Abstract

Einleitung: Ein nicht wiederkehrender Kehlkopfnerv (NRLN) ist eine seltene anatomische Variation, bei der der Nerv direkt vom zervikalen Vagusnerv in den Kehlkopf eintritt. Fallbericht: Wir präsentieren 2 Patienten, die sich einer Schilddrüsenoperation wegen gutartiger Erkrankungen unterzogen haben. Intraoperativ wurden Typ 2a und 1 NRLN identifiziert. Aufgrund der häufigen Assoziation mit einer Gefäßanomalie wurden ein Ultraschall und eine Computertomographie durchgeführt, die bei beiden Patienten eine rechtsabweichende A. subclavia mit retroösophagealem Verlauf und einen gemeinsamen Stamm der Karotis communis zeigten. Diskussion und Schlussfolgerung: Das Vorhandensein eines NRLN ist ein großes Risiko bei chirurgischen Eingriffen, und der Chirurg sollte sich der Möglichkeit seines Bestehens bewusst sein. NRLN kann mit seltenen Gefäßanomalien wie Arteria lusoria und einem Bikarotisstamm assoziiert sein. Dieses Papier zeigt diese Assoziation bei 2 Patienten zum ersten Mal.

© 2015 European Thyroid Association Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Der Nervus recurrens laryngeus (RLN) ist ein Zweig des Vagusnervs, der dem Kehlkopf motorische und sensible Funktionen verleiht . Es beschreibt normalerweise eine Schleife, wenn es sich nach oben dreht, unter der A. subclavia auf der rechten Seite und wiederkehrend um das Ligamentum arteriosum auf der linken Seite. Ein nicht wiederkehrender Kehlkopfnerv (NRLN) ist eine seltene anatomische Variation, bei der der Nerv direkt vom zervikalen Vagusnerv in den Kehlkopf eindringt, ohne auf die Thoraxebene abzusteigen . Es wurde bei 0,3-0,8% der Bevölkerung auf der rechten Seite berichtet, wobei es auf der linken Seite extrem selten ist (0,004%) .

Diese Anomalie fördert eine hohe Anfälligkeit für Schäden während einer Schilddrüsenoperation , was möglicherweise zu einer dauerhaften Heiserkeit führt und, falls bilateral, zu Aphonie oder lebensbedrohlicher Dyspnoe führen kann . Präoperativer Ultraschall oder Computertomographie können Hinweise auf die Existenz eines NRLN liefern, wodurch eine iatrogene Verletzung des Nervs vermieden wird .

Dieser Artikel berichtet über 2 Fälle der intraoperativen NRLN-Identifizierung und beschreibt die relevanten radiologischen und anatomischen Merkmale dieser Anomalie.

Fallbericht

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.Die erste Patientin war eine 56-jährige asymptomatische Frau, die mit einem 20-mm-follikulären Neoplasma (Bethesda-Klassifikation) im rechten Schilddrüsenlappen und einem angrenzenden, nicht biopsierten Knoten von 9 mm in unsere Abteilung geschickt wurde. Die Vorgeschichte und die körperliche Untersuchung waren unauffällig und die Schilddrüsenfunktion war normal.

Die zweite Patientin war eine 55-jährige Frau mit multinodularem Kropf. Sie hatte eine Familiengeschichte von Schilddrüsenchirurgie und präsentiert mit 3 cm, bilateral, elastische Knötchen bei körperlicher Untersuchung und Sonographie, mit normaler Schilddrüsenfunktion. Biopsien zeigten Kolloidknoten.

Der erste Patient unterzog sich einer rechten Schilddrüsenlobektomie und Isthmectomy und der zweite unterzog sich einer totalen Thyreoidektomie. Während des Eingriffs wurden die Schilddrüse und die Blutgefäße freigelegt. Da es nicht möglich war, die RLN auf der rechten Seite anhand der üblichen anatomischen Landmarken zu identifizieren, wurde die Möglichkeit einer NRLN angesprochen.

Beim ersten Patienten identifizierten wir einen Ast des rechten Vagusnervs, der neben dem Band von Berry fast im rechten Winkel in den Kehlkopf eindrang, ohne dass ein Wiederauftreten erkennbar war (Abb. 1a). Der Nerv war mit einem NRLN vom Typ 2a kompatibel, wie von Toniato et al. . Beim zweiten Patienten fanden wir ein NRLN, das einen Verlauf parallel zu den oberen Polgefäßen zeigte (Abb. 1b), kompatibel mit einem NRLN Typ 1.

