Extra-adrenale Paragangliome sind Neoplasien der Paraganglien innerhalb der paravertebralen sympathischen und parasympathischen Ketten. Daher können Paragangliome überall entlang dieser Trakte auftreten, und häufige Stellen des Auftretens umfassen Bauch, Retroperitoneum, Brust und Mediastinum sowie verschiedene Kopf- und Halsstellen wie Jugulotympanum, Orbit, Nasopharynx, Kehlkopf, Vaguskörper und Karotiskörper. Neuere Literatur schlägt eine molekulare Grundlage für die Entwicklung einiger Paragangliome, d. H. Keimbahnmutationen, vor. Es wurden sechs Gene identifiziert, von denen angenommen wird, dass sie zur Entwicklung von Phäochromozytom / Paragangliom beitragen. Dazu gehören RET-, VHL-, NF1- und SDH-Untereinheiten SDHB, SDHC und SDHD. SDHD- und SDHB-Mutationen machen einen signifikanten Prozentsatz der Kopf-Hals-Paragangliome aus. Es ist bekannt, dass Paragangliome erblich sein können und Teil genetischer Syndrome wie Von-Hippel-Lindau-Syndrom, Neurofibromatose Typ I (von-Recklinghausen-Krankheit), MEN 2A und MEN 2B sein können. Wenn Merkmale dieser allgemein bekannten Syndrome nicht vorhanden sind, bleiben viele familiäre Fälle, die oft mit den oben genannten Keimbahnmutationen assoziiert sind, unerkannt.

In der Kopf- und Halsregion sind die normalen Paraganglien mit dem parasympathischen Nervensystem assoziiert und Paragangliome, die von diesen parasympathischen Stellen ausgehen, machen bis zu 70% der extra-adrenalen Paragangliome aus. Die häufigste Stelle ist der Karotiskörper. Halsschlagader-Paragangliome entstehen an der Gabelung der inneren und äußeren Halsschlagadern und weisen klassische radiologische Merkmale auf.

Paragangliome des Karotiskörpers sind vaskuläre Läsionen, und dies spiegelt sich in ihrem bildgebenden Erscheinungsbild wider. Diese Läsionen spreizen die inneren (ICA) und äußeren Halsschlagadern (ECA) auseinander, und wenn sie sich vergrößern, werden sie die ICA und ECA umschließen, aber nicht verengen. Bei Kontrastverabreichung verstärken sich die Läsionen eifrig, was ihre vaskuläre Natur widerspiegelt. Flusshohlräume aus den zahlreichen Gefäßen sind typischerweise in der MR-Bildgebung zu sehen, und dieser Befund ist Teil des klassischen „Salz- und Pfeffer“ -Bildgebungsauftritts dieser Läsionen, die auf T2-gewichteten Bildern zu sehen sind. Der „Pfeffer“ bezieht sich auf die Hohlräume mit niedrigem Signalfluss und das „Salz“ bezieht sich auf Blutungsherde mit hohem Signal und / oder langsamen Fluss. Die Läsionen neigen dazu, bei der T1-gewichteten Bildgebung isointensiv relativ zum Muskel und bei T2 hyperintensiv zu sein. Diese Verbesserung ist bei der Bildgebung nach dem Kontrast zu sehen (Abb. 1a, b). CT-Angiographie und CT-Angiographie zeigen eine hypervaskuläre Masse (Abb. 2) mit vergrößerten Fütterungsarterien (typischerweise die aufsteigende pharyngeale oder aufsteigende zervikale Arterie), intensiver Tumorbildung und frühen Drainagevenen. Indium-111-Octreotid, ein Somatostatin-Analogon, ist eine nuklearmedizinische Bildgebungsstudie, die bei der Beurteilung von Paragangliomen nützlich ist, da es sich um neuroendokrine Neoplasmen handelt, die Oberflächenrezeptoren für Somatostatin aufweisen. Ein fokaler Bereich der frühen intensiven Radiotracer-Aufnahme wird in der Region des Paraganglioms gesehen (Abb. 3) und ist empfindlich für den Nachweis von Tumoren größer als 1,5 cm. Octreotid-Scanning ist nützlich, um das Vorhandensein von multizentrischen oder metastasierten Paragangliomen zu erkennen und um Narbe von Resttumor nach der Operation zu unterscheiden.

Die chirurgische Resektion ist die Behandlung der Wahl, aber diese Neoplasmen sind sehr vaskulär und machen eine Resektion herausfordernd. Ein chirurgisches Klassifikationssystem wurde von Shamblin et al. um die chirurgische Morbidität besser vorhersagen zu können, die mit der Beziehung des Tumors zu den Halsschlagadern zusammenhängt. Die Shamblin-Klassifikation unterteilt die Tumoren in drei Gruppen, basierend auf operativen Notizen und grober Untersuchung. Tumore der Gruppe 1 sind minimal an Gefäßen befestigt und leicht zu entfernen. Läsionen der Gruppe 2 umgeben die Gefäße teilweise und haften stärker an der Adventitia, und Läsionen der Gruppe 3 haften an der gesamten Oberfläche der Carotis-Bifurkation, was eine chirurgische Resektion unmöglich macht. In: Arya et al. gezeigt, dass präoperative MR-Bildgebung kann die Shamblin-Gruppe basierend auf dem Grad des Umfangskontakts des Paraganglioms mit der A. carotis interna bei axialer Bildgebung vorhersagen.

