Ein differenzierteres Bild kann entstehen, wenn Forscher Daten aus den massiven postmenopausalen Hormonstudien der Regierung erneut untersuchen.

Die Hormontherapie ist seit langem die Standardbehandlung zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden: Hitzewallungen, Nachtschweiß und vaginale Trockenheit. Bis 2002 empfahlen viele Kliniker es auch langfristig, um chronischen Gesundheitsproblemen wie Herzerkrankungen, Schlaganfall und Osteoporose vorzubeugen. Es gab einige Hinweise darauf, dass Östrogen zu Brustkrebs beitragen könnte, aber mit Ausnahme von Frauen mit besonders hohem Risiko für diese Krankheit, Herz—Kreislauf-Erkrankungen waren eine ernstere Sorge – eine weit größere Ursache für Tod und Behinderung. Aus diesem Grund empfahlen die meisten Gesundheitsorganisationen, dass postmenopausale Frauen eine Hormontherapie in Betracht ziehen.

Dann, im Jahr 2002, kam der hormonelle Ansatz zur Abwendung der späteren Krankheiten von Frauen zum Stillstand. Die Forscher mussten die randomisierte Studie der Women’s Health Initiative (WHI) mit Östrogen und Gestagen (in Form von Prempro) abbrechen, da die Hormonkombination tatsächlich mehr Herzinfarkte und Schlaganfälle als ein Placebo sowie mehr Blutgerinnsel und Brustkrebs verursachte.Zwei Jahre später endete auch die WHI-Studie mit Östrogen allein (Premarin) früh, nachdem sich herausstellte, dass Östrogen die Rate von Schlaganfällen und Blutgerinnseln erhöhte, ohne dem Herzen Vorteile zu verleihen.Obwohl es einige Vorteile gab – weniger Frakturen in beiden Studien und ein reduziertes Risiko für Darmkrebs in der kombinierten Hormonstudie – überwogen sie die Risiken nicht. Das ließ die Hormontherapie dort zurück, wo sie begann, als kurzfristige Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden.

Auswirkungen und Kritik des WHI

Die Hormontherapie ist nach wie vor die wirksamste Behandlung bei Hitzewallungen und Nachtschweiß. Aber die WHI-Ergebnisse — und der damit verbundene mediale Feuersturm – ließen Frauen besorgt und verwirrt über eine solche kurzfristige Anwendung zurück. Sie wurden angewiesen, Hormone nur für kurze Zeiträume und in niedrigen Dosen zu verwenden, und die Verschreibungen für Hormontherapien fielen. (Eine Studie berichtete von einem Rückgang von 75% zwischen 2002 und 2006. Frauen in den Wechseljahren, die nach einer Linderung der Symptome suchen, sollten die WHI-Ergebnisse jedoch nicht falsch interpretieren. In diesen Studien ging es nicht um die kurzfristige Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden. Darüber hinaus stehen die Ergebnisse nicht über der Kritik. Neue Fragen sind aufgetaucht, als Wissenschaftler versuchen, die Ergebnisse früherer Beobachtungsstudien mit denen der WHI in Einklang zu bringen – einer randomisierten, placebokontrollierten Studie, die als „Goldstandard“ für klinische Untersuchungen gilt.Einige Kritiker argumentieren, dass die WHI-Ergebnisse möglicherweise nicht auf die typische Frau zutreffen, die eine Hormontherapie in Betracht zieht, da die meisten der 27.347 Teilnehmer in ihren 60ern und 70ern waren — weit nach dem perimenopausalen Übergang und der frühen Menopause (die übliche Zeit für den Beginn der Hormontherapie). Andere sagen, dass die Risiken überschätzt wurden. Jedes Jahr zum Beispiel hatten die Frauen, die Prempro einnahmen, nur sechs Herzinfarkte mehr pro 10.000 als die Frauen, die ein Placebo einnahmen; bei jüngeren Frauen war der Unterschied sogar noch geringer.

Aufgrund dieser und anderer Bedenken haben Wissenschaftler die WHI-Daten erneut untersucht und neue Studien durchgeführt. Die Forscher überprüfen auch frühere Studien, die darauf hindeuteten, dass eine Hormontherapie Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugen könnte.Einige Wissenschaftler vermuten nun, dass das kardiale Risiko und der Nutzen einer Hormontherapie vom Alter einer Frau abhängen können, insbesondere von dem Alter, in dem sie mit der Einnahme von Hormonen beginnt. Diese neue Hypothese ändert nichts an den aktuellen Empfehlungen (siehe Grafik), kann jedoch perimenopausale und neu menopausale Frauen beruhigen, die eine kurzfristige Hormonbehandlung zur Linderung der Symptome in Betracht ziehen.

Herzrisiko: Ist es eine Frage des Timings?

