SINOATRIAL BLOCK

Sinoatrial Block kann durch beeinträchtigte Automatik, gestörte Leitung oder beides verursacht werden.46 Diese beiden Mechanismen können ohne eine direkte Aufzeichnung der SA-Knotenaktivität nicht voneinander unterschieden werden. Abbildung 13-11 zeigt die angenommenen Mechanismen für die verschiedenen Arten von SA-Block. Ein SA-Block ersten Grades ist auf dem Oberflächen-EKG nicht zu erkennen. SA-Blöcke zweiten Grades werden häufig aufgrund ihrer Wirkung auf den Vorhofrhythmus erkannt. Analog zum AV-Block zweiten Grades gibt es zwei Arten von SA-Block zweiten Grades: Typ I (Wenckebach-Periodizität) und Typ II, die sich durch abfallende P-Wellen während des Sinusrhythmus manifestieren (Abbildung 13-12). Typ-I-Block ist klinisch häufiger als Typ-II-Block. Ersteres wird vermutet, wenn eine Folge von progressiv kürzeren PP-Intervallen vorliegt, gefolgt von einem längeren PP-Intervall, das einen blockierten Sinusimpuls enthält.47 Im Falle der Wenckebach-Periodizität, bei der nur ein Impuls am Ende der Periode blockiert ist, kann die Dauer des vermuteten Sinuszyklus berechnet werden, indem die Gesamtdauer der Periode durch die Anzahl der sichtbaren Zyklen +1 dividiert wird. Es wurde berichtet, dass das Wenckebach-Phänomen in 17 Prozent der 219 von Greenwood und Finkelstein überprüften SA-Blöcke auftrat.48bild 13-13 zeigt die repetitive Abfolge von normaler, verzögerter und blockierter SA-Leitung, die durch 3: 2-SA-Block verursacht wird und zu einem bigeminalen Rhythmus führt.

Beim Typ-II-Block ist der lange Zyklus zwischen den P-Wellen ein Vielfaches der grundlegenden PP-Intervalle. Die Dauer des langen Zyklus kann zwei, drei oder mehr Schlägen entsprechen. In einigen Fällen ist die Dauer des langen Zyklus kleiner als das genaue Vielfache der grundlegenden PP-Intervalle. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Sinusarrhythmie. Die genaue Grenze der Unterschiede ist schwer zu definieren, aber ein Intervall von 0,10 Sekunden wurde von einem Autor vorgeschlagen.49

SA-Block ist oft mit Fluchtrhythmen aus Nebenherden verbunden. Wenn der effektive Sinusrhythmus etwas langsamer ist als der AV-Fluchtrhythmus, kann ein bigeminaler Rhythmus auftreten, der als „Escape Capture Bigeminy“ bekannt ist3,50-52 (Abbildung 13-14). In: Monir et al.51 analysierte Mechanismen der Flucht erfassen Bigeminie bei 14 Patienten. In einem Fall identifizierten sie den Ein- und Ausgangsblock. In acht Fällen wurden Digitalis–, β–adrenerge oder calciumkanalblockierende Medikamente als Schuldige identifiziert.Der SA-Block ist oft intermittierend, da der Patient zwischen den Episoden einen normalen Sinusrhythmus für Tage oder Wochen haben kann. Patienten mit SA-Block haben oft zusätzliche Rhythmusstörungen, einschließlich AV-Block und supraventrikuläre Tachykardien, eine Assoziation namens Tachykardie-Bradykardie-Syndrom (siehe spätere Diskussion). Vor der etablierten Praxis der Digitalis-Blutspiegelmessungen wurde ein vorübergehender SA-Block häufig als Manifestation einer Digitalis-Toxizität angesehen. Andere Zustände sind die Verabreichung von Arzneimitteln, die Bradykardie, akuten Myokardinfarkt, akute Myokarditis und erhöhten Vagustonus verursachen (z. B. Karotissinusstimulation). Chronischer SA-Block wird am häufigsten bei älteren Patienten mit idiopathischer Degeneration des SA-Knotens beobachtet.Die Technik der Aufzeichnung von SA-Knoten-Elektrogrammen offenbarte die Existenz verschiedener Mechanismen des SA-Blocks, wie z. B. bidirektionaler SA-Eingangs- und Ausgangsblock, unidirektionaler SA-Ausgangsblock und das Fehlen eines beschreibbaren SA-Knoten-Elektrogramms, das auf ein Versagen der SA-Knoten-Impulsbildung zurückzuführen ist.52 Histopathologische Korrelationen haben gezeigt, dass: (1) Die Menge an Knotenzellen umgekehrt proportional zum Alter ist; (2) ein chronischer SA-Block kann mit einer ausgedehnten Fibrose des SA-Knotens verbunden sein53,54 oder perinodales Gewebe54,55; (3) Ischämie des SA-Knotens ist eine seltene Ursache für SA-Leitungsstörungen, und eine obstruktive Erkrankung der SA-Knotenarterie führt selten zum Sick-Sinus-Syndrom (SSS)56; und (4) Die häufigste Ursache für SSS bei Kindern ist wahrscheinlich eine Nachwirkung einer Korrekturoperation bei angeborenen Herzfehlern.57