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Tabelle 1. Critical-Care-Codierung für den Hospitalist5,10

Besteht das Risiko, dass Ihre Ansprüche auf kritische Pflege bei der Überprüfung abgelehnt oder zurückgezahlt werden? Mehrere Zahler haben ein erhöhtes Potenzial für Diskrepanzen bei der Berichterstattung über die Intensivpflege festgestellt, was zu gezielten Überprüfungen der Vorauszahlung dieses Kodex geführt hat.1 Einige Zahler haben eine 100% -Überprüfung implementiert, wenn die Intensivpflege in anderen Einrichtungen als stationären Krankenhäusern, ambulanten Krankenhäusern oder Notaufnahmen gemeldet wird.2 Um ein erfolgreiches Ergebnis zu gewährleisten, stellen Sie sicher, dass die Dokumentation den Grundprinzipien der Richtlinien für die Intensivpflege entspricht.

Definition einer kritischen Krankheit/ Verletzung

CPT und die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) definieren „kritische Krankheit oder Verletzung“ als einen Zustand, der ein oder mehrere lebenswichtige Organsysteme akut beeinträchtigt, so dass eine hohe Wahrscheinlichkeit einer unmittelbar bevorstehenden oder lebensbedrohlichen Verschlechterung des Zustands des Patienten besteht (z. B. Versagen des Zentralnervensystems; Kreislaufversagen; Schock; Nieren-, Leber-, Stoffwechsel- und / oder Atemversagen).3 Die Zeit des Leistungserbringers ist allein auf den schwerkranken Patienten zu richten. Hochkomplexe Entscheidungsfindung und Interventionen von hoher Intensität sind erforderlich, um den unvermeidlichen Rückgang des Patienten zu verhindern, wenn er unbehandelt bleibt. Die Zahlung kann für Intensivpflegedienste erfolgen, die an einem angemessenen Ort erbracht werden, solange die erbrachte Pflege der Definition der Intensivpflege entspricht. Critical-Care-Dienste können nicht für einen Patienten gemeldet werden, der nicht kritisch krank ist, sich aber zufällig auf einer Intensivstation befindet, oder wenn ein bestimmter Arzt nur einen der Zustände des Patienten behandelt, der nicht als kritische Krankheit gilt.4

Beispiele für Patienten, die möglicherweise die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit von Medicare nicht erfüllen, die Kriterien für die kritische Pflege nicht erfüllen oder keine kritische Krankheit oder Verletzung haben und daher keinen Anspruch auf eine Zahlung für die kritische Pflege haben:

• Patienten, die auf eine Intensivstation eingeliefert wurden, weil keine anderen Krankenhausbetten verfügbar waren;
• Patienten, die auf eine Intensivstation zur genauen Pflegebeobachtung und / oder häufigen Überwachung der Vitalfunktionen (z. B. Arzneimitteltoxizität oder Überdosierung) aufgenommen wurden;
• Patienten, die auf eine Intensivstation aufgenommen wurden, weil die Krankenhausvorschriften die Verabreichung bestimmter Behandlungen (z. B. Insulininfusionen) auf der Intensivstation vorschreiben; und
• Pflege nur einer chronischen Krankheit ohne Pflege einer kritischen Krankheit (z. B. tägliches Management eines chronischen Beatmungspatienten; Management oder Pflege im Zusammenhang mit der Dialyse für eine ESRD).

Diese Umstände erfordern die Verwendung nachfolgender Krankenhausversorgungscodes (99231-99233), anfänglicher Krankenhausversorgungscodes (99221-99223) oder Krankenhausberatungscodes (99251-99255), falls zutreffend.3,5

Da es sich bei der Intensivpflege um eine kumulative Leistung handelt, behalten die Anbieter ihre Gesamtzeit an einem einzigen Kalendertag im Auge. Für jeden Datums- und Begegnungseintrag müssen die Fortschrittsnotizen des Arztes die Gesamtzeit dokumentieren, in der intensivmedizinische Leistungen erbracht wurden (z. B. 45 Minuten).4 Einige Zahler schreiben die Notation der „Start- und Stoppzeit“ pro Begegnung vor (z. B. 10 bis 10:45 Uhr).Familiengespräche können per Telefon stattfinden, solange der Arzt von der Einheit / Etage des Patienten aus anruft und das Gespräch dasselbe Kriterium beinhaltet, das für persönliche Familientreffen festgelegt wurde.

In diesem Fall

Betrachten Sie das folgende Szenario: Ein Krankenhausarzt lässt einen 75-jährigen Patienten mit akutem Atemversagen auf die Intensivstation. Er verbringt 45 Minuten auf der Intensivstation. Die Familie des Patienten kommt bald darauf an, um den Zustand des Patienten mit einem zweiten Krankenhausarzt zu besprechen. Die Diskussion dauert weitere 20 Minuten und die Entscheidung über den DNR-Status des Patienten wird getroffen.

Familientreffen müssen am Krankenbett oder auf der Patienteneinheit/Etage stattfinden. Der Patient muss teilnehmen, es sei denn, er ist medizinisch nicht in der Lage oder klinisch inkompetent teilzunehmen. Eine Notation in der Tabelle sollte die Unfähigkeit des Patienten zur Teilnahme und den Grund angeben. Die Besprechungszeit kann nur die Einholung einer Anamnese und / oder die Erörterung von Behandlungsmöglichkeiten oder Behandlungsbeschränkungen beinhalten. Das Gespräch muss sich direkt auf das Patientenmanagement beziehen.5,6 Sitzungen, die zur familiären Trauerberatung stattfinden (90846, 90847, 90849), sind nicht in der Intensivpflege enthalten und können nicht separat abgerechnet werden.Zählen Sie nicht die Zeit, die mit regelmäßigen Zustandsaktualisierungen der Familie oder der Beantwortung von Fragen zum Zustand des Patienten verbunden ist, die nichts mit der Entscheidungsfindung zu tun haben.Familiengespräche können per Telefon stattfinden, solange der Arzt von der Einheit / Etage des Patienten aus anruft und das Gespräch dasselbe Kriterium beinhaltet, das für persönliche Familientreffen festgelegt wurde.6

Kritisch kranke Patienten benötigen häufig die Betreuung mehrerer Anbieter.3 Zahler implementieren eine Codelogik in ihren Systemen, die die Erstattung von 99291 einmal pro Tag ermöglicht, wenn sie von Ärzten derselben Gruppe und Fachrichtung gemeldet werden.8 Ärzte verschiedener Fachrichtungen können separat berichten critical-Care-Stunden. Die Dokumentation muss zeigen, dass die Pflege nicht duplikativ von anderen Spezialisten ist und nicht den gleichen Zeitraum von einem anderen Arzt Berichterstattung Intensivpflege-Dienste überlappen.

Same-specialty Ärzte (zwei Hospitalisten aus der gleichen Gruppe Praxis) Rechnung und werden als ein Arzt bezahlt. Die anfängliche Intensivpflegestunde (99291) muss von einem einzigen Arzt eingehalten werden. Die medizinisch notwendige Intensivpflegezeit über die erste Stunde hinaus (99292) kann individuell vom selben Arzt oder gemeinsam mit einem anderen Arzt aus derselben Gruppe eingehalten werden. Die kumulierte Arztzeit sollte unter einer Anbieternummer auf einer einzigen Rechnung angegeben werden, um zu verhindern, dass Ablehnungen 99292 unabhängig abrechnen (siehe „Intensivpflegedienste: Zeiterinnerungen“).Wenn ein Arzt und ein Nurse Practitioner (NP) einen Patienten am selben Kalendertag sehen, wird die Berichterstattung über die Intensivpflege unterschiedlich gehandhabt. Eine einzelne Zeiteinheit für die Intensivpflege kann nicht zwischen einem Arzt und einem qualifizierten NP aufgeteilt oder geteilt werden. Eine Person muss die gesamte Zeitanforderung des gemeldeten Servicecodes erfüllen.Genauer gesagt muss der Krankenhausarzt die Kriterien für die erste Stunde der Intensivpflege vor der Meldung von 99291 individuell erfüllen, und der NP muss die Kriterien für weitere 30 Minuten der Intensivpflege vor der Meldung von 99292 individuell erfüllen. Das gleiche gilt, wenn der NP die erste Stunde zur Verfügung stellte, während der Krankenhausarzt die zusätzliche kritische Pflegezeit zur Verfügung stellte.

Zahler, die NPs als unabhängige Abrechnungsanbieter anerkennen (z. B. Medicare und Aetna), benötigen eine „geteilte“ Rechnung: eine Rechnung für 99291 mit dem Hospitalist NPI und eine Rechnung für 99292 mit dem NPI des NP.9 Dies gewährleistet die Genauigkeit der Erstattungsrate, da der Arzt 100% der zulässigen Rate erhält, während der NP 85% erhält. Wenn die 99292-Rechnung abgelehnt wird, weil das System des Zahlers die separate Rechnungsstellung von Zusatzcodes nicht zulässt, wenden Sie sich mit Unterlagen sowohl des Krankenhausarztes als auch des NP an, um die Umstände zu ermitteln und die Zahlung zurückzufordern.

1. Cahaba Regierung profitieren Administratoren LLC. Weit verbreitete Vorauszahlung gezielte Überprüfung Benachrichtigung-CPT 99291. Cahaba Regierung Profitieren Administratoren LLC Website. Verfügbar unter: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Zugriff am 4. Mai 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Vorauszahlung bearbeiten von Evaluation und Management (E / M) Code 99291. Erste Küste Service-Optionen Inc. Website. Verfügbar unter: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Zugriff am 5. Mai 2013.
3. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Medicare Claims Processing Manual: Kapitel 12, Abschnitt 30.6.12A. Zentren für Medicare und Medicaid Services Website. Verfügbar unter: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Zugriff am 5. Mai 2013.
4. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Medicare Claims Processing Manual: Kapitel 12, Abschnitt 30.6.12B. Verfügbar unter: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Zugriff am 5. Mai 2013.
5. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Medicare Claims Processing Manual: Kapitel 12, Abschnitt 30.6.12E. Zentren für Medicare und Medicaid Services Website. Verfügbar unter http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Zugriff am 6. Mai 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Aktuelle prozedurale Terminologie 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Auswertung & Management: dienstspezifische Codierungsanweisungen. Novitas Solutions Inc. Website. Verfügbar unter: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Zugriff am 7. Mai 2013.In: United Healthcare. Same day same service policy-Hinzufügen von Änderungen. Website von United Healthcare. Verfügbar unter: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/de-DE/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.PDF. Zugriff am 7. Mai 2013.
8. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Medicare Claims Processing Manual: Kapitel 12, Abschnitt 30.6.12I. Zentren für Medicare und Medicaid Services Website. Verfügbar unter: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Zugriff am 10.Mai 2013.
9. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Medicare Claims Processing Manual: Kapitel 12, Abschnitt 30.6.12G. Zentren für Medicare und Medicaid Services Website. Verfügbar unter: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Zugriff am 4. Mai 2013.