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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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Beschreibung

Ein Schlüssel zur erfolgreichen Umsetzung von Sicherheitsvorschriften ist die Schaffung einer „gerechten Kultur“ der Berichterstattung in Luftfahrtorganisationen , aufsichtsbehörden und Ermittlungsbehörden. Diese effektive Berichtskultur hängt davon ab, wie diese Organisationen mit Schuldzuweisungen und Bestrafungen umgehen.

Nur ein sehr kleiner Teil der unsicheren menschlichen Handlungen ist absichtlich (z. kriminelle Aktivitäten, Drogenmissbrauch, Verwendung kontrollierter Substanzen, rücksichtslose Nichteinhaltung, Sabotage usw.) und als solche verdienen Sanktionen von angemessener Schwere. Eine pauschale Amnestie für alle unsicheren Handlungen würde in den Augen der Mitarbeiter nicht glaubwürdig sein und könnte sich der natürlichen Gerechtigkeit widersetzen. Eine „No-Blame“-Kultur per se ist daher weder machbar noch wünschenswert.

Es braucht eine „gerechte Kultur“, eine Atmosphäre des Vertrauens, in der die Menschen ermutigt, ja sogar belohnt werden, wenn sie wichtige sicherheitsrelevante Informationen bereitstellen – aber auch klar ist, wo die Grenze zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten gezogen werden muss.Es besteht die Notwendigkeit, aus Unfällen und Zwischenfällen durch Sicherheitsuntersuchungen zu lernen, um geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um die Wiederholung solcher Ereignisse zu verhindern. Darüber hinaus ist es wichtig, dass auch scheinbar geringfügige Vorkommnisse untersucht werden, um Katalysatoren für schwere Unfälle zu verhindern. Die Sicherheitsanalyse und -untersuchung ist ein notwendiges und wirksames Mittel zur Verbesserung der Sicherheit, indem die entsprechenden Lehren aus Sicherheitsvorfällen gezogen und vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden. Es ist daher wichtig, dass ein Umfeld vorhanden ist, in dem Ereignisse gemeldet werden, die notwendigen Prozesse für die Untersuchung und für die Entwicklung notwendiger vorbeugender Maßnahmen wie Umschulung, verbesserte Überwachung usw. vorhanden sind.

Bedingungen für gerechte Kultur

Unter „gerechten Kulturbedingungen“ werden Einzelpersonen nicht für „ehrliche Fehler“ verantwortlich gemacht, sondern für vorsätzliche Verstöße und grobe Fahrlässigkeit zur Rechenschaft gezogen.

Menschen sind weniger bereit, die Organisation über ihre eigenen Fehler und andere Sicherheitsprobleme oder Gefahren zu informieren, wenn sie Angst haben, bestraft oder strafrechtlich verfolgt zu werden. Ein solcher Mangel an Vertrauen der Mitarbeiter verhindert, dass das Management ordnungsgemäß über die tatsächlichen Risiken informiert wird. Manager sind dann nicht in der Lage, die richtigen Entscheidungen zu treffen, um die Sicherheit zu verbessern. Eine „No-blame“-Kultur ist weder machbar noch wünschenswert. Die meisten Menschen wünschen sich ein gewisses Maß an Rechenschaftspflicht, wenn ein Missgeschick auftritt.In einem Versuch, dieses Problem zu lösen, beschrieb James Reason eine „gerechte Kultur“ als eine Atmosphäre des Vertrauens, in der Menschen ermutigt und sogar belohnt werden, wichtige sicherheitsrelevante Informationen bereitzustellen, in der sie sich aber auch darüber im Klaren sind, wo die Grenze zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten gezogen werden muss. Daher unterstützt eine gerechte Kultur das Lernen aus unsicheren Handlungen, um das Sicherheitsbewusstsein durch das verbesserte Erkennen von Sicherheitssituationen zu verbessern und eine bewusste Artikulation und den Austausch von Sicherheitsinformationen zu entwickeln.Folglich kann eine gerechte Kultur als Enabler und sogar Indikator für (eine gute) Sicherheitskultur angesehen werden.

