hyperkoagulabilität gefährdet den Patienten auch für TVT. Dies wäre jeder Patient mit Koagulopathien wie Gewebefaktoranomalien, Thrombozytose oder sogar jemand, dem ein Antikoagulans-Umkehrmittel verabreicht wurde. Einige Krebserkrankungen können den Patienten für hyperkoagulierbare Zustände prädisponieren, ebenso wie die Hormonersatztherapie. Rauchen beeinflusst auch die Blutgerinnung (ein weiterer Grund, nicht zu rauchen!Adipositas, obwohl technisch nicht Teil der Triade, kann einen Patienten zu einem höheren Risiko für TVT prädisponieren. Eine 2012 durchgeführte Studie besagt, dass übergewichtige Patienten mehr als das doppelte Risiko haben, eine Thrombose zu entwickeln … das ist riesig! Der Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und den Faktoren, die zur TVT beitragen, ist komplex, aber wenn Sie sich für solche Dinge interessieren, können Sie es hier lesen.

Also … lasst uns über diesen Dreiklang in Aktion nachdenken. Nehmen wir an, Sie haben eine fettleibige Patientin unter Hormonersatztherapie, die derzeit raucht und vor drei Tagen eine Hüftersatzoperation hatte. Sie hat jetzt eine aktive Infektion und weigert sich, aus dem Bett zu kommen. Wenn Sie denken, dass dieser Patient ein sehr hohes Risiko für eine TVT hat, haben Sie Recht, mein Freund!

Was sind die Anzeichen & Symptome einer TVT?

• Schmerzen im Bein, insbesondere in der Wade; wenn im Arm, dann Schmerzen im betroffenen Arm. Beachten Sie, dass PICC-Linien ein großer Risikofaktor für die TVT der oberen Extremitäten sind, also seien Sie wachsam!
• Schwellung in der betroffenen Extremität.
• Die betroffene Extremität kann rot sein und sich warm anfühlen.
• Venen können geschwollen, hart und/ oder zart sein.
• Positives Homan-Zeichen. Dies ist eine umstrittene Methode zur Beurteilung der TVT. Einige Studien deuten darauf hin, dass es eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität für TVT hat , während einige Praktiker vorschlagen, dass es tatsächlich die TVT, die zu Lungenembolie führt, verdrängen kann. Es kann jedoch auf Ihren Krankenpflegeschulprüfungen sein, also wissen Sie einfach, dass Homans Zeichen durch Dorsalflexion des Fußes beim Beugen des Knies getestet wird … wenn der Patient Schmerzen hat, wird dies als positives Homan’s angesehen.

Wie wird eine TVT diagnostiziert?

• D-Dimer-Bluttest: Dieser Test misst die Nebenprodukte, die beim Abbau von Blutgerinnseln auftreten. Wenn es erhöht ist, könnte dies positiv für das Vorhandensein eines Gerinnsels sein. Beachten Sie, dass andere Bedingungen ein erhöhtes D-Dimer verursachen können, so dass Ihr Ärzteteam die gesamte Patientenpräsentation vor der Diagnose der TVT betrachten wird.
• Ultraschall: Dies ist ein ziemlich üblicher Weg, um DVT zu diagnostizieren und wie wir es normalerweise tun, wo ich arbeite, können Sie es als „venösen Duplex-Ultraschall“ sehen … wenn Sie das sehen, werden Sie wissen, was es bedeutet.
• Venographie: Bei diesem Test wird Kontrastmittel in die Vene injiziert und auf Röntgenbild betrachtet … das Gerinnsel zeigt sich an der Stelle, an der der Farbstofffluss beeinträchtigt ist.CT oder MRT: Diese Tests können verwendet werden, um ein Gerinnsel zu diagnostizieren, aber ich habe es nie gesehen. Wir verwenden normalerweise zuerst weniger intensive Tests, aber diese können in einigen Situationen verwendet werden.

Wie wird eine TVT behandelt?

DVTs werden mit Antikoagulanzien behandelt, um zu verhindern, dass sie größer werden, obwohl sie das Gerinnsel selbst nicht auflösen (lesen Sie hier alles über Antikoagulanzien). Nach meiner Erfahrung werden Patienten mit einer TVT im Krankenhaus Heparin oder Enoxaparin erhalten und dann zur Langzeittherapie auf ein orales Antikoagulans wie Warfarin, Eliquis oder Pradaxa umgestellt. Einige Patienten gehen mit langfristigem Enoxaparin nach Hause, so dass die Behandlungsschemata definitiv variieren können.

Was Sie über Warfarin wissen müssen:

• Es dauert mehrere Tage, bis der Blutspiegel therapeutisch wird.
• Der Patient wird seine INR regelmäßig testen lassen. Eine normale INR ist 1,0, aber mit Warfarin wollen wir es ein bisschen höher … typischerweise 2,0 bis 3,0 oder 2,5 bis 3,0. Wenn die INR in diesem Bereich liegt, sagen wir „Die INR ist therapeutisch“, denn obwohl sie erhöht ist, ist sie absichtlich … ein Ergebnis der Therapie.
• Der Patient muss seinen Verbrauch von Blattgemüse konstant halten. Dies liegt daran, dass Warfarin mit Vit K umgekehrt wird … Blattgemüse hat viel Vitamin K! Sie können hören, dass Patienten, die Warfarin einnehmen, niemals Dinge wie Spinatsalate haben können … das ist eigentlich unwahr. Sie müssen es jedoch konsistent halten. Wenn diese Patienten irgendwelche Grüns haben, sollten sie im Grunde jeden Tag die gleiche Menge haben.
• Die Umkehrmittel für Warfarin sind Vitamin K (gegeben IV) und Gerinnungsfaktoren, die in frisch gefrorenem Plasma (FFP), Prothrombinkomplexkonzentraten (PCCs) und rekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) vorkommen.

Was Sie über Heparin wissen müssen:

• Kann als subkutane Injektion einer kontinuierlichen Infusion verabreicht werden.
• Labortest zu folgen ist die PTT.
• Achten Sie auf Anzeichen von Blutungen.
• Kein Heparin Wenn der Patient kürzlich eine Lumbalpunktion hatte oder einen Epiduralkatheter an Ort und Stelle hat … das Heparin würde ihn einem großen Risiko für ein epidurales Hämatom aussetzen, das zu Lähmungen führen kann.
• Beobachten Sie die Thrombozytenwerte Ihres Patienten … wenn sie niedrig sind, ist es wahrscheinlich eine gute Idee, mit dem Arzt zu bestätigen, ob der Patient das Heparin noch benötigt oder nicht. Niemals annehmen … immer immer immer fragen.
• Die Umkehrung für Heparin ist Protaminsulfat (gegeben IV).

Fibrinolytika wie Alteplase werden verwendet, um das Gerinnsel aufzulösen. Diese Medikamente können über eine periphere IV oder zentrale Leitung oder durch einen speziellen Katheter direkt an der Stelle des Gerinnsels selbst instilliert werden.

Was Sie über Alteplase wissen müssen:

• Folgende Labore sind Fibrinogen, aPTT, INR. Niedrige Blutplättchen in Kombination mit Alteplase können sehr schlechte Nachrichten für Ihren Patienten sein (denken Sie an ein großes, großes Risiko für Blutungen).
• Auf Anzeichen von Blutungen überwachen.
• Blutungen können im Gehirn auftreten, also auf Neuro-Veränderungen achten. Weisen Sie den Patienten an, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen oder andere neurologische Probleme sofort zu melden.
• Podcast Folge 53 TPA Administration hier anhören!

Was sind die Komplikationen einer TVT?

Das größte Problem, um das wir uns bei einer TVT sorgen, ist, dass sich das Gerinnsel löst (von einem Thrombus zu einem Embolus wird) und Gefäße in der Lunge blockiert, was zu einer Lungenembolie (auch PE genannt) führt. IVC-Filter können verwendet werden, um das Auftreten einer Lungenembolie zu verhindern. Dies sind Filter, die in der unteren Hohlvene platziert sind und eine Embolie „fangen“, bevor sie in die Lunge gelangt.

Das postthrombotische Syndrom ist eine weitere Komplikation der TVT. Thrombosen schädigen die Gefäßwand und die Klappen und führen zu chronischer Veneninsuffizienz. Denken Sie daran, dass der venöse Rückfluss (das Zurückbringen des Blutes zum Herzen) von einer Vielzahl von Faktoren abhängt, wie z. B. der Bewegung der Skelettmuskulatur, der Atmung, der Wirkung der Klappen und der Verengung der glatten Muskulatur in den Gefäßwänden. Wenn diese Klappen und Gefäße nicht richtig funktionieren, führt dies zu einer chronischen venösen Insuffizienz. Der Patient kann eine ganze Reihe von Problemen entwickeln, darunter Schwellungen im betroffenen Bein (Ödeme), dunkle Pigmentierung der Haut, erweiterte Venen und venöse Geschwüre, die sehr schwer zu behandeln sind.

Außerdem sind DVTs teuer!! Eine Studie aus dem Jahr 2015 schätzt, dass eine DVT die Krankenhausrechnung Ihres Patienten um etwa 5800 bis 7000 US-Dollar erhöhen kann (und das OHNE Komplikationen … eine PE fügt viel, viel mehr hinzu!). Das Wichtigste ist also, dass wir nicht wollen, dass unser Patient eine TVT hat. Die gute Nachricht ist, Sie können viel tun, um dies zu verhindern!

Wie wird eine TVT verhindert?

Endlich…das gute Zeug! Was wirst du dagegen tun? Als Krankenschwester wirst du viel tun! Im Folgenden sind die Schlüsselkomponenten von DVT-Pflegeinterventionen aufgeführt:

• Frühe Ambulation. Eines der besten Dinge, die Sie tun können, um DVT zu verhindern, ist, diese Patienten aufzustehen und zu gehen. Patienten wollen oft nicht gehen, weil sie Schmerzen haben (hier meine Hand heben … ich war der schlimmste Patient nach meiner Blinddarmoperation!), so versuchen, ihre Schmerzen, um sicherzustellen, ist überschaubar vor ambulation. Sie werden auch überrascht sein, wie schnell Patienten während der Bettruhe an Kraft verlieren, sodass sie möglicherweise ziemlich schwach sind. Verwenden Sie Gehhilfen, Ganggurte und andere Hilfsmittel, die Sie benötigen, um diese Patienten sicher in Bewegung zu bringen!
• Wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt nicht gehen kann, kann er immer noch im Bett oder auf dem Stuhl mobilisieren… wenn er durch abwechselnde Dorsalflexion mit Plantarflexion „Gas gibt“, verbessert sich der venöse Rückfluss.
• Sequenzielle Kompressionsgeräte (SCDs). Sie werden oft hören, dass diese als „Scuds“ bezeichnet werden, was wir die meiste Zeit anstelle von S-C-Ds sagen. Sie drücken sanft jedes Bein der Reihe nach und fördern den venösen Rückfluss, wenn Patienten für einen bestimmten Zeitraum im Bett oder unbeweglich sind.
• Antiembolische Strümpfe (oft Ted-Schlauch genannt … ich habe keine Ahnung warum). Eine Sache, die man über diese Strümpfe wissen sollte, ist, dass sie ziemlich eng anliegend sind, also sind sie schwer zu bekommen. Wenn sie herunterrollen, können sie an der Stelle der Rolle so eng werden, dass sie einen Tourniquet-Effekt haben. Stellen Sie außerdem sicher, dass der Stoff keine Falten oder Falten aufweist, die zu Hautschäden führen könnten.
• Antikoagulanzien wie vorgeschrieben verabreichen
• Tiefes Atmen (denken Sie daran, dass die Atemwirkung den venösen Rückfluss fördert!)

Da haben Sie es also … so ziemlich die wichtigsten Punkte zur Vorbeugung, Erkennung und Behandlung einer TVT. Gute Arbeit, du!