Der Mangel an Herzleistungen in der WHI widerspricht den Ergebnissen von Beobachtungsstudien wie der Nurses ‚Health Study, in der die Teilnehmer jahrelang beobachtet werden, aber nicht gebeten werden, Medikamente einzunehmen oder etwas anderes zu tun. In diesen Studien neigten Frauen dazu, Hormone näher am Beginn der Menopause einzunehmen. Forscher haben beobachtet, dass diese Frauen weniger an Herzproblemen leiden, die durch Atherosklerose (z. B. Angina pectoris und Herzinfarkt) verursacht werden, als Frauen, die keine Hormone einnehmen.Die Idee, dass eine Hormontherapie Frauen vor Arteriosklerose schützen könnte, war biologisch plausibel. Es ist seit langem bekannt, dass Frauen Atherosklerose-bedingte Herzprobleme in einem höheren Alter als Männer entwickeln — das heißt, nach der Menopause und dem Rückgang der Östrogenspiegel. Und in Tierversuchen wurde gezeigt, dass Östrogen die Entwicklung von Atherosklerose verlangsamt.

Warum könnte Östrogen dann das Risiko für Herzerkrankungen bei Frauen erhöhen, die es in einem höheren Alter einnehmen? Es gibt Hinweise darauf, dass Östrogen atherosklerotische Plaques destabilisieren kann, die arterienverstopfenden Ansammlungen von Cholesterin und Ablagerungen, die eine Hauptursache für Herzerkrankungen sind. Östrogen scheint Plaques anfälliger für Rupturen zu machen, was zu einem Herzinfarkt führen kann. Ältere Frauen haben häufiger Plaques entwickelt. Für sie könnte Östrogen also mehr schaden als nützen. Es kann sein, dass die Hormontherapie nur in einem ziemlich engen Fenster gut für das Herz ist, wenn sich Plaques bilden, aber nicht vollständig entwickelt sind.Forscher der Nurses ‚Health Study fanden 2006 in einer Studie, die durchgeführt wurde, um die Diskrepanzen zwischen den WHI-Ergebnissen und früheren Forschungen zu beleuchten, eine gewisse Unterstützung für diese Hypothese. Sie fanden eine 30% ige Verringerung des Risikos für Herzerkrankungen bei Frauen, die Hormontherapie innerhalb von etwa vier Jahren nach der Menopause begann, aber wenig oder gar keinen kardialen Nutzen für Frauen, die Hormone entweder nach dem Alter von 60 oder 10 oder mehr Jahren nach der Menopause begonnen.

Eine erneute Analyse der WHI-Daten ergab ähnliche Hinweise darauf, dass das Timing ein Faktor sein könnte. Forscher, die im Journal der American Medical Association (4. April 2007) berichteten, fanden kein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen bei Hormonkonsumenten im Alter von 50 bis 59 Jahren und einen Vorschlag für ein reduziertes Risiko bei Frauen, die innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause mit der Hormontherapie begannen. Je größer die Lücke zwischen Beginn der Menopause und Beginn der Hormontherapie ist, desto größer ist das Risiko für Herzerkrankungen, insbesondere bei Personen mit Hitzewallungen und Nachtschweiß in der Vorgeschichte. Schlaganfall blieb ein Problem, unabhängig von der Zeit seit der Menopause, für Frauen, die entweder Östrogen allein oder kombinierte Therapie. Das Brustkrebsrisiko stieg nach fünf Jahren bei Frauen, die kombinierte Hormone einnahmen, jedoch nicht bei Frauen, die Östrogen allein einnahmen.In einer Zusatzstudie bewerteten WHI-Forscher Koronararterien-Kalzium, das ein Marker für Atherosklerose ist, bei 1.064 Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren, die vor dem Eintritt in die WHI-Östrogen-only-Studie eine Hysterektomie hatten. Die Frauen nahmen ihre Studienmedikamente durchschnittlich 7,4 Jahre lang ein und unterzogen sich dann, ein Jahr nach Ende der Studie, CT-Scans des Herzens. Ergebnisse, veröffentlicht in der 21. Juni 2007, Ausgabe des New England Journal of Medicine, zeigten, dass die Östrogen-Nehmer weniger verkalkte Plaque in ihren Arterien als die Placebo-Nehmer hatten, was auf ein reduziertes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse hindeutet. Es ist jedoch nicht bekannt, wie lange dieser Nutzen gedauert hätte — oder ob er tatsächlich zu weniger Herzinfarkten oder Schlaganfällen geführt hätte —, wenn die Frauen weiterhin Östrogen eingenommen hätten. Laut WHI-Ermittler (und Hauptautor der Studie) Dr. JoAnn Manson, diese Ergebnisse unterstützen die Idee, dass Östrogen, wenn es in der Nähe der Menopause begonnen hat, die frühen Stadien der Plaquebildung verlangsamen kann. „Aber Östrogen-Effekte sind komplex, und es hat andere bekannte Risiken,“ Dr. Manson weist darauf hin, so dass es „sollte nicht verwendet werden, für den ausdrücklichen Zweck der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.“ Diese Studie umfasste auch keine älteren Frauen, daher gibt es keinen Hinweis darauf, ob das Alter einen Unterschied in der Art und Weise macht, wie Östrogen die Plaquebildung beeinflusst. Nur eine randomisierte Studie kann die „Timing“ -Hypothese testen und bleibt bis dahin unbewiesen.

Was ist mit Brustkrebs?

Erste Ergebnisse der reinen Östrogen-Studie der WHI zeigten, dass Östrogen allein das Brustkrebsrisiko über etwa sieben Jahre um 23% reduzierte. Der Effekt war statistisch nicht signifikant (was bedeutet, dass er auf Zufall zurückzuführen sein könnte), aber er war immer noch überraschend angesichts des erhöhten Risikos, das in der kombinierten Hormonstudie nach vier Jahren festgestellt wurde. Also beschlossen die Ermittler, genauer hinzusehen. In einem Abschlussbericht – veröffentlicht in der Ausgabe vom 12. April 2006 des Journal of the American Medical Association — kamen sie zu dem Schluss, dass die Frauen, die Östrogen allein einnahmen, kein größeres Risiko für Brustkrebs hatten als diejenigen, die ein Placebo einnahmen.

Der Unterschied im Risiko zwischen Östrogen allein versus kombiniertem Östrogen und Gestagen ist eine der unbeantworteten Fragen zur Hormontherapie und Brustkrebs. In der WHI hatten sich die Östrogen-Nehmer einer Hysterektomie unterzogen, die sich von der natürlichen Menopause unterscheidet. Wir wissen auch noch nicht, ob der Zeitpunkt, zu dem die Hormontherapie beginnt, das Brustkrebsrisiko genauso beeinflusst wie das Risiko für Herzerkrankungen. Die WHI-Forscher werden in Kürze über eine Follow-up-Studie mit Frauen in der Östrogen-plus-Gestagen-Studie berichten, die nach Absetzen ihrer Studienmedikamente im Jahr 2002 weiterhin jährliche Mammogramme hatten. Dies könnte Aufschluss darüber geben, wie lange es dauert, bis sich das Brustkrebsrisiko normalisiert, nachdem Frauen die kombinierte Hormontherapie abgebrochen haben.

In der Zwischenzeit berichteten mehrere Forschergruppen im Jahr 2007, dass die Rate der neuen Brustkrebserkrankungen im Jahr 2003, dem Jahr, in dem die Hormontherapie-Verschreibungen stark abnahmen, zu sinken begann.

Ausgewählte Ressourcen

Hitzewallungen, Hormone und Ihre Gesundheit, von JoAnn E. Manson, MD, und Shari S. Bassuk, Sc.D., McGraw Hill, 2007.

Ist es heiß hier drin? Oder bin ich es? von Pat Wingert und Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

Was es bedeutet

Frauen in den frühen Wechseljahren mit lästigen Hitzewallungen oder Nachtschweiß können eine kurzfristige Hormontherapie einnehmen, ohne ihr Risiko für Herzerkrankungen zu erhöhen. Die Hormontherapie sollte nur bei Symptomen und wie jedes Medikament so schnell wie möglich und in der niedrigsten wirksamen Dosis eingenommen werden (obwohl wir nicht wissen, ob niedrigere Dosen tatsächlich sicherer sind). Studien deuten darauf hin, dass Östrogenpflaster weniger wahrscheinlich Blutgerinnsel in den Beinen verursachen als orales Östrogen. Für einige Frauen ist die Hauptbeschwerde in den Wechseljahren die vaginale Trockenheit, die viele Jahre andauern kann. Niedrig dosiertes vaginales Östrogen ist eine wirksame Behandlung für dieses Symptom mit vernachlässigbaren systemischen Wirkungen.

Wenn es um Prävention geht, reduziert die Hormontherapie die Wahrscheinlichkeit von Frakturen und Darmkrebs. Ob seine nachteiligen Auswirkungen auf das Herz mit dem Timing zusammenhängen, bedarf noch weiterer Untersuchungen. Aber Sie können diese Risiken auf andere Weise reduzieren, ohne Ihre Chancen für Brustkrebs, Blutgerinnsel und Schlaganfall zu erhöhen. Vermeiden Sie Tabak; Trainieren Sie mindestens 30 Minuten am Tag; Nehmen Sie einen gesunden Ernährungsplan an; und kontrollieren Sie Ihren Blutdruck, Cholesterin und Blutzucker — mit Medikamenten, wenn nötig. Achten Sie darauf, ausreichend Kalzium (1.200 Milligramm pro Tag) und Vitamin D (800 bis 1.000 IE pro Tag) zu sich zu nehmen. Und wenn Sie ein hohes Risiko für Osteoporose haben, gibt es viele Medikamente zur Auswahl, die den Knochenschwund eindämmen.

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