Bei der Gesundheit von Frauen geht es um die Prävention, das Screening, die Diagnose und die Behandlung von Erkrankungen, die für Frauen einzigartig sind. Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist extrem verbreitet und stellt wahrscheinlich die am häufigsten auftretende Endokrinopathie bei Frauen im gebärfähigen Alter dar. Primärversorger schätzen nicht allgemein, dass das Syndrom mit einer signifikanten Morbidität sowohl in Bezug auf reproduktive als auch in Bezug auf nicht reproduktive Ereignisse verbunden ist. Die Störung kann die Lebensqualität von Frauen während der reproduktiven Jahre erheblich beeinträchtigen und trägt zur Morbidität und Mortalität in den Wechseljahren bei. Eine Kohorte von Frauen mit PCOS, die nach der Keilresektion viele Jahre lang beobachtet wurden (1), zeigte mehrere wichtige Befunde, als sie das Alter der Wechseljahre erreichten. Ihre Symptome von PCOS hatten über diese Zeit bestanden, sie hatten eine spätere Menopause, und sie hatten eine höhere Hysterektomie-Rate erlebt. Vor allem gab es eine hohe Prävalenz von Diabetes (16%) und Bluthochdruck (40%).

Was ist PCOS?

Eine einheitliche Definition von PCOS existiert nicht, zum großen Teil wegen seiner vielfältigen und heterogenen Natur. Es ist uns jedoch klar, dass es sich bei der Störung um eine Endokrinopathie handelt und dass sie eher als PCOS, ein Syndrom, als als Krankheit bezeichnet werden sollte (2). Bei einem Treffen vor 10 Jahren in den National Institutes of Health gab es keinen Konsens, sondern eine allgemeine Übereinstimmung darüber, dass Hyperandrogenismus und chronische Anovulation die Hauptfacetten des Syndroms sind und dass, sobald andere Störungen (CAH, Tumore) ausgeschlossen wurden, Die Diagnose PCOS kann vermutet werden. In der Literatur wird diese allgemeine Definition als“ NIH Consensus Statement“ zitiert.“ In der Tat war dies keine Konsenskonferenz, und es gab keinen Konsens.

Für die Zwecke dieser Kommentare beziehen wir uns auf PCOS mit dieser am weitesten verbreiteten Definition, und wir möchten darauf aufmerksam machen, dass die Diagnose erhebliche Gesundheitsrisiken für Frauen mit sich bringt. PCOS ist extrem weit verbreitet und wird bei 5-7% der Frauen im gebärfähigen Alter geschätzt, wenn man bedenkt, dass die Diagnose auf Hyperandrogenismus und Anovulation beruht (3, 4). Das Spektrum des Syndroms ist jedoch noch breiter. Wir sind kürzlich davon überzeugt, dass es eine milde Form von PCOS gibt, die Frauen mit Hyperandrogenismus und polyzystischen Eierstöcken einschließt, deren Ovulationsfunktion jedoch erhalten bleibt (5). Es ist jedoch klar, dass das Syndrom milder ist und der Hyperandrogenismus nicht so ausgeprägt ist. Diese Frauen haben viele der gleichen Risiken wie Frauen mit klassischerem PCOS, die im Folgenden beschrieben werden.

Während PCOS bei mindestens 5% der Bevölkerung auftritt, tritt der isolierte Befund von polyzystisch erscheinenden Ovarien (PAO), der die klassischen Ultraschallkriterien erfüllt, bei 16-25% der Normalbevölkerung auf (6). Es ist bekannt, dass PAO oder PCO (nur bezogen auf die Ovarialmorphologie) bei hypothalamischer Amenorrhoe und bei CAH auftritt, wo ihre Prävalenz praktisch 100% beträgt (7).Normale ovulatorische Frauen mit PAO können nicht als PCOS angesehen werden, obwohl viele Kliniker die Diagnose auf Ultraschallbefunden basieren. Dennoch ist es merkwürdig, dass es diese hohe Prävalenz von PAO in der normalen Bevölkerung gibt, und dennoch gibt es einen viel geringeren Prozentsatz von Frauen, die PCOS haben. Wir haben eine Hypothese formuliert, die den polyzystischen Eierstock (PAO / PCO) mit PCOS in Beziehung setzt. Es ist bekannt, dass PAOs in der Kindheit auftreten können, bevor hormonelle Veränderungen in der Pubertät auftreten, und sie entstehen wahrscheinlich durch genetische und / oder Umwelteinflüsse. Wir haben vorgeschlagen, dass verschiedene „Beleidigungen“ nach der Pubertät für Frauen mit PAO ins Spiel kommen müssen, um PCOS zu entwickeln (8). Normalerweise kann mehr als ein Faktor beteiligt sein, und die Liste dieser „Beleidigungen“ ist lang (zum Beispiel: Insulinresistenz, Fettleibigkeit, Stress und dopaminerge Dysregulation). Gleichzeitig sind wahrscheinlich verschiedene individuelle adaptive oder kompensatorische Mechanismen diesen Beleidigungen entgegengesetzt, um entweder die Expression von PCOS zu dämpfen oder seine Entwicklung insgesamt zu verhindern. Daher können diese adaptiven Faktoren es einer Frau ermöglichen, trotz PAO niemals PCOS zu entwickeln oder eine Form des Syndroms später als gewöhnlich im reproduktiven Leben zu entwickeln.Mit unserer Hypothese, während PCOS durch charakteristische Befunde definiert ist, ist eine größere Gruppe von Frauen mit PAO anfällig für die Entwicklung des Syndroms. Somit können diese Frauen auch der unten beschriebenen erhöhten Morbidität unterliegen. In der Tat haben wir gezeigt, dass einige normale Frauen mit PAO subtile Stoffwechselstörungen aufweisen können.

Reproduktive Bedenken

Die Mehrheit der Frauen mit PCOS hat eine Anovulation. Damit verbunden sind Unfruchtbarkeit sowie Probleme mit dysfunktionalen Blutungen. Chronisches ungehindertes Östrogen führt zu Endometriumhyperplasie und möglicherweise zu Krebs, wie nachstehend erörtert wird. Schwere anhaltende Blutungen führen oft zu Anämie.

Unfruchtbarkeit aufgrund von Anovulation kann effektiv behandelt werden, ist aber möglicherweise nicht einfach. Clomiphencitrat ist die Hauptstütze der Therapie. Bis zu 10% der Frauen können jedoch eine Clomiphenresistenz haben und reagieren 5 Tage lang nicht auf Dosen von bis zu 150 mg täglich. Der Hauptgrund für diese Resistenz ist das Fehlen einer angemessenen ovariellen Reaktion. Alternativen zu Clomifen umfassen Gonadotropine, pulsatile GnRH oder Ovarialdiathermie. Während alle wirksam sind, führen sie alle zu höheren Kosten und oft zu einer höheren Komplikationsrate. Eine Gonadotropintherapie kann zu einer Überstimulation führen, einer Erkrankung, für die alle Patienten mit polyzystischen Ovarien (PAO oder PCOS) anfälliger sind. Mehrlingsschwangerschaften sind ebenfalls häufiger. Nach unserer Erfahrung ist die pulsatile GnRH-Therapie nicht so wirksam wie die anderen Behandlungen. Die Ovarialdiathermie erfordert einen chirurgischen Ansatz und kann zu Adhäsionen des Beckens und der Eierstöcke führen, ist jedoch mit einer Schwangerschaftsrate von 50% verbunden. Kürzlich wurden vielversprechende Ergebnisse mit der Verwendung von Metformin und Insulinsensibilisierungsmitteln wie Troglitazon gezeigt. Langfristige Ergebnisse liegen noch nicht vor.Das vielleicht frustrierendste reproduktive Problem für Frauen mit PCOS ist der Schwangerschaftsverlust (9). Die spontane Abtreibungsrate bei PCOS beträgt etwa ein Drittel aller Schwangerschaften. Dies ist mindestens doppelt so hoch wie die Rate für anerkannte frühe Abtreibungen bei normalen Frauen (12-15%). Die Gründe dafür sind unklar, obwohl Hypothesen erhöhte LH-Spiegel umfassen, mangelhafte Progesteronsekretion, abnormale Embryonen aus atretischen Oozyten, und ein abnormales Endometrium. Versuche, die Lebendgeburtenrate durch Senkung der LH unter Verwendung einer GnRH-Agonisten-Therapie zu verbessern, waren in retrospektiven Studien erfolgreich (10), dies wurde jedoch in einer prospektiven Studie nicht bestätigt (11).

Sobald eine Schwangerschaft festgestellt ist, steigt die Morbidität, insbesondere wenn die Frau fettleibig ist. Die perinatale Mortalität ist um mindestens 1 erhöht.5 mal, und Schwangerschaftskomplikationen sind erhöht, einschließlich Präeklampsie, Diabetes, vorzeitige Wehen und eine erhöhte Totgeburtenrate. Aufgrund dieser Komplikationen und der erhöhten Wahrscheinlichkeit, ein großes Kind zur Welt zu bringen, ist auch die Kaiserschnittrate erhöht. Da die meisten Patienten mit PCOS Insulinresistenz haben, ist es nicht verwunderlich, dass die Rate von Schwangerschaftsdiabetes steigt, wie durch unsere eigenen Studien in Los Angeles und New York bestätigt. Dies war jedoch keine universelle Beobachtung, die möglicherweise durch die Heterogenität der Störung und endogene kompensatorische Faktoren erklärt wurde. Es wurde kürzlich beobachtet, dass Patienten mit PCOS, die Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, bereits im ersten Trimester Veränderungen der Insulinsensitivität feststellen (12).

Psychologische Vorbehalte

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Frauen mit PCOS, insbesondere solche mit Hirsutismus, eine erhöhte Prävalenz von reaktiven Depressionen und geringfügigen psychischen Anomalien aufweisen (13). Es gibt auch Hinweise auf erhöhten psychischen Stress und eine erhöhte Katecholaminreaktion auf provozierten Stress. Die allgemeine Lebensqualität ist bei hirsuten Frauen verringert (14). Unter den mit PCOS verbundenen Morbiditäten muss man daher die psychologischen Auswirkungen der Störung berücksichtigen.

Das Vorhandensein von Hirsutismus und Menstruationsstörungen, insbesondere bei jüngeren Patienten, ist äußerst belastend und wirkt sich erheblich negativ auf ihre psychosoziale Entwicklung aus.

Adipositas

Insgesamt ist Adipositas bei etwa 44% der Frauen mit PCOS vorhanden. Diese Zahl variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit und Geographie etwas. Wenn vorhanden, verschlechtert Fettleibigkeit das klinische Erscheinungsbild von PCOS, was die Insulinresistenz erhöht und zu einer weiteren Erhöhung der Androgene der Eierstöcke und Nebennieren sowie des ungebundenen Testosterons führt. Infolgedessen ist die Behandlung von Fettleibigkeit eines der Hauptziele jeder Therapie für PCOS, obwohl dies aufgrund von Insulinresistenz und gestörter Lipolyse schwieriger sein kann (15).

Aufgrund von Hyperandrogenismus und Insulinresistenz ist die Fettleibigkeit von PCOS vom androiden (zentralen) Typ, was zu einem erhöhten Verhältnis von Taille zu Hüfte führt und in hohem Maße mit Diabetes mellitus und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verbunden ist. Diese Folgen von PCOS werden durch Fettleibigkeit verschlimmert, scheinen jedoch bei allen PCOS-Patienten vorhanden zu sein, einschließlich derjenigen, die nicht fettleibig sind.

Gestörte Glukosetoleranz und Diabetes

In der Längsschnittstudie nach Keilresektionen (1) entwickelten 16% der Frauen mit PCOS im Alter der Wechseljahre einen Typ-2-Diabetes mellitus. Insulinresistenz tritt bei der Mehrheit der Frauen mit PCOS auf, insbesondere wenn empfindlichere Sonden verwendet werden, und ist bei übergewichtigen Frauen schwerer, wie oben erwähnt. Alle Frauen mit PCOS sind daher gefährdet, eine gestörte Glukosetoleranz und einen offenen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde bei 31% der Frauen im gebärfähigen Alter eine gestörte Glukosetoleranz mit PCOS und Diabetes bei 7,5% festgestellt. Bei nichtobesischen PCOS lagen diese Werte bei 10,3% und 1,5%, was einer Rate entspricht, die fast dem 3-fachen der normalen Bevölkerung entspricht (16). Diese Ergebnisse waren bei Frauen verschiedener Rassen ähnlich.

Die Morbidität von Diabetes ist bekannt. Daher sollten auch junge Frauen mit PCOS auf Diabetes untersucht und genau beobachtet werden. Bei Frauen, die Fruchtbarkeit wünschen, nimmt dies eine noch größere Bedeutung an und sollte eine wichtige Facette der vorkonzeptuellen Beratung sein.

Kardiovaskuläre Folge: Dyslipidämie, Hypertonie, Koronarerkrankung

Bei Patienten mit PCOS kann ein Spektrum abnormaler Lipid- und Lipoproteinprofile gefunden werden, wie seit einiger Zeit erkannt wurde (17). Charakteristisch ist, dass Patienten Cholesterin, Triglyceride und LDL-Cholesterin erhöht und Lipoprotein hoher Dichte und Apo A1-Spiegel gesenkt haben. Diese Ergebnisse sind jedoch sehr variabel und hängen vom Adipositasstatus, der Ernährung und der ethnischen Zugehörigkeit der untersuchten Bevölkerung ab. Während Hyperandrogenismus wahrscheinlich eine Rolle bei diesen Anomalien spielt, scheint Hyperinsulinämie (Insulinresistenz) der wichtigste Beitrag zu diesen Anomalien zu sein, insbesondere der Anstieg der Triglyceride. Diese Anomalien sind bekanntermaßen sehr prädiktiv für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Hypertonie ist extrem häufig, insbesondere bei älteren Frauen mit PCOS und adipösen Frauen. Auch hier korreliert die Insulinresistenz stark mit dieser Abnormalität.

Es wurde berechnet, dass Frauen mit PCOS basierend auf dem Risikoprofil ein 7-fach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt haben (18). Koronare Herzkrankheit ist häufiger bei Frauen mit PCOS (19-21). Die meisten der oben diskutierten metabolischen und anderen Anomalien tragen wahrscheinlich zu diesem Risiko bei. Aufgrund der hohen Prävalenz von PCOS in der Allgemeinbevölkerung und da Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Haupttodesursache bei älteren Frauen sind, sollte die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen mit PCOS eine wichtige Priorität für die öffentliche Gesundheit darstellen.

Krebsrisiko

Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für Endometriumkarzinom. Chronische ungehinderte Östrogenexposition ist wahrscheinlich der nächste Risikofaktor. Dies kann durch Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Diabetes verwechselt werden, die bekannte Korrelate des Endometriumkrebsrisikos sind. Es ist unbedingt erforderlich, alle Frauen mit PCOS zu untersuchen, auch diejenigen, die als zu jung gelten, um Endometriumhyperplasie und Karzinom zu entwickeln.Eierstockkrebs ist auch bei Frauen mit PCOS 2- bis 3-fach erhöht (22). Dieses Risiko ist bei Frauen, die nicht fettleibig sind, größer und bei Frauen, die keine oralen Kontrazeptiva erhalten haben, am größten. Aufgrund der bekannten Schutzwirkung von oralen Kontrazeptiva auf das Risiko von Eierstock- und Endometriumkarzinomen sollte die Verwendung von oralen Kontrazeptiva als vorbeugende Therapie in Betracht gezogen werden.Es ist unklar, ob Frauen mit PCOS ein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben, teilweise weil andere Faktoren wie Fettleibigkeit und Nulliparität verwirrende Variablen sind. Da ein Zusammenhang zwischen PCOS und Brustkrebs plausibel ist, ist es unerlässlich, bei der Nachsorge aller Frauen mit PCOS auf Brusterkrankungen zu achten.

Frauen mit PAO

Wie bereits erwähnt, haben 16-25% der normalen ovulatorischen Frauen polyzystisch erscheinende Eierstöcke (PAO) ohne Anzeichen eines ausgewachsenen Syndroms. Eine Untergruppe von Frauen mit PAO (bis zu 30%) kann jedoch subtile Anomalien aufweisen, die PCOS ähneln (23). Zu diesen Merkmalen gehören androgene ovarielle Reaktionen auf die Stimulation mit Gonadotropinen sowie metabolische Veränderungen wie gesenkte Lipoprotein-C-Spiegel mit hoher Dichte und Hinweise auf Insulinresistenz. Während diese von unserer Gruppe generierten Daten einer weiteren Bewertung bedürfen, deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass bei ansonsten normalen Frauen, die ein Merkmal von PCOS (nämlich PAO) aufweisen, wichtige, aber stille Anomalien vorliegen können.

Schlussfolgerungen

PCOS ist eine häufige Erkrankung von Frauen, die mit einer signifikanten reproduktiven und nicht-reproduktiven Morbidität verbunden ist, wie hier beschrieben. Die Wahrnehmung dieser und präventive Therapien sind wichtig für die Gesundheitsversorgung von Frauen. Für PCOS sind Diät, Bewegung und orale Kontrazeptiva angemessene vorbeugende Therapien. Das Screening auf Bluthochdruck, abnormale Lipidprofile, Insulinresistenz und Fortpflanzungsstörungen einschließlich Krebs sollte die Hauptstütze der Versorgung von Frauen mit PCOS sein.