Es wurden eine Reihe von Hindernissen für die Aufnahme, Verwendung und Adhärenz der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) identifiziert – die Kosten sollten nicht dazu gehören

Von James Krellenstein und Jeremiah Johnson

Am 16. Juli 2012 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Truvada von Gilead Sciences Fumarat und Emtricitabin) zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Die Zulassung von Truvada ist ein historischer Fortschritt für die HIV-Prävention. Ergebnisse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien zeigen, dass PrEP bei der Prävention einer HIV-Infektion hochwirksam ist; Das Risiko eines sexuellen HIV-Erwerbs kann bei Personen, die das Medikament konsequent einnehmen, um mehr als 99 Prozent reduziert werden. Trotz des überwältigenden Erfolgs von PrEP bei der Prävention von HIV-Infektionen in Studien und Demonstrationsprojekten nach der Zulassung war die Akzeptanz in der realen Welt schmerzhaft langsam. Im Februar dieses Jahres — fast vier Jahre nach der FDA—Zulassung – schätzte Gilead, dass nur 40.000 US-Bürger Truvada zur Vorbereitung erhielten, weniger als vier Prozent der 1.2 Millionen, für die die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) PrEP schätzen, sind indiziert.

Ein Hindernis für die Einführung von Truvada als PrEP, das von Aktivisten überraschend wenig Beachtung gefunden hat, ist der Preis. Truvada, trotz der Kosten sehr wenig zu produzieren, ist ein unglaublich teures Medikament zu kaufen, mit einem durchschnittlichen Einzelhandel Erstattungspreis von über $ 1.700 pro 30-Tage-Versorgung im Jahr 2015.

ABBILDUNG: Tatsächliche Truvada-Erstattungskosten vs. CPI-U und MCC bereinigte Preise

Der durchschnittliche Erstattungspreis für Truvada im Einzelhandel stieg sechsmal schneller als die Gesamtinflation (Verbraucherpreisindex für alle städtischen Verbraucherinflation) und viermal schneller als die Inflation für Medikamente und andere medizinische Rohstoffe (Inflation für medizinische Versorgungsgüter).Truvada wurde erstmals im Jahr 2004 zur Behandlung von HIV in Kombination mit anderen antiretroviralen Medikamenten zugelassen, aber die Forscher waren auch an seinem Potenzial interessiert, als PrEP verwendet zu werden, was letztendlich die National Institutes of Health dazu veranlasste, die Schlüsselstudien zu finanzieren, die seinen Wert für die HIV-Prävention feststellten. Obwohl Gilead Sciences jetzt reichlich von der Verwendung von Truvada für PrEP profitiert, finanzierte es keine der Forschungen, die zur Zulassung des Arzneimittels für diese Indikation führten. Trotzdem hat sich das Unternehmen geweigert, einen erschwinglichen Zugang zu Truvada zu gewährleisten, und erhöht seit 2010 seinen Preis um das Sechsfache der Inflation — mehr als das Doppelte des Preises seit 2004.

Der exorbitante Preis von Medikamenten zur Behandlung von HIV ist seit langem ein Anliegen von AIDS-Aktivisten. Tatsächlich war das erste für die Behandlung von HIV zugelassene Medikament — Zidovudin, allgemein bekannt als AZT — zum Zeitpunkt seiner Einführung das teuerste Medikament in der Geschichte, obwohl die Herstellung fast nichts kostete und durch steuerzahlerfinanzierte Forschung entdeckt wurde. Ironischerweise, nur um sicherzustellen, dass Menschen mit AIDS in der Lage waren, AZT zu bekommen, war der Kongress gezwungen, noch mehr Steuergelder zu verwenden, um das AZT—Arzneimittelrückerstattungsprogramm der Health Resources and Services Administration im Jahr 1987 zu schaffen, das die Grundlage für das AIDS Drug Assistance Program (ADAP) legen würde, um den hohen Preis des Medikaments zu subventionieren und Menschen ohne Krankenversicherung Zugang zu ihm zu geben. Im Jahr 1990, als mehr antiretrovirale Medikamente zugelassen wurden, nahm der Kongress ADAP in das Ryan White HIV / AIDS-Programm auf, das bis heute sicherstellt, dass nicht versicherte und unterversicherte Menschen, die mit HIV leben, antiretrovirale Medikamente erhalten können.Obwohl das Ryan White-Programm in den Vereinigten Staaten einen nahezu universellen Zugang für HIV-positive Personen gewährleistet hat, gibt es keine derartigen Programme für diejenigen, die HIV-negativ sind. Stattdessen sind Menschen, die PrEP einnehmen und keine Krankenversicherung haben, gezwungen, sich auf das Medication Assistance Program (MAP) von Gilead zu verlassen, um diese unglaublich teure Therapie zu erhalten. Abgesehen davon, dass sie keine Krankenversicherung haben, müssen Einzelpersonen ein Einkommen von weniger als 500 Prozent der Bundesarmutsgrenze (55.990 USD) haben, um für das Programm in Frage zu kommen. Die KARTE wird jedoch nicht allgemein verwendet, da sie die erforderlichen PrEP-bezogenen medizinischen Kosten wie vierteljährliche Blutuntersuchungen nicht abdeckt.Menschen, die irgendeine Form von Krankenversicherung haben, müssen jedoch ihre Versicherung verwenden, um für Truvada zu bezahlen, und im Falle von privaten Versicherungsplänen Gileads Co-Pay Assistance Program (CAP) verwenden, um die oft exorbitanten Ausgaben (z. B. abzugsfähige Ausgaben, Zuzahlungen und Mitversicherungsbeträge) zu bezahlen. Für Menschen mit einer qualitativ hochwertigen Deckung, z. B. durch „Platinum“ -Krankenversicherungspläne, die auf den vom Affordable Care Act (ACA) vorgeschriebenen Krankenversicherungsmarktplätzen (Börsen) erworben wurden, stellt dies fast keine Herausforderung dar, da ihre Rezeptkosten wahrscheinlich unter Gileads Obergrenze von 3,600 USD pro Jahr liegen. Leider für viele Gesundheitspläne, die erwarteten out-of-pocket-Kosten für eine Person auf Truvada würde weit über $3.600 pro Jahr. Krankenversicherungen dürfen gesetzlich bis zu 6.850 US-Dollar pro Jahr für gedeckte Leistungen, einschließlich Apothekenleistungen, in Rechnung stellen.

Die Diskrepanz zwischen den maximalen Auslagen und der Obergrenze von Gilead ist besonders problematisch für Personen, die „Bronze“ – und „Silber“ -Pläne haben, die über die Börsen gekauft wurden. Mehr als 90 Prozent der Krankenversicherungen, die an den Börsen gekauft wurden, waren Bronze und Silber. Bei fast allen Krankenversicherungen müssen Einzelpersonen einen bestimmten Betrag — den sogenannten Selbstbehalt — zahlen, bevor sie Leistungen aus den Krankenversicherungen erhalten (und bevor Zuzahlungen oder Mitversicherungsanforderungen beginnen). Siebenundachtzig Prozent bzw. 21 Prozent der Bronze- und Silberpläne haben kombinierte Selbstbehalte für medizinische Arzneimittel von mehr als 4.000 USD pro Jahr, wobei 38 Prozent der Bronze-Pläne einen Selbstbehalt von über 6.000 USD haben.Für viele Personen, die von Bronze- oder Silberplänen abgedeckt werden, können die Auslagen für ein Jahr Truvada 3.000 US-Dollar übersteigen – selbst unter der Annahme einer vollständigen Nutzung der Gilead—OBERGRENZE – was für viele Personen, die eine Vorbereitung benötigen, ein erhebliches Hindernis darstellt. In der Tat können selbst viel geringere Kosten aus eigener Tasche abschreckend wirken. Laut Daten, die im Februar auf der Konferenz über Retroviren und opportunistische Infektionen durch ein nordkalifornisches Kaiser Permanente-Programm berichtet wurden, waren Personen mit einer Zuzahlung von über 50 US—Dollar signifikant wahrscheinlicher, PrEP abzubrechen – 31 Prozent derjenigen mit der höheren Zuzahlung ließen PrEP fallen, verglichen mit 21 Prozent für diejenigen mit Zuzahlungen von weniger als 50 US-Dollar.Die Patient Advocate Foundation, die teilweise von Gilead finanziert wird, hat ein Programm zur Erstattung von Kosten aus eigener Tasche, die über die CAP-Zulagen hinausgehen, für diejenigen, die bestimmte Kriterien erfüllen (Einkommen weniger als 400% der Bundesarmutsgrenze, mit Anpassungen für Lebenshaltungskosten), obwohl es scheint, dass nur wenige Menschen tatsächlich über dieses Programm Bescheid wissen. Jede Ebene der Komplexität, die zur Deckung der Kosten aus eigener Tasche hinzugefügt wird, behindert unnötig den Zugang zu diesem unglaublich wichtigen HIV-Präventionsinstrument, insbesondere wenn Unterstützungsdienste wie Prevention Case Management selten verfügbar sind.

Eine naheliegende Lösung für dieses Problem wäre, dass Gilead die Obergrenze einfach auf das gesetzliche Maximum der Auslagen erhöht. Eine nahezu Verdoppelung seines CAP-Beitrags mag wie ein großer finanzieller Beitrag erscheinen, aber es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass Gilead mit ziemlicher Sicherheit sein Verkaufsvolumen erhöhen würde, wenn es die maximalen Auslagenkosten des ACA erreicht. Angesichts der Tatsache, dass die derzeitige Marktkapitalisierung von Gilead — der gesamte Marktwert der ausstehenden Aktien des Unternehmens in US—Dollar – über 125 Milliarden US-Dollar beträgt (Stand Anfang März 2016), ist das Unternehmen wahrscheinlich in der Lage, einen noch deutlicheren Gewinnrückgang zu überstehen.

Leider kann es schwierig sein, die Auswirkungen solcher Änderungen auf Gilead zu bestimmen, da die Pharmaunternehmen seit langem geheim gehalten werden, wenn es um die vollen Budgets der Pharmaunternehmen geht, insbesondere um ihre Forschungs- und Entwicklungskosten. Stattdessen werden wir immer zu der Annahme verleitet, dass die Pharmaindustrie aufgrund himmelhoher Forschungs- und Entwicklungskosten, deren Existenz uns versichert wird, in einem Klima der Knappheit schuftet, obwohl niemand Beweise sehen darf.

Wenn die Verbesserung des Zugangs für Gemeinden, in denen die AIDS-Epidemie seit über drei Jahrzehnten wütet, wirklich die Hauptpriorität ist, sind die Bemühungen um die Verbesserung und Erweiterung sowohl der Gilead-KARTE als auch der GAP nur zwei Ziele. Advocacy ist auch erforderlich, um sicherzustellen, dass Versicherer und Regierung ihren Teil dazu beitragen, die anhaltende HIV-Epidemie zu beenden; dazu gehört die Ausweitung von Medicaid in allen 50 Staaten, so dass Menschen mit niedrigem Einkommen, die anfällig für HIV-Infektionen sind, nicht nur Zugang zu PrEP haben, sondern auch zu der Pflege, die zur Unterstützung der sicheren und wirksamen Anwendung erforderlich ist.Selbst wenn der ACA in allen Staaten vollständig umgesetzt werden sollte, macht es der hohe Preis von Truvada jedoch schwierig, öffentliche und private Zahler effektiv in Bezug auf die Notwendigkeit eines unbelasteten Zugangs zu PrEP und verwandten Präventionsdiensten einzubeziehen. Angesichts solch enormer Kosten sind sowohl private als auch öffentliche Versicherer unter Druck geraten und wohl eher berechtigt, umständliche und zeitaufwändige vorherige Genehmigungsanforderungen umzusetzen, die Verantwortung für die Kostenteilung zu erhöhen, die Bestellung von Spezialapotheken zu beauftragen und andere Abschreckungsmittel zu erlassen, die häufig die Aufnahme verhindern. Der hohe Preis, selbst nach Berücksichtigung von Rabatten und Rabatten, die auf Drogen angewendet werden, die durch Bundes- oder Staatsausgaben gedeckt sind, wird wahrscheinlich auch als Abschreckung für staatliche und lokale Regierungen dienen, die die Entwicklung anderer öffentlicher Programme untersuchen, wie das Washington State PrEP Drug Assistance Program, um den Zugang zu erweitern. Eines der besten Beispiele dafür, wie potenzielle systemweite Kosten die Bühne für Kämpfe um die Deckung bereiten können, kommt aus dem Vereinigten Königreich, wo der National Health Service wahrscheinlich aufgrund der potenziellen Kosten die Genehmigung von PrEP verzögert.

Gileads Zurückhaltung, den Zugang zu PrEP zu priorisieren, ist ethisch an zwei Fronten beunruhigend. Erstens ergreift Gilead nur widerwillig Maßnahmen, um den Zugang zu einem Medikament zu verbessern, in das sie selbst wenig investiert haben. Die ersten Studien, die letztendlich zur Zulassung von Truvada als PrEP führten, wurden ausschließlich durch Steuergelder der US-amerikanischen National Institutes for Health finanziert. Gilead hat für diese Studien kostenlose Medikamente gespendet, aber wenn man bedenkt, wie billig es ist, Truvada herzustellen (2005 gab Gilead an, dass die Kosten für die Herstellung und Verteilung eines Monatsvorrats weniger als 30 US-Dollar betrugen), ist sein Beitrag im Vergleich zu dem, was die amerikanische Öffentlichkeit investierte, zweifellos vernachlässigbar. Diese Tatsache hat Gilead nicht davon abgehalten, den bereits exorbitanten Preis von Truvada aufrechtzuerhalten und seine Kosten im Verhältnis zur Inflationsrate sogar unverhältnismäßig zu erhöhen.Zweitens profitiert Gilead von seinem PREP-Monopol und erlaubt gleichzeitig strategisch, dass HIV-Infektionen weitergehen. Gilead verfügt derzeit über fünf der sechs wichtigsten HHS-Empfehlungen für die HIV-Behandlung, was bedeutet, dass sein bestes Geschäftsmodell zur Gewinnmaximierung höchstwahrscheinlich keine vollständige Ausweitung der PrEP und keine Bemühungen in gutem Glauben zur Beendigung der Epidemie beinhaltet. Gilead würde am meisten davon profitieren, wenn es Bevölkerungsgruppen mit geringerem HIV-Risiko PrEP zur Verfügung stellen würde, um nicht zu weit in den HIV-Behandlungsmarkt einzudringen. Angesichts der Tatsache, dass Gemeinden mit niedrigeren Einkommen die HIV-Belastung tendenziell überproportional tragen, könnte die Tatsache, dass PrEP für Personen mit größeren Ressourcen weiterhin weitaus zugänglicher ist, als gute Nachricht für die Aktionäre von Gilead angesehen werden.Es mag zynisch und unfair erscheinen, Gilead zu beschuldigen, eine Epidemie aus finanziellen Gründen aufrechtzuerhalten, aber dies ist nicht das erste Mal, dass Gilead den Profit weit über Zugang, Gerechtigkeit und öffentliche Gesundheit stellt (siehe „Gier und die Notwendigkeit von Regulierung“).Gilead hat sich zwar an staatlichen und städtischen Bemühungen beteiligt, den Zugang zu PrEP zu verbessern, einschließlich der Eröffnung einer PrEP-Klinik in Atlanta und der Gewährleistung zusätzlicher Rabatte für Medicaid im Rahmen des Plans des Staates New York zur Beendigung der AIDS-Epidemie, Diese Bemühungen sind jedoch nur ein Tropfen auf den heißen Stein im Vergleich zu dem, was erforderlich sein wird, um allen Schlüsselpopulationen Zugang zu umfassender HIV-Prävention zu ermöglichen. Zumindest muss Gilead seinen CAP-Beitrag erhöhen, um die aktuellen maximalen Auslagenkosten für ACA-Versicherungspläne zu decken, die für 2016 6.850 US-Dollar pro Jahr für Einzelpläne betragen (und 13.700 US—Dollar für einen Familienplan – eine wichtige Überlegung für junge Menschen, die besonders anfällig für HIV sind Infektion, immer noch auf der Politik ihrer Eltern). Gilead muss auch seine MAP und CAP breit und aggressiv fördern und den Papierkram für Einzelpersonen reduzieren. Wenn Gilead wirklich in die Beendigung der Epidemie investiert würde, würde dies den Preis auf ein Niveau senken, das überforderte öffentliche Programme nicht belasten würde. Minimieren Sie die Notwendigkeit einer vorherigen Genehmigung und unerschwinglicher Kostenteilungsanforderungen; und ansonsten ein Engagement für eine evidenzbasierte Strategie für die öffentliche Gesundheit durch enorme öffentliche Investitionen demonstrieren.

Ohne Zweifel liegt es im Interesse aller, dass die Pharmaindustrie weiterhin Gewinne erzielt; wir müssen die Forderungen nach Preissenkungen immer mit den tatsächlichen Kosten für die Entwicklung innovativer Behandlungen und den Kosten für den Zugang zu Nationen in den Entwicklungsländern abwägen. Wenn jedoch das Streben nach Profit den Zugang so deutlich beeinträchtigt und für große Unterschiede in der Versorgung zwischen Arm und Reich in Amerika sorgt, insbesondere wenn Gilead sich weigert, Forschungs- und Entwicklungsbudgets offenzulegen, um so hohe Gewinne aus PrEP und seinen HIV- und Hepatitis-C-Medikamenten zu rechtfertigen, ist es Zeit für Aktivisten, den notwendigen Druck auszuüben, um einen sinnvollen Wandel herbeizuführen.