Bei grober Untersuchung sind die Tumoren meist gut umschrieben und können einen Pseudokapusel aufweisen. Die Schnittfläche ist typischerweise fest mit einer glatten, gummiartigen Textur, kann jedoch einige Bereiche mit Blutungen aufweisen. Die tatsächliche Größe der Tumoren kann stark variieren. Einige haben berichtet, Tumoren so groß wie 10 cm. Paragangliome, die an schwer zugänglichen Stellen wie jugulotympanischen Paragangliomen häufiger gefunden werden, sind fragmentiert und histologische Merkmale können schwer zu entziffern sein. Histologisch haben Karotiskörpertumoren und Paragangliome im Allgemeinen ein charakteristisches Wachstumsmuster, das oft als „Zellballen“ -Wachstumsmuster bezeichnet wird. Dies bezieht sich auf ein gut entwickeltes verschachteltes oder organoides Wachstumsmuster der Tumorzellen mit einer dazwischenliegenden Stromakomponente von empfindlichem fibrovaskulärem Gewebe und Stützzellen oder „sustentakulären“ Zellen an der Peripherie der Zellballen oder Zellnester. Die Tumorzellen (d. h. Paragangliomzellen) sind überwiegend Stammzellen mit runden, hyperchromatischen Kernen, einem dispergierten Chromatin und reichlich körnigem Zytoplasma, dessen Farbe von eosinophil bis basophil reichen kann (Abb. 4). Gelegentlich kann ein Neuromelaninpigment beobachtet werden, und es wurde auch eine Amyloidablagerung beschrieben. Wie die Phäochromozyten von Nebennieren-Phäochromozytomen zeigen die Tumorzellen eine Reaktivität mit Chromogranin- und Synaptophysin-Färbungen durch immunhistochemische Techniken (Abb. 5a) zusammen mit anderen Markern der neuroendokrinen Differenzierung wie CD56 und neuronenspezifischer Enolase. Die sustentakuläre Zellpopulation kann normalerweise an der Peripherie der Nester identifiziert werden und wird als modifizierte Schwann-Zellen angesehen; Sie sind spindelförmig und können mit S-100-Proteinfärbung hervorgehoben werden (Abb. 5b).

Karotistumoren und Paragangliome des Kopfes und Halses sind typischerweise schmerzlose, langsam wachsende Tumoren, die häufig jahrelang vorhanden sind, bevor der Patient einen Arzt aufsucht. Sie können groß werden und infiltratives Wachstum und lokales Wiederauftreten können zum Tod führen. Obwohl geschätzt wird, dass weniger als 10% der Paragangliome bösartig sind, liegen die Malignitätsraten in einigen Studien bei bis zu 50%. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass alle ein bösartiges Potenzial haben und es nicht immer möglich ist, bösartiges Verhalten allein auf der Grundlage histologischer Merkmale vorherzusagen. Es gibt einige Studien, die die Aufgabe übernommen haben, histologische Kriterien für Malignität zu identifizieren, von denen einige hilfreich sind, aber weitere Studien müssen durchgeführt werden. Einige besorgniserregende histologische Merkmale umfassen Nekrose, ausgedehnte Kapsel- oder Gefäßinvasion, erhöhte mitotische Aktivität, atypische mitotische Figuren, Verlust eines gut differenzierten Zellballen-Musters mit Verlust der S-100-positiven sustentakulären Zellpopulation und Tumorzellspindeln. Zu diesem Zeitpunkt gibt es jedoch keine definitiven, gut akzeptierten, reproduzierbaren histologischen Kriterien für Malignität bei extra-adrenalem Paragangliom.

Die Differentialdiagnose von Kopf-Hals-Paragangliomen hängt stark vom tatsächlichen Ort der Läsion ab. Zu den Differentialdiagnosen bei Tumoren im Jugulotympanalbereich gehören unter anderem Mittelohradenome, Meningeome und Schwannome. Die Tumoren an dieser Stelle können ziemlich fragmentiert sein und die histologische Differenzierung kann ziemlich schwierig sein, und die Immunhistochemie spielt oft eine große Rolle. Bei Karotiskörpertumoren sind die histologischen Merkmale leichter zu erkennen, und die Differentialdiagnose umfasst andere neuroendokrine Tumoren wie das medulläre Schilddrüsenkarzinom und das neuroendokrine Karzinom. Ein hyalinisierendes trabekuläres Adenom der Schilddrüse sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden, zeigt jedoch typischerweise keine neuroendokrinen Merkmale der Immunhistochemie.

Die Behandlung der Wahl für Karotiskörpertumor-Paragangliome ist die chirurgische Resektion. Eine präoperative adrenerge Blockade sollte in Betracht gezogen werden, und aufgrund der hohen Vaskularität dieser Tumoren ist eine präoperative Embolisation ratsam. Die Gesamtprognose ist bei vollständiger chirurgischer Resektion recht gut. Eine weitere Nachsorge ist jedoch erforderlich, da Rezidive und Metastasen Jahre später auftreten können. Es wird geschätzt, dass maligne Paragangliome eine 10-Jahres-Überlebensrate von weniger als 50% aufweisen. Die Operation bleibt die Behandlungswahl für diese bösartigen Tumoren, da Chemotherapie und Bestrahlung keinen signifikanten Nutzen zu haben scheinen.