Nachdem wir die Schilddrüse aus der Luftröhre und dem Band von Berry seziert hatten, haben wir die Operation erfolgreich abgeschlossen. Der histopathologische Bericht zeigte eine 1.1-cm, teilweise zystisches follikuläres Adenom im ersten Fall und ein adenomatöser multinodulärer Kropf im zweiten Fall. Die postoperative Phase verlief bei beiden Patienten ereignislos.

Aufgrund der häufigen Assoziation von NRLN mit vaskulären Anomalien wurden postoperativ ein Ultraschall und eine Computertomographie durchgeführt und bei beiden Patienten fanden wir einen gemeinsamen Stamm der 2 Karotis communis und eine rechte aberrante Arteria subclavia mit einem retroösophagealen Verlauf (Abb. 2).

Da die 2 Patienten asymptomatisch waren, wurden diesbezüglich keine zusätzlichen Maßnahmen in Betracht gezogen. Sie wurden über die angeborene Anomalie und über die eventuelle Symptomatik in der Zukunft informiert.

Diskussion

Es gibt viele Beschreibungen von Variationen der RLN. Das RLN verläuft normalerweise in der tracheoösophagealen Rille (50-77%), im paratrachealen Bereich (17-40%) und im paraösophagealen Bereich (6%) oder innerhalb des Schilddrüsenparenchyms (4%) und kann sich vor dem Eintritt in den Kehlkopf in 2 oder 3 Äste teilen . Auf der anderen Seite wurden Fälle eines NRLN, die erstmals 1823 von Stedman berichtet wurden, bei denen der Nerv direkt vom Vagusnerv in den Kehlkopf eindringt, ohne sich zu wiederholen, häufig zufällig während einer Schilddrüsenoperation gefunden. Alle diese Variationen erhöhen das Risiko einer Nervenverletzung während der Thyreoidektomie.

In Studien an Leichen tritt der N. laryngeus nonrecurrent inferior sehr selten auf, mit einer Inzidenz von 0,3-0,8% . In der größten Serie berichtet, einschließlich 6,637 Beobachtungen der RLN während der Hals-Chirurgie, die Häufigkeit einer NRLN war 0.54% (17 Fälle in 3,098) auf der rechten Seite und 0.07% auf der linken Seite (2 Fälle in 2,846), entsprechend einer globalen Prävalenz von 0.32% . Die tatsächliche Inzidenz von NRLN kann jedoch höher sein (6%) als erwartet, wie aus intraoperativen Neuromonitoring-Studien hervorgeht .

Der RLN ist der Nerv des 6. Astbogens, der mit dem Abstieg des Herzens unter dem 6. Aortenbogen verläuft und zum Kehlkopf aufsteigt. Auf der rechten Seite verschwindet der distale Teil des 6. und 5. Aortenbögens und der Nerv bewegt sich unter dem 4. Aortenbogen nach oben, der zur zukünftigen A. subclavia wird. Gelegentlich verschwindet der 4. Bogen und die A. subclavia entsteht direkt aus der Aorta (aberrante A. subclavia oder Arteria lusoria) distal zur normal positionierten linken A. subclavia und kreuzt retroösophageal zur (rechten) oberen Extremität. In diesen Fällen bewegt sich der Nerv kranial und stammt direkt aus dem Vagus, wo er zu einem NRLN wird . Die Inzidenz dieser Gefäßfehlbildung liegt Berichten zufolge bei 0,5-2% der Allgemeinbevölkerung. Obwohl es normalerweise asymptomatisch ist, leiden fast 5% dieser Patienten an Dysphagie (Dysphagia lusoria) oder Symptomen im Zusammenhang mit arterieller Tortuosität, vorzeitiger Atherosklerose und selten Aneurismusbildung . Es kann mit mehreren angeborenen kardiovaskulären Anomalien und chromosomalen und anderen Syndromen assoziiert sein. Anatomische Variationen im Zusammenhang mit Arteria lusoria umfassen den abnormalen Ursprung der rechten A. vertebralis aus der Aorta oder aus der rechten A. carotis communis, das Vorhandensein eines Rumpