G&H Wie häufig ist Zöliakie und was sind die Ursachen für diesen Zustand?Zöliakie ist weltweit verbreitet und tritt bei etwa 1% der Bevölkerung auf. In den Vereinigten Staaten werden derzeit jedoch nur 17% dieser 1% diagnostiziert, was zu einer sehr hohen Unterdiagnoserate führt, insbesondere im Vergleich zu einigen europäischen Ländern und Australien.Zöliakie tritt aufgrund einer Immunreaktion auf Gluten auf, die Bezeichnung für das Protein in Weizen, Roggen und Gerste. Ungefähr 30% bis 40% der Allgemeinbevölkerung sind genetisch für Zöliakie prädisponiert, da diese Personen die HLA-DQ2- oder -DQ8-Gene haben. Da die überwiegende Mehrheit der Menschen Weizen isst, aber nur 1% Zöliakie entwickelt, müssen neben den genetischen Faktoren auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Nach verschiedenen Studien scheint es, dass Zöliakie mit Antibiotika in Verbindung gebracht werden kann; Geschichte der Gastroenteritis, Rotavirus oder Campylobacter-Infektion; Protonenpumpenhemmer verwenden; und Geburt durch elektiven Kaiserschnitt, unter anderen Risikofaktoren. Dennoch verstehen wir immer noch nicht vollständig, warum Zöliakie bei 1% der Bevölkerung auftritt und tatsächlich zunimmt. Tatsächlich hat die Zöliakie in den letzten 50 Jahren in den Vereinigten Staaten um das 4- bis 5-fache zugenommen, wie Studien mit gefrorenem Serum belegen. Wir wissen nicht, warum die Inzidenz dieser Erkrankung in einigen Ländern (wie Schweden) sehr hoch und in anderen Ländern (wie Deutschland) niedrig ist.

G&H Wie wird Zöliakie normalerweise diagnostiziert?PG Bei einem Patienten mit Verdacht auf Zöliakie beginnt der Weg zur Diagnose normalerweise mit der Bestellung von Bluttests für Gewebetransglutaminase-Antikörper, die sich als ziemlich empfindlich und spezifisch für Zöliakie erwiesen haben. Wenn diese Testergebnisse positiv sind, wird der Patient zur Endoskopie überwiesen, da die Zwölffingerdarmbiopsie derzeit der Goldstandard für die Diagnose von Zöliakie ist.Eine der Schwierigkeiten dieses diagnostischen Prozesses ist jedoch, dass Ärzte in den Vereinigten Staaten Zöliakie in ihren Differentialdiagnosen oft nicht berücksichtigen, was wahrscheinlich einer der Gründe ist, warum die Erkrankung in diesem Land unterdiagnostiziert wird. Unter Verwendung verschiedener Szenarien von Alter und Geschlecht befragten meine Kollegen und ich kürzlich Hämatologen zu ihrem Bewertungsprozess für Patienten mit Eisenmangelanämie (die auf Zöliakie hinweisen kann) und stellten fest, dass sie nur in weniger als 20% der Fälle auf Zöliakie testen würden.

G&H Gibt es Fallstricke oder Schwierigkeiten bei der Verwendung von Cookies in dieser Einstellung?Obwohl die Biopsie der Goldstandard für die Diagnose ist, ist dieses Verfahren nicht ohne Kosten oder Risiken (obwohl die Risiken minimal sind). Obwohl es Richtlinien für die Anzahl der empfohlenen Biopsien gibt, nehmen Endoskopiker häufig nicht genügend Stücke; Die häufigste Anzahl von Stücken, die bei der Endoskopie genommen werden, ist 2, während Richtlinien empfehlen, 4 bis 6 Stücke zu nehmen. Meine Kollegen und ich haben in einer Studie gezeigt, dass deutlich mehr Patienten diagnostiziert werden, wenn 4 bis 6 Biopsiestücke entnommen werden. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass die Krankheit lückenhaft ist und die Biopsiestücke möglicherweise nicht gut ausgerichtet sind.

Ebenso sollte der Ort der Biopsie bei der Durchführung einer Endoskopie berücksichtigt werden. Typischerweise biopsieren Endoskopiker den absteigenden Zwölffingerdarm, aber sie sollten auch die Zwölffingerdarmbirne biopsieren, da manchmal Veränderungen nur in der Birne auftreten. Daher sollten Endoskopiker 4 bis 6 Stück aus dem absteigenden Zwölffingerdarm und dann 2 weitere Stücke aus dem Zwölffingerdarmzwiebel nehmen.

Eine weitere potenzielle Gefahr, die mit der Biopsie verbunden ist, ist die pathologische Interpretation. Endoskopiker sollten immer bedenken, dass der Pathologiebericht der Interpretationsverzerrung des Pathologen unterliegt und dass verschiedene Pathologen unterschiedliche Fähigkeiten haben, Zöliakie zu diagnostizieren.

G&H Welche Patientengruppen sollten sich einem endoskopischen Screening auf Zöliakie unterziehen?

PG Zusätzlich zu Personen mit positiven Ergebnissen eines Zöliakie-Antikörpertests sollten sich Personen einer Biopsie unterziehen, die auf Symptome oder Anzeichen untersucht wurden, die eine Zöliakie darstellen könnten, wie Eisenmangelanämie, Durchfall oder Gewichtsverlust. Tatsächlich könnte argumentiert werden, dass bei jeder Endoskopie eines Patienten eine routinemäßige Zwölffingerdarmbiopsie auf Zöliakie durchgeführt werden sollte, da der Arzt möglicherweise nicht weiß, dass sich der Patient tatsächlich in einer Hochrisikogruppe befindet (z. B. ein Familienmitglied einer Person mit Zöliakie, eine Person mit Typ-1-Diabetes oder ein Mann oder eine junge Person mit Osteoporose). Wie bereits erwähnt, ist Zöliakie unterdiagnostiziert, obwohl es üblich ist, so dass dieser Zustand mehr prominent auf dem Radar der Ärzte, insbesondere Endoskopiker sein muss.

G&H Gibt es eine Rolle für die Verwendung der Videokapselendoskopie zur Diagnose von Zöliakie?

Es hat sich gezeigt, dass die PG-Videokapselendoskopie empfindlich und spezifisch für die Diagnose von Zöliakie ist. Wenn ein Patient positive Antikörpertestergebnisse und eine negative Biopsie hat, kann die Zöliakie außerhalb der Reichweite einer Routine-Endoskopie sein; In diesem Szenario könnte die Videokapselendoskopie verwendet werden, um nach visuellen Veränderungen zu suchen, die auf das Vorhandensein einer Zottenatrophie hinweisen. Wie bei der Standardendoskopie sollte der Endoskopiker, der die Kapsel liest, zusätzlich zum Grund für den Blutverlust nach Anzeichen einer Zöliakie suchen (dh Jakobsmuscheln, Mosaikmuster oder ein reduziertes Auftreten von Zotten), wenn sich ein Patient einer Videokapselendoskopie für eine Indikation wie Eisenmangelanämie unterzieht. Die Videokapselendoskopie spielt auch eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Patienten mit Zöliakie, die schlecht auf eine diätetische Therapie ansprechen oder Alarmsymptome wie Blut im Stuhl haben.

G&H Nun, da serologische Tests zur Diagnose von Zöliakie zur Verfügung stehen, wie wichtig ist die histologische Bestätigung?PG-Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung legen nahe, dass bei symptomatischen Kindern mit sehr hohen Antikörperspiegeln gegen Gewebetransglutaminase (>10-mal normal), die auch ein positives endomysiales Antikörpertestergebnis aus einer anderen Blutprobe aufweisen, Zöliakie ohne pathologische Bestätigung diagnostiziert werden kann. Diese Richtlinie wurde jedoch in den USA noch nicht akzeptiert, da die Vermeidung der Endoskopie mehrere Nachteile hat. Es ist möglich, ein falsch-positives Gewebe-Transglutaminase-Testergebnis zu erhalten; Zum Beispiel kann eine vorübergehende Gluten-Autoimmunität dazu führen, dass Patienten einen positiven Gewebe-Transglutaminase-Spiegel haben, aber keine Zöliakie. Die Durchführung einer Endoskopie ermöglicht auch die Biopsie anderer Bereiche und die Möglichkeit, andere Diagnosen zu stellen, wie z. B. eosinophile Ösophagitis, die sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit Zöliakie einhergeht, oder vielleicht sogar Magengeschwüre oder andere Zustände, die bei Kindern übersehen werden können. In den Vereinigten Staaten befürworten Richtlinien, dass ein positives Gewebe-Transglutaminase-Antikörper-Testergebnis eine Biopsie veranlassen sollte. Eine Biopsie kann bestätigen, ob ein Patient tatsächlich an Zöliakie leidet, und eine Basislinie für den Vergleich bereitstellen, falls Follow-up-Biopsien erforderlich sind (z. B. bei einem Patienten, der nicht auf eine glutenfreie Diät anspricht).

G&H Was waren die wichtigsten Ergebnisse Ihrer jüngsten Studie an Patienten, die sich einer Endoskopie und serologischen Untersuchung auf Verdacht auf Zöliakie unterziehen?PG Meine Kollegen und ich führten eine Studie mit 999 konsekutiv zustimmenden Patienten in Beirut, Libanon, durch, die sich aus verschiedenen Gründen einer Endoskopie unterzogen. Während der Endoskopie wurden Marker für Zöliakie festgestellt und Zwölffingerdarmbiopsien durchgeführt. Die Patienten füllten auch einen Fragebogen aus und wurden serologischen Tests unterzogen. Die Diagnose einer Zöliakie erforderte eine abnormale Zwölffingerdarmhistologie und eine positive Serologie, und die Patienten wurden aufgrund von Risikofaktoren als mit hohem oder niedrigem Risiko für Zöliakie eingestuft. Wir fanden heraus, dass das Vorhandensein von klassischen Zöliakie-Symptomen wie Durchfall und Gewichtsverlust das Vorhandensein von Zöliakie nicht vorhersagte. Im Gegensatz dazu wurde Zöliakie am häufigsten mit ethnischer Zugehörigkeit assoziiert (schiitisch; Odds Ratio , 5.4; 95% CI, 1,1-26,6), Ekzem in der Anamnese (OR, 4,6; 95% CI, 0,8-28,8), endoskopische Merkmale der Zottenatrophie (OR, 64,8; 95% CI, 10,7-391,3), Anämie (OR, 6,7; 95% CI, 1,2-38,4) und ein positiver Gewebetransglutaminase-Antikörpertest (OR, 131,7; 95% CI, 29,0- 598.6), der der stärkste Prädiktor war. Die Verwendung unabhängiger Prädiktoren zur Bestimmung, ob sich ein Patient einer Zwölffingerdarmbiopsie unterziehen sollte, war mit einer Sensitivität von 93% bis 100% für die Diagnose von Zöliakie sowie einer akzeptablen (22% -26%) Rate unnötiger Biopsien verbunden. Im Vergleich dazu ergab der Ausschluss serologischer Tests vor der Endoskopie eine Sensitivität von 93% bis 94% und eine unnötige Biopsierate von 52% für die Diagnose von Zöliakie. Daher kamen wir zu dem Schluss, dass die Verwendung von nur klinischem Standardverdacht und endoskopischen Befunden mit einer signifikanten Fehlrate bei Zöliakie verbunden war, während die Verwendung von Risikofaktoren zur Bestimmung der Patienten, die eine Biopsie benötigten, die Diagnose von Zöliakie maximierte und unnötige Biopsien minimierte.Interessanterweise zeigten Patienten in einer ähnlichen Studie in England unterschiedliche prädiktive Faktoren für Zöliakie. Dies bedeutet, dass Endoskopiker, um kostengünstig zu sein, bestimmen müssen, wie Patienten in ihrer Region sind. Einer der Gründe, warum wir diese Studie durchgeführt haben, war zu sehen, ob es einen kosteneffektiven Ansatz zur Vermeidung von Biopsien geben könnte. Nicht alle Patienten benötigen eine Biopsie, aber gleichzeitig möchten wir die Krankheit bei keinem Patienten verpassen. Durch die Untersuchung der umliegenden Patientenpopulation kann es möglich sein, einen Algorithmus für die Biopsie ausgewählter Personen zu entwickeln, so dass diejenigen mit hohem Risiko für Zöliakie identifiziert werden, während diejenigen mit geringem Risiko für eine Biopsie. Leider wurde eine solche Studie in den USA noch nicht durchgeführt.

G&H Gibt es neue Entwicklungen bei der Verwendung der Endoskopie zur Diagnose von Zöliakie?

PG Mehrere Gruppen haben nach Möglichkeiten gesucht, Biopsien gezielt anzusteuern, um die Ausbeute zu erhöhen, z. B. mithilfe der Chromoendoskopie oder der Endoskopie mit Immersionsvergrößerung in Wasser. In den Händen der Ermittler scheinen diese Techniken wirksam zu sein, um die Ausbeute zu verbessern; sie sind jedoch noch nicht weit verbreitet oder werden nicht verwendet, und Endoskopiker wurden noch nicht darin geschult, so dass diese Techniken zu diesem Zeitpunkt nicht routinemäßig verwendet werden können.

G&H Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?

PG Wir brauchen eine gute Kosten-Nutzen-Studie über die Rolle der Endoskopie und Biopsie bei der Diagnose von Zöliakie in den Vereinigten Staaten. Meine Kollegen und ich haben kürzlich eine Studie zur refraktären Refluxkrankheit durchgeführt, da einige Menschen mit Reflux Zöliakie haben, die sich verbessert, wenn sie sich glutenfrei ernähren. Dies ist traditionell keine Gruppe, die mit Zöliakie in Verbindung gebracht wird, aber es muss mehr Forschung zu allen Aspekten der Zöliakie geben, um hervorzuheben, wie häufig die Erkrankung ist und warum so viele verschiedene Ärzte, einschließlich Endoskopiker, regelmäßig damit in Kontakt kommen, sind aber immer noch nicht in der Lage, alle diese Patienten zu diagnostizieren.