Das chirurgische Dogma besagt, dass die Perforation eines hohlen Eingeweides, angezeigt durch Pneumoperitoneum bei der Bildgebung, eine abdominale Exploration erfordert.(1, 2) Es gibt nicht-chirurgische Ursachen für Pneumoperitoneum, aber wenn die Perforation die vermutete Ätiologie der freien Luft im Abdomen ist, war die operative Reparatur der Perforation Standard.(3, 4) Es kommt zu einer erfolgreichen nicht operativen Behandlung perforierter Eingeweide, die jedoch im Allgemeinen Patienten mit beruhigenden klinischen Befunden vorbehalten ist.(5-7) Gelegentlich begegnen Chirurgen Patienten mit einem perforierten Viscus, deren klinische Befunde darauf hindeuten, dass eine abdominale Untersuchung notwendig ist, die jedoch lebensbedrohliche Krankheiten haben, die die Operation tückisch und ihren Wert fragwürdig machen. Komfortorientierte Pflege für diese Patienten ist mit einer 100% igen 30-Tage-Mortalität verbunden, aber es wurde wenig über die Erfahrungen dieser Patienten geschrieben.(2) Chirurgen haben wenig Anleitung für die Beratung von Patienten und Familien über das Ergebnis des nicht operativen Managements.

Wir präsentieren hier eine Fallserie von acht Patienten aus unserer Einrichtung mit einem perforierten Hohlviscus, die nach einer Entscheidung, nicht operiert zu werden, zur komfortorientierten Versorgung in unsere Palliativstation (PCU) gebracht wurden. Wir schlossen alle Patienten ein, die von 2012 bis 2017 mit CT-Befunden von extraluminaler Luft in unsere PCU gebracht wurden Bauch und eine chirurgische Konsultation, die zu einer Entscheidung führte, nicht zu operieren, und wir identifizierten zwölf solcher Patienten. Die beiden Co-Autoren des Chirurgen (MCS, OLG) überprüften die Details dieser Patienten, und Patienten wurden ausgeschlossen, wenn eine nicht operative Behandlung wahrscheinlich auch ohne terminale Diagnose empfohlen worden wäre. Vier dieser Patienten wurden ausgeschlossen: einer mit Hinchey-Klasse-I-Divertikulitis, zwei mit enthaltenen iatrogenen Perforationen und einer mit enthaltener Blinddarmperforation aus dem Olgilvie-Syndrom. Die Autoren waren der Ansicht, dass den verbleibenden acht Patienten wahrscheinlich empfohlen worden wäre, sich einer chirurgischen Untersuchung zu unterziehen, wenn nicht für ihre lebensbegrenzenden Diagnosen (Tabelle 1).

In der PCU erhielten Patienten im Allgemeinen intravenöse Breitbandantibiotika, während sie wach waren und in der Lage waren, sinnvolle, wache Zeit mit ihren Angehörigen zu verbringen. Diese Antibiotika wurden abgesetzt, wenn der behandelnde Palliativarzt der Meinung war, dass sie keinen klinischen Nutzen mehr lieferten. Die Palliativmediziner kommunizierten regelmäßig mit dem Patienten oder dem Surrogat des Patienten in täglichen Runden und bei Bedarf, wenn sich der Zustand des Patienten änderte, um zu beurteilen, ob die laufende Behandlung der intraabominalen Infektion einen klinischen Nutzen brachte. Anhaltende Schläfrigkeit war der Hauptgrund, Antibiotika abzusetzen. Patienten, die wach und aktiv blieben, absolvierten im Allgemeinen einen 5- bis 7-tägigen Antibiotikakurs. In der Palliativstation erhielten die Patienten eine komfortorientierte Versorgung und minimale Störungen für die Überwachung. Die Schmerzen wurden im Allgemeinen mit intermittierenden parenteralen Opioiden entweder patientenkontrolliert oder von der Krankenschwester verabreicht, abhängig vom mentalen Status des Patienten. Kontinuierliche Opioidinfusionen wurden verwendet, wenn die Häufigkeit des Bedarfs hoch war. Patienten, die orale Medikamente vertragen konnten, wurden enterale Opioide zur dauerhafteren Schmerzlinderung angeboten. Übelkeit wurde mit einer Kombination von Ondansetron und Promethazin unter Zusatz von Prochlorperazin oder Haloperidol nach Bedarf behandelt. Familien konnten unbegrenzt besuchen, und Diäten wurden liberalisiert, damit Patienten essen konnten, wenn sie hungrig waren.

Von diesen acht Patienten starben vier im Krankenhaus, aber die anderen vier überlebten, um mit dem Hospiz entlassen zu werden. Bei diesen wenigen Patienten ist es schwierig, Rückschlüsse auf Faktoren zu ziehen, die mit dem Überleben der Entlassung verbunden sind, aber alle, die im Krankenhaus starben, hatten eine Peritonitis, eine Laktatazidose oder beides, während keiner der Überlebenden eines dieser Merkmale aufwies. Die Konstellation der Befunde bei den Patienten, die im Krankenhaus starben, hätte sicherlich eine operative Untersuchung erforderlich gemacht, wenn nicht für ihre Terminaldiagnosen.

Dennoch hatten die vier Überlebenden auch klinische Präsentationen, die viele Chirurgen dazu gedrängt hätten, ohne terminale Diagnose zu operieren. Patient 5 erlitt eine viszerale Perforation durch Parazentese. Obwohl er keine Peritonitis hatte, hatte er signifikante Tachykardie und Tachypnoe, einen diffus zarten und ausgedehnten Bauch und Leukozytose zusammen mit einer moderaten Menge an Luft diffus in seinem Bauch. Patient 6 hatte einen Zusammenbruch einer zwei Wochen alten Dünndarmanastomose, die mit diffuser abdominaler Empfindlichkeit ohne Peritonitis, normalen Vitalfunktionen und einer leichten Leukozytose auftrat. Sein CT zeigte nur ein kleines Volumen extraluminaler Luft, die von der Anastomose ausging, aber es schien nicht enthalten zu sein. Patient 7 hatte eine perforierte Divertikulitis mit diffuser Bauchschmerzen und Luft im gesamten Bauchraum und eine leichte Leukozytose. Schließlich erlitt Patient 8 eine Perforation des afferenten Gliedes seiner Whipple-Rekonstruktion, als sein Zwölffingerdarmkrebs wieder auftrat. Er hatte zuvor einen Schlaganfall erlitten, was wahrscheinlich die Ätiologie seines veränderten mentalen Status war. Seine Vitalfunktionen waren normal und sein Bauch war aufgebläht, aber nicht zart. Besorgniserregende Befunde für ihn waren eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 18,2 und ein CT, das mäßige Luft im gesamten Bauchraum zeigte, was darauf hindeutet, dass die Perforation nicht enthalten war.

Diese vier hatten jeweils eine Konstellation von Befunden, die bei gesünderen Patienten zu einer aufkommenden operativen Intervention geführt haben könnten. Die Fähigkeit dieser Patienten, mehrere Tage zu überleben und stabil genug zu sein, um ins Hospiz entlassen zu werden, zeigt, dass ein solches Ergebnis eine wichtige Möglichkeit für Chirurgen ist, mit unheilbar kranken Patienten mit einem perforierten hohlen Viscus zu diskutieren. Diese vier Patienten lebten jeweils mehrere Tage außerhalb einer Intensivstation ohne mechanische Beatmung in einer Umgebung, in der sie mit ihren Angehörigen interagieren konnten, was bei einer Vollnarkose und einer Operation mit ziemlicher Sicherheit nicht der Fall gewesen wäre. Obwohl ein rascher Rückgang und Tod durch den perforierten Viscus wahrscheinlich bleiben, ist dieser Verlauf nicht unvermeidlich.

Diese kleine Fallserie bietet eine Anleitung für Chirurgen, die auf die herausfordernde Situation eines unheilbar kranken Patienten mit einem perforierten Viscus stoßen. Diese Serie zeigt, dass es eine falsche Dichotomie ist, das Operieren als „alles tun“ und das nicht-operative Management als „nichts tun“ zu betrachten.“ Die stationäre, komfortorientierte Versorgung ist eine praktikable und angemessene Behandlungsstrategie, die es den Patienten ermöglicht, mehr von ihren letzten Tagen mit ihren Familien zu verbringen, schmerzhafte Eingriffe zu vermeiden und vielleicht sogar nach Hause zurückzukehren. Wenn es nicht wahrscheinlicher ist, dass eine Operation ein langfristiges Überleben bringt als eine Nicht-Operation, sollten das nicht-operative Management und seine potenziellen Vorteile ernsthaft in Betracht gezogen und mit diesen Patienten besprochen werden.