Erklärung zur gerechten Kultur

Die Menschen zögern verständlicherweise, ihre Fehler der Organisation, die sie beschäftigt, oder der Regierungsbehörde, die sie reguliert, zu melden. Um sie dazu zu ermutigen, sollten diese Organisationen Erklärungen veröffentlichen, in denen sie die Grundprinzipien einer gerechten Kultur zusammenfassen, denen sie folgen werden. Darüber hinaus müssen sie sicherstellen, dass diese Grundsätze auf allen Ebenen ihrer Organisation angewendet werden.

Eine solche Erklärung sollte die folgenden Angelegenheiten abdecken:

Vertraulichkeit

Menschen zögern, aufgrund persönlicher Verlegenheit auf Fehler aufmerksam zu machen, die sie selbst oder ihre Kollegen begangen haben. Sie müssen sicher sein, dass ihre Identität oder die Identität einer Person, die in den Bericht verwickelt ist, nicht ohne ihre Erlaubnis oder sofern dies nicht gesetzlich vorgeschrieben ist, offengelegt wird. Es sollte auch sichergestellt werden, dass alle nachfolgenden Sicherheitsmaßnahmen so weit wie möglich die Anonymität der beteiligten Personen gewährleisten.

Strafaktion

Wer vorsätzlich oder grob fahrlässig gegen ein Gesetz oder eine Vorschrift oder ein Unternehmensverfahren verstößt, kann keine Immunität vor Strafverfolgung erwarten. Wenn die Straftat jedoch unvorbereitet und unbeabsichtigt war und ohne die Meldung nicht ans Licht gekommen wäre, sollte er vor Bestrafung oder Strafverfolgung geschützt werden.

Lizenzverlust

Die Umstände eines Berichts können darauf hindeuten, dass die Leistung einer Person unter dem akzeptablen Niveau liegt. Dies kann auf die Notwendigkeit einer Weiterbildung oder sogar auf die Annullierung der Lizenz einer Person hinweisen. Ein solches Vorgehen darf niemals strafbar sein.

Ein Beispiel für eine Aussage einer Regulierungsbehörde finden Sie in der Einführung zu UK CAA CAP 382: Obligatorische Ereignisberichterstattung.

Hauptmerkmale für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer gerechten Kultur

Die folgende Liste enthält einige der Hauptmerkmale, die bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung einer gerechten Kultur in einer Organisation berücksichtigt werden müssen:

• Gerechte Kulturpolitik dokumentiert.
• Definitionen einigten sich darauf, was „akzeptables“ Verhalten ist und was „nicht akzeptabel“ ist. (Hinweis: Diese sind spezifisch für Werte, die aus nationalen, Organisations- und Berufskulturen stammen, und stimmen mit diesen überein).
• Sanktionen für inakzeptables Verhalten vereinbart.
• Prozess zum Umgang mit Aktionen in der „Grauzone“.
• Nur Kulturpolitik in der gesamten Organisation kommuniziert.
• Berichtssysteme im Zusammenhang mit der Kulturpolitik.
• Faire Behandlung wird angewendet.
• Verstöße gegen die überwachte Richtlinie (z. B. Fehler geahndet oder Verstöße entschuldigt).
• Berichte werden weiterverfolgt; Maßnahmen zur Behebung fehlererzeugender Bedingungen.

Manifest der gerechten Kultur

Die Prinzipien der gerechten Kultur müssen jedes Land und jede Branche erreichen, um dazu beizutragen, dass gerechte Kultur in allen Organisationen und Gesellschaften Wirklichkeit wird.Das Manifest der gerechten Kultur enthält fünf Verpflichtungen, die für die Notwendigkeit eines ausgewogenen Verhältnisses zwischen Sicherheit und Rechtspflege von entscheidender Bedeutung sind, und lädt Menschen ein, die den Grundsätzen der gerechten Kultur zustimmen, sich dazu zu verpflichten.

Mehr Informationen über das Just Culture Manifest und die Liste mit den Personen, die sich ihm bereits angeschlossen haben, finden Sie unter Just Culture Manifesto.

