Die Einverständniserklärung wurde von jedem Teilnehmer oder, wenn die Patienten verwirrt waren oder sensorische Dysphasie hatten, von ihren Ehepartnern oder bedeutenden anderen eingeholt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Lund genehmigt.

Baseline Assessments

Wir haben die folgenden Baseline-Variablen registriert: alter, Geschlecht, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Score, Haupttyp Schlaganfall (Hirninfarkt, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung, undefiniert) und Subtyp Schlaganfall. Die von uns verwendete Version des NIHSS enthielt einen Gegenstand für die Motorik der rechten und linken Hand (maximal 2 Punkte für jede Hand).16 Der Schlaganfall-Subtyp wurde gemäß dem Klassifizierungssystem des Oxfordshire Community Stroke Project definiert: total anterior circulation syndrome; großer anteriorer Zirkulationsinfarkt mit kortikaler und subkortikaler Beteiligung, partielles anteriores Zirkulationssyndrom (eingeschränktere und überwiegend kortikale Infarkte), lakunare Syndrome (Infarkte, die auf das Gebiet der tiefen perforierenden Arterien beschränkt sind) und posteriores Zirkulationssyndrom (Infarkte, die eindeutig mit dem vertebrobasilären arteriellen Territorium assoziiert sind).17 Da ein gestörter Glukosestoffwechsel mit einer Leberfunktionsstörung in Verbindung gebracht wurde,18 registrierten wir auch das Vorhandensein von Diabetes mellitus (Blutzucker ≥6,1 mmol / l oder Serumglukose ≥7.0 mmol/l bei wiederholten Messungen oder früher diagnostiziert). Die Patienten wurden gefragt, ob sie vor Beginn des Schlaganfalls jemals Schulterschmerzen hatten (ja / nein).

Die Hauptaktivitäten des täglichen Lebens vor dem Schlaganfall wurden durch Interviews in Bezug auf Gehfähigkeit im Innen- und Außenbereich, Anziehen und Toilettengang bewertet.19 Patienten galten als unabhängig, wenn sie diese Aktivitäten ohne Hilfe bewältigen konnten.

Follow-Up-Bewertungen

Bei der Nachuntersuchung wurde der Funktionsstatus der Patienten mit dem Barthel-Index (BI) bewertet und in 3 Abhängigkeitsgrade unterteilt: unabhängigkeit (BI-Score 95 bis 100), mäßige Abhängigkeit (BI-Score 60 bis 90) und große Abhängigkeit (BI-Score 0 bis 55).20,21

Die Ansichten der Patienten zu verschiedenen Aspekten von Schulterschmerzen, die sich nach einem Schlaganfall entwickelt hatten, wurden durch einen strukturierten Fragebogen untersucht, der den Zeitpunkt des Auftretens (0 bis 2 Wochen nach Beginn des Schlaganfalls, 2 Wochen bis 2 Monate nach dem Schlaganfall oder >2 Monate nach dem Schlaganfall), die Häufigkeit (ständig, häufig oder gelegentlich), die Verwendung von Analgetika, die Beziehung zu Bewegung oder Ruhe sowie das Anziehen und Gehen umfasste. Zum Zeitpunkt des Interviews gaben die Patienten ihre schlimmsten selbst wahrgenommenen Schulterschmerzen während der letzten 48 Stunden auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 100 mm an, die an einem Ende mit „keine Schmerzen“ und am anderen Ende mit „schlimmsten vorstellbaren Schmerzen“ gekennzeichnet war. Die VAS-Scores wurden in 10-mm-Intervallen registriert. Der VAS-Score 0 wurde als kein Schmerz, 10 bis 30 als leichter Schmerz und 40 bis 100 als mittelschwerer Schmerz definiert.22 Bei Verdacht auf zentrale Schmerzen nach Schlaganfall wurde der Patient zur Diagnose und Behandlung gemäß den in früheren Studien beschriebenen Kriterien an einen Neurologen überwiesen.23,24 Patienten mit Schulterschmerzen bei Follow-up I wurden gefragt, ob sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ein Armtrainingsprogramm nach dem Schlaganfall hatten (ja / nein). Wir verwendeten Frage 1 und 2 in der Kurzform 36 Item Health Survey (SF-36), um den selbst wahrgenommenen allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten zu registrieren zur Zeit und vor 1 Jahr.25 Diese Fragen sind Teil einer vollständigen Analyse von SF-36 für diese Patientengruppe, die zuvor veröffentlicht wurde.26 Wenn die kognitive Funktion des Patienten die Beurteilung von Schulterschmerzen erschwerte, befragten wir auch den Ehepartner, andere Familienmitglieder oder Kontaktpersonen unter Pflegeheimpersonal.

