Diskussion

Dieser Bericht präsentiert unseres Wissens die größte Fallserie von Myiasis, die in einem geografischen Gebiet Europas diagnostiziert wurde. Wir gehen davon aus, dass die Informationen über H. tarandi myiasis, die von Ende 2012 bis 2013 über Medien und Konferenzpräsentationen verbreitet wurden, ein großes Publikum in den nordischen Ländern erreichten. In Übereinstimmung mit dieser Annahme suchte der Besucher aus einer südnorwegischen Grafschaft zur Jagd in der Finnmark im August 2012 medizinische Hilfe, nachdem er Informationen über die Medien erhalten hatte. In ähnlicher Weise wurden zwei Kinder mit Symptombeginn im September bzw. November 2011 diagnostiziert, nachdem ihre Familien mehr als ein Jahr nach Symptombeginn Informationen über die Medien erhalten hatten. Unser serologischer Test für H. tarandi Myiasis wurde in Verbindung mit einem Fall in Schweden im Jahr 2009 gegründet , und heute gibt es immer noch keine andere Möglichkeit für die serologische Untersuchung für die Bedingung in den nordischen Ländern. Wir glauben daher, dass wir in den Jahren 2011-2016 Blutproben von allen Verdachtsfällen erhalten haben und dass die hier gemeldeten 39 Fälle die vollständige Liste der diagnostizierten Fälle in Norwegen in diesem Zeitraum darstellen.Die meisten Fälle waren Bewohner der Finnmark, einer Grafschaft, in der die Zahl der Rentiere im Jahr 2012 183.600 betrug , etwa das 2,5-fache der Zahl der Menschen. Ivermectin wird regelmäßig bei Rentieren verwendet, Targeting H. tarandi und andere Parasiten, meist um dem einzelnen Tier durch den harten arktischen Winter zu helfen. Insbesondere in Finnland wird Ivermectin seit seiner Markteinführung in den frühen 1980er Jahren regelmäßig angewendet. Die Langzeitanwendung des Arzneimittels scheint die H. tarandi-Population oder das Befallsproblem bei Rentieren nicht verringert zu haben. Bei Rentierkälbern in Finnland beträgt der jährliche Befall im nördlichsten Teil des Rentierhaltungsgebiets bis zu 100% . Ebenso ergab die Untersuchung von 1.305 Häuten von geschlachteten Rentieren in der Finnmark in den Jahren 1984-1985, dass H. tarandi-Larven in 99,9% , und es gibt keinen Hinweis auf einen verringerten Befall bei Rentieren in der Finnmark nach dieser Zeit. Bei einem so hohen Befall wäre es schwierig zu wissen, ob der Befall bei Rentieren in den Jahren 2012 und 2013 noch höher war. Es ist eine Kernannahme der Parasitenpopulationsdynamik, dass es eine positive Beziehung zwischen der Parasitenübertragungsrate und der Wirtspopulationsdichte gibt . Da in der Finnmark mehr Rentiere pro Einwohner leben als in jeder anderen Region Skandinaviens und Finnlands, ist möglicherweise mit einer höheren Häufigkeit menschlichen Befalls zu rechnen. Es könnte jedoch auch andere Faktoren geben, die zu der höheren Zahl in der Finnmark im Vergleich zu anderen Regionen Norwegens beitragen, wie z. B. Unterschiede in Bezug auf Wetter und Klima. Die meisten Fälle waren Kinder, gemeinsam mit Berichten über Myiasis aus anderen Teilen der Welt , und wir könnten spekulieren, dass Unterschiede wie Immunität, Hautdicke und Verhalten zwischen Kindern und Erwachsenen mögliche Einflussfaktoren sind.

Die Fälle zeigten ein einheitliches Krankheitsbild mit vergrößerten okzipitalen und retroaurikulären Lymphknoten und Hautschwellungen an Kopf und Gesicht, wobei die Symptome am häufigsten zwischen September und Dezember auftraten. Die Haupteivipositionsperiode von H. tarandi ist von Juli bis August , und zwei Fälle mit Symptombeginn im Juli zeigen deutlich ein Befallsrisiko bereits im Juni. Alle 39 Fälle hatten Hautschwellungen. Ein großer Teil der OMI in zuvor gemeldeten Fällen sowie das Fehlen der Meldung von Hautschwellungen in den meisten dieser Fälle deuten darauf hin, dass Kliniker, in vielen Fällen auch Augenärzte, dieses wichtige Symptom möglicherweise übersehen haben. Folglich können die Verzögerung der Patienten bei der Suche nach medizinischer Hilfe und die Verzögerung der Diagnose durch die Ärzte zu schweren Augenkomplikationen geführt haben. Die Hautschwellungen lösten sich in zwei Fällen spontan auf, was darauf hindeutet, dass der Zustand selbstlimitierend sein kann. Dies wurde indirekt von Hausärzten in der Finnmark bestätigt, die uns in Interviews erzählten, dass im Laufe der Jahre gelegentlich Hautschwellungen und Lymphadenopathie beobachtet worden waren und als ein Zustand unbekannter Herkunft angesehen wurden, der mit dem Herbst verbunden war und spontan heilen konnte.

Ivermectin ist das Medikament der Wahl bei der Behandlung von Onchozerkose (Flussblindheit), Strongyloidiasis, kutaner Larve migrans und anderen durch Parasiten verursachten Erkrankungen . Das Medikament wird im Allgemeinen gut vertragen, wie auch unsere Ergebnisse zeigen. Es hat eine schützende Wirkung auf Gesichtsfeldverlust und Sehnervenkrankheit bei Flussblindheit. Schwere Nebenwirkungen werden jedoch selten bei der Behandlung von Flussblindheit beobachtet, wenn erhebliche Mengen an Mikrofilarien vorhanden sind, und schwerwiegende Nachbehandlungsreaktionen, die durch Hypotonie, juckenden Hautausschlag, Lymphadenopathie, Arthralgie und Unwohlsein gekennzeichnet sind, wurden mit der Behandlung von Flussblindheit in Verbindung gebracht, insbesondere bei Patienten, die mit dem Fadennematoden Loa loa koinfiziert waren . Es gab einige Unsicherheiten bezüglich der Sicherheit von Ivermectin bei Augensymptomen aufgrund des möglichen Risikos einer lokalen Entzündungsreaktion . Ivermectin, das in einem Fall von OMI verabreicht wurde, führte zu einer visuellen Verbesserung, ohne dass schwerwiegende Nebenwirkungen festgestellt wurden .

Die lebende Larve, die aus einer Hautschwellung eines Kindes extrahiert wurde, wurde als zweite Larve (L2) identifiziert. Die Larve von H. tarandi hat drei Entwicklungsstadien (L1-L3). L2 kodiert in einem Knoten unter der Haut mit einem Atemloch nach außen, wo es sich zu L3 entwickelt, dem Stadium, in dem es den Wirt durch das Atemloch verlässt . Der dunkle Fleck auf der Hautschwellung, der als Larvenatmungsloch vermutet wurde, zeigte das Stadium L2 an , ebenso wie die Größe und Morphologie der Larve. Entwicklung zu H. tarandi L2 in einem Menschen ist, zu unserem Wissen, nicht vorher berichtet worden. H. tarandi-Eier im Haar und Eierreste, wie hier in einem Fall gezeigt, sind leicht von Kopfläuseeiern zu unterscheiden .

Von den 39 Fällen waren 31 nicht Mitglieder von Rentierhaltungsfamilien oder in anderem potenziell engem Kontakt mit Rentieren. Für die Samen, eine indigene Bevölkerung in Norwegen, Schweden, Finnland und der russischen Kola-Halbinsel, ist die Rentierhaltung ein wichtiger Teil ihrer Lebensweise. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Sami das Bewusstsein für das Risiko eines menschlichen Befalls durch H. tarandi geschärft haben (Daten nicht gezeigt). Seit H. tarandi Eiablagerungen auf Haaren, die vorbeugende Maßnahme, die wir vorschlagen, um einen Befall zu vermeiden, ist das Tragen eines Hutes oder ähnliches, und in der Tat haben die Samen eine lange Tradition, ihre Haare im Freien zu bedecken.

Bis vor kurzem war die durch H. tarandi verursachte menschliche Myiasis Ärzten und der Öffentlichkeit in den nordischen Ländern weitgehend unbekannt. Die Kenntnis eines kürzlich gemeldeten Falles in Schweden war wichtig für die Diagnose der ersten Fälle in der Finnmark im Jahr 2012. Diese Fälle erregten die sofortige Aufmerksamkeit der Massenmedien in Norwegen, Schweden und Finnland. Obwohl Schweden und Finnland eine hohe Anzahl von Rentieren haben, sind uns seit 2011 keine gemeldeten menschlichen Fälle in Finnland oder neue Fälle in Schweden bekannt. Ein Fall in Grönland wurde Anfang 2016 gemeldet . Die Diagnose der vielen Fälle in den Jahren 2012 und 2013 könnte teilweise auf ein erhöhtes Bewusstsein für die Erkrankung nach der jüngsten Meldung von Fällen aus Schweden zurückzuführen sein . Es ist unwahrscheinlich, dass die vielen Diagnosen auf die Publizität in den Medien und den Brief an Ärzte über H zurückzuführen waren. tarandi Myiasis, da die Werbung und der Brief kamen, nachdem die ersten drei Fälle Anfang November 2012 diagnostiziert wurden. Da zudem so viele Fälle innerhalb kurzer Zeit diagnostiziert wurden (Befallssaison 2012; 12/17 diagnostiziert im November–Dezember 2012, 5/17 im Januar–Juni 2013, Daten nicht dargestellt), betrachten wir die Fälle nach der Befallssaison 2012 als Ausbruch, möglicherweise verursacht durch Wetter- und Klimabedingungen oder andere Faktoren. Solche Faktoren könnten möglicherweise auch dazu beitragen, den offensichtlichen Unterschied in der Prävalenz der durch H verursachten Myiasis zu erklären. tarandi zwischen Ländern und Regionen, wie zwischen Finnland und Nordnorwegen. Dieses Problem und der offensichtliche Unterschied in der Prävalenz zwischen Kindern und Erwachsenen gehen über den Rahmen dieser Studie hinaus und warten auf eine weitere Bewertung.

In west- und südeuropäischen Ländern sowie in Nordamerika werden die meisten Fälle von Myiasis bei Reisenden beobachtet, die aus Afrika südlich der Sahara, Mittel- und Südamerika zurückkehren . Die Ätiologie der Myiasis bei Patienten ohne kürzliche Reisen in ein tropisches oder subtropisches Land kann ein diagnostisches Problem sein . Darüber hinaus wird die migratorische Myiasis im Vergleich zur furunkulären Myiasis aufgrund des Fehlens eines Atemlochs als schwieriger zu diagnostizieren angesehen . Angehörige der Gesundheitsberufe in Regionen, in denen Menschen wahrscheinlich mit H. tarandi befallen sind, und diejenigen, die Reisende treffen, die aus solchen Regionen zurückkehren, sollten sich der Erkrankung bewusst sein, und es wird empfohlen, bei der Beurteilung von Patienten mit wandernden Hautschwellungen eine detaillierte Reisegeschichte einzuholen.