• Aufbau einer gerechten Kultur
• Gerechte Kultur im täglichen Betrieb
• Online-Toolkit für Sicherheit und Gerechtigkeit
• Sicherheitskultur
• Lösungen:Toolbox zur Verbesserung der Sicherheitskultur für ATM
• Sicherheitskultur in ATM
• Menschliches Versagen in der Luftfahrt und in rechtlichen Verfahren

Weitere Informationen

ICAO

• ICAO Doc 9859 – Safety Management Manual, 3rd Edition – 2013

EUROCONTROL

• Etablierung von Just Culture Principles bei der Meldung und Bewertung von ATM-Sicherheitsdaten;
• Just Culture in Europa und darüber hinaus: Setting the Scene, September 2012
• The Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, September 2012
• Justiz- und Sicherheitsuntersuchungen in Europa: Wo stehen wir? , September 2012
• Können wir den Interessen der Flugsicherheit und der gerechten Kultur dienen? November 2013
• EUROCONTROL/FAA-Weißbuch: CEOs zur Sicherheitskultur, Oktober 2015;
• EUROCONTROL Gerechte Kulturpolitik
• Gerechte Kultur: Quo Vadis? von Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals von Roderick Van Dam
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Judicial System
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Media
• Keynote von Martin Bromiley auf der EUROCONTROL Just Culture and the Judiciary Conference, Lissabon, November 2016:

• Erfahren Sie mehr über Just Culture
• Just Culture Policy

Global Aviation Safety Network (GAIN) / Flight Safety Foundation

• Haben Sie eine Sicherheitskultur?;
• Ein Fahrplan zu einer gerechten Kultur: Verbesserung des Sicherheitsumfelds;
• Sicherheitsuntersuchung und Gerechtigkeit – Einsätze, Ziele, RECHTLICHE Fragen, gerechte Kultur

Andere

• Strafverfolgung Ihrer Crew nach einem Vorfall in einem fremden Land: Sind Sie bereit dafür? Tim Brymer, Luftfahrt & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• Die Kriminalisierung menschlichen Versagens in der Luftfahrt und im Gesundheitswesen: Eine Rezension von Sidney Dekker, Universität Lund
• Fliegen angesichts der Kriminalisierung, von Sofia Michaelides-Mateou, Universität Nikosia und Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviours ‚Best Practice‘, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: ‚Voluntary Disclosure Reporting Program for Apparent Violations of the Drug and Alcohol Testing Regulations‘, Dezember 2017
• EU Safety Investigation Regulation und gerechte Kultur
• Der Kodex für Kronanwälte
• Niederländische Dokumentation: Strafrechtliche Untersuchung und Verfolgung von Ereignissen in der Zivilluftfahrt
• Offene Berichterstattung in der Zivilluftfahrt
• Just Culture im EASA-Kontext – EASA-Normungsinspektion
• Die Rechtsprechung des Obersten Kassationsgerichts Italiens im Bereich der Flugunfälle von Pietro Antonio Sirena, Präsident der 4. Strafkammer des Obersten Gerichtshofs Italiens
• EU-Politik- und Regulierungsansatz, September 2012
• Wahrung der Sicherheit in der Luftfahrt: Just Culture und Rechtspflege Artikel von Robert D. van Dam
• Beginning to Get the benefit from Just Culture But Still Some Way to Go Artikel von Ian Weston
• Im Land der Blinden ist der einäugige König IFATCA, 2013
• Nur Kultur in der Tasche
• Nur Kultur Erfolge in der Luftfahrtindustrie von Capt B. de Courville, AIRFRANCE
• Feedback von Just Culture Messungen Übung
• Leisten transparent zu sein: Corporate Just Culture
• Die Sicherheitsuntersuchung und die Untersuchung der Justizbehörden durch Giovanni Battista Ferro, italienischer Staatsanwalt
• Nichtinvasiver Neutraler Ansatz (NINA) Effektivere Just Culture
• Kriminalisierung von Fehlern gemäß den verschiedenen ICAO- und EU-Vorschriften, Oktober 2018
• Positive Just Culture for Modern Times Artikel von Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Judge.