Klinische Untersuchungen

Bei beiden Nachuntersuchungen führte der Physiotherapeut (I.L.) die folgenden Untersuchungen durch:

1. Die Armmotorik wurde beurteilt, indem der Patient gebeten wurde, seine Arme auf 90 ° zu heben, aus dieser Position seine Hände zu stützen und diese Position für 10 Sekunden beizubehalten. Diese Bewertung wurde in einem Test am Uppsala University Hospital der Motor Assessment Scale (MAS) 27 als zuverlässig befunden und die neue Version heißt M-MAS UAS-95.28 In unserer Studie wurde die Armmotorik auf einer Skala (1 bis 3) registriert, wobei 1 auf einen Verlust der Motorik, 2 auf eine verminderte Motorik und 3 auf eine normale Funktion hinweist.

2. Sensorische Störung (ja/nein) bei leichter Berührung des Arms wurde registriert.

3. Die Subluxation wurde als vorhanden/nicht vorhanden durch Abtasten mit dem Patienten in sitzender Position registriert.29

Statistische Analyse

Unter Verwendung des Mann–Whitney-und χ2-Tests untersuchten wir, ob es einen Zusammenhang zwischen Schulterschmerzen und den Variablen gab, die unter der Überschrift „Baseline Assessments“ angegeben sind, Merkmale von Patientengruppen bei Follow-up I in Bezug auf den Funktionsstatus (BI), Fragen 1 und 2 von SF-36, Armmotorik, sensorische Störung für leichte Berührung und Subluxation. Die individuellen VAS-Werte für Schulterschmerzen und die Häufigkeit von Schulterschmerzen bei den 2 Follow-ups wurden unter Verwendung des Wilcoxon Signed Rank-Tests verglichen. Der Zusammenhang zwischen Schulterschmerzen bei Follow-up I / II und den folgenden Baseline-Variablen wurde mit Vorwärts-logistischer Regressionsanalyse getestet: Diabetes mellitus, NIHSS-Gesamtscore, NIHSS-Punkt 5 (Armmotorik), 16 Geschlecht, Alter, Haupttyp und Subtyp des Schlaganfalls. Wahrscheinlichkeitswerte von <0,05 wurden als signifikant angesehen.

Ergebnisse

Bei Follow-up I wurden 327 Patienten untersucht (68 der ursprünglich eingeschlossenen 416 Patienten waren tot, 19 lehnten die Teilnahme ab und 2 konnten nicht lokalisiert werden); Somit wurden 94% der Überlebenden verfolgt. Bei Follow-up II waren 19 weitere Patienten tot und 3 lehnten die Teilnahme ab; Somit wurden zu diesem Zeitpunkt 305 Patienten (99% der überlebenden) untersucht. Das Patientenflussdiagramm ist in der Abbildung dargestellt. Unterstützung bei der Schmerzbeurteilung durch Personal, Ehepartner oder andere Familienmitglieder war für 12% der Patienten bei beiden Nachuntersuchungen erforderlich. Die demografischen Ausgangsmerkmale der Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Zu Studienbeginn gaben 98% der Patienten an, vor dem Schlaganfall unabhängig gewesen zu sein.

Follow-Up I

Schulterschmerzen mit Beginn nach Schlaganfall wurden von 71 Patienten (22%) berichtet. Die Gruppen mit und ohne Schulterschmerzen mit Beginn nach Schlaganfall sind in Tabelle 2 dargestellt. Unter den Patienten ohne Schulterschmerzen hatten 21% vor dem Schlaganfall eine Schulterschmerzanamnese, während ein größerer Anteil (28%; nicht signifikant) unter den 71 Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt vor dem Schlaganfall Schulterschmerzen hatte. Ein größerer Anteil der Patienten war in der Gruppe ohne Schulterschmerzen (75%) unabhängig als in der Gruppe mit Schulterschmerzen (37%) nach Schlaganfall. Wir fanden einen Zusammenhang zwischen der Prävalenz von Schulterschmerzen und der motorischen Funktion des Arms. Der Anteil der Schulterschmerzen betrug 83% bei Patienten ohne motorische Funktion, 50% bei Patienten mit eingeschränkter Armmotorik, aber nur 5% bei Patienten mit normaler Armmotorik (P<0,001). Merkmale von Schulterschmerzen nach Schlaganfall sind in Tabelle 3 angegeben. Ein großer Teil der Patienten mit Schulterschmerzen war in verschiedenen Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt. Nur 4 Patienten hatten Schulterschmerzen im Zusammenhang mit zentralen Schmerzen nach Schlaganfall. Unter den 71 Patienten berichteten 42, dass sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Art Armtrainingsprogramm nach dem Schlaganfall hatten.

Follow-Up II

Bei Follow-up II hatten 74 (24%) der 305 Patienten Schulterschmerzen, 46 von ihnen mit Schmerzbeginn zwischen Baseline und Follow-up I und 28 Patienten mit Schmerzbeginn nach Follow-up I. Ungefähr der gleiche Anteil der Patienten hatte vor dem Schlaganfall eine Schulterschmerzanamnese, 22% bzw. 23% (nicht signifikant), in den Gruppen ohne und mit Schulterschmerzen. Die Gesamtzahl der Patienten mit Schulterschmerzen, die während des Studienzeitraums auftraten, betrug 71 + 28 = 99 Patienten (30% der 327 Patienten bei Follow-up I).

Entwicklung der Schulterschmerzen mit der Zeit

Unter den 63 Überlebenden bei Follow-up II, die Schulterschmerzen bei Follow-up I berichteten, hatten 17 Patienten (27%) keine verbleibenden Schulterschmerzen bei Follow-up II. Die Schmerzhäufigkeit (P = 0,007) und auch Schmerzen beim Anziehen (P=0.025) waren bei den 46 Patienten, die bei Follow-up II noch Schulterschmerzen hatten, reduziert (Tabelle 3). Außerdem war die Schmerzintensität für die 41 Patienten, die in der Lage waren, VAS bei Follow-up II zu erzielen, niedriger als bei Follow-up I (Medianwert 50 versus 40, P = 0,003). Von diesen 41 Patienten hatten jedoch 25 noch mittelschwere bis starke Schmerzen bei Follow-up II. Von den insgesamt 99 Patienten mit Schulterschmerzen gemäß der Unterposition „Follow-Up II“ berichteten 11 über einen Zusammenhang zwischen Schulterschmerzen und einem Sturzunfall.

Prädiktoren für Schulterschmerzen

Wie in Tabelle 2 dargestellt, zeigen die univariaten Analysen signifikante Unterschiede bei Follow-up I bei Patienten mit oder ohne Schulterschmerzen in Bezug auf Funktionsstatus (BI), selbst wahrgenommene Gesundheit, sensorische Störung, Subluxation und insbesondere Armmotorik.

Die logistische Regressionsanalyse zeigte, dass ein niedriger allgemeiner Status (NIHSS) (P = 0,008) und ein Verlust oder eine Verringerung der Armmotorik zu Studienbeginn (NIHSS Item 5) (P = 0,03) unabhängig voneinander mit der Prävalenz von Schulterschmerzen in Zusammenhang standen Follow-up I. Bei Follow-up II war nur der Verlust oder die Verringerung der Armmotorik zu Studienbeginn (NIHSS Item 5) ein unabhängiger Prädiktor für Schulterschmerzen (P<0,001).

Diskussion

Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über einen signifikanten Zusammenhang zwischen verlorener oder reduzierter Armmotorik und Schulterschmerzen in einer populationsbasierten Gruppe von Patienten nach Schlaganfall, die durch wiederholte klinische Untersuchungen und persönliche Interviews über 16 Monate bewertet wurden. Eine schlechte Armmotorik und ihre Beziehung zu Schulterschmerzen wurde bereits beschrieben,3,4,13,14 Der deutlich größere Anteil an Schulterschmerzen bei Patienten mit vollständigem Verlust der Armmotorik im Vergleich zur Patientengruppe mit reduzierter Armmotorik ist jedoch ein neuer Befund. Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein niedriger allgemeiner Status zu Studienbeginn (NIHSS) und die betroffene Armmotorik Prädiktoren für Schulterschmerzen nach Schlaganfall sind.

Der große Anteil der Patienten mit häufigen Schulterschmerzen bei beiden Follow-ups zeigt die Notwendigkeit einer aktiveren Schmerzbehandlung. Eine unzureichende Schmerzlinderung kann andernfalls die Rehabilitation der Armfunktion behindern, was das Risiko einer anhaltenden Armfunktionsstörung und eingeschränkte Möglichkeiten zur Ausübung beruflicher und freizeitlicher Aktivitäten zur Folge hat. Die Patienten mit Schulterschmerzen beurteilten ihren allgemeinen Gesundheitszustand als schlechter als die Gruppe ohne Schulterschmerzen. Depression und verminderte Lebensqualität bei Patienten nach Schlaganfall mit Schmerzen wurden beschrieben,12 Es ist jedoch nicht eindeutig festgestellt worden, ob diese Faktoren in direktem Zusammenhang mit der Schwere der Schmerzen, einem höheren Grad an Beeinträchtigung oder anderen Faktoren stehen.Unser Befund, dass 22% bzw. 24% der Patienten in den Follow-ups I und II Schulterschmerzen mit Beginn nach Schlaganfall hatten, entspricht gut 23% 6 Monate nach Schlaganfall in einer anderen populationsbasierten Studie3, in der ein Fragebogen anstelle einer klinischen Untersuchung zur Beurteilung der Schmerzen verwendet wurde. In unserer Studie traten Schulterschmerzen bei einem vergleichsweise größeren Anteil der Gesamtgruppe von 327 Patienten (22%) innerhalb der ersten 4 Monate nach dem Schlaganfall auf als zwischen den Follow-ups I und II (8%).Die Beurteilung von Schulterschmerzen nach Schlaganfall könnte erleichtert werden, wenn eine Definition von Schulterschmerzen nach Schlaganfall international vereinbart werden könnte. Der Begriff PULPA (Schmerzen der oberen Extremitäten nach Schlaganfall) wurde vorgeschlagen.10 Eine weitere Herausforderung besteht darin, Schulterschmerzen im Zusammenhang mit Schlaganfall von anderen Arten von Schulterschmerzen zu unterscheiden.10 Andere mögliche Faktoren, die in Bezug auf Schulterschmerzen in Betracht gezogen werden sollten, können beispielsweise rheumatische Erkrankungen oder Traumata sein.3 Bei Patienten mit Schlaganfall kann eine gestörte Haltungskontrolle und ein gestörtes Gleichgewicht das Sturzrisiko erhöhen, was zu Schulterschmerzen führen kann.30

Die Korrelation zwischen Schulterschmerzen und Subluxation sowie die Methoden zur Diagnose von Subluxation wurden in mehreren Berichten diskutiert.31,32 In unserer Studie konnten wir die Patienten nicht radiologisch untersuchen, aber wir bewerteten die Subluxation durch Palpation als Screening-Methode, die zuvor beschrieben wurde.32

Mögliche Strategien zur Vorbeugung von Schulterschmerzen wurden diskutiert. In einem Bericht wird empfohlen, Patienten mit Schlaganfall beizubringen, ein Bewegungsprogramm zu verwenden, um Komplikationen wie Schulterschmerzen vorzubeugen.31 Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Wirksamkeit von unterstützenden Geräten zur Vorbeugung von Subluxation und Schulterschmerzen in randomisierten Studien getestet werden sollte.33 Ein weiterer kürzlich veröffentlichter Bericht legt nahe, dass die Elektrostimulation ein Potenzial als Behandlung zur Förderung der motorischen Erholung und möglicherweise zur Vorbeugung von Schulterschmerzen haben kann, aber weitere Studien müssen sorgfältiger gestaltet werden, um zuverlässigere Ergebnisse zu erhalten.34

Methodische Aspekte

Ein Vorteil unserer Studie ist das populationsbasierte Design mit einem klar definierten Einzugsgebiet und einer sorgfältigen Fallermittlung sowie die Gründlichkeit bei der Nachsorge der Patienten, was zu sehr wenigen Studienabbrechern führt. Die unterschiedlichen Ergebnisse in früheren Studien können durch unterschiedliche Bewertungsmethoden und unterschiedliche Studiendesigns verursacht werden, die es schwierig machen, unsere Ergebnisse mit anderen Studien zu vergleichen.Zu den Einschränkungen unserer Studie gehört, dass 14% der Patienten bei Follow-up I und 7% bei Follow-up II aufgrund von Dysphasie, schwerer kognitiver Beeinträchtigung oder Schwierigkeiten, Schmerzen von anderen pathologischen Empfindungen zu unterscheiden, keinen VAS erzielen konnten (Tabelle 3). Diese Faktoren weisen auf eine Schwierigkeit für Patienten mit Schlaganfall hin, ihre Situation zu beschreiben, und auch auf eine Komplexität für das Gesundheitspersonal, die Beschreibungen der Patienten zu interpretieren. Es hätte von Interesse sein können, ein Schmerztagebuch zu verwenden, um den Patienten eine kontinuierliche Beurteilung ihrer Schmerzen zu ermöglichen,35 aber einige der Patienten hätten die Beurteilung aus den zuvor genannten Gründen nicht erfüllen können. Andere Methoden zur Beurteilung von Schmerzen sind möglich, haben aber auch Einschränkungen, z. B. misst der Ritchie Articular Index36 Schmerzen in einer passiven Bewegungssituation. Die Verwendung von Proxies wurde für machbar befunden, anstatt Patienten auszuschließen, die nicht vollständig auf sich selbst ansprechen können.37

Sensorische Störungen in Form von Nadelstichgefühl hätten zu unserer Studie hinzugefügt werden können. Komplexere sensorische Modalitäten wären jedoch schwierig durchzuführen gewesen, da Patienten mit Dysphasie, kognitiver Dysfunktion und / oder beeinträchtigtem Körperbewusstsein möglicherweise Schwierigkeiten haben, zusammenzuarbeiten.

Schlussfolgerungen

Fast ein Drittel der 327 Patienten entwickelte nach Beginn des Schlaganfalls Schulterschmerzen, von denen die meisten mittelschwere bis starke Schmerzen hatten. Schulterschmerzen schränken das tägliche Leben der Patienten nach einem Schlaganfall ein. Das erhöhte Risiko von Schulterschmerzen bei Patienten mit eingeschränkter Armmotorik und / oder niedrigem Allgemeinzustand muss bei der Pflege nach dem Schlaganfall genau beachtet werden.

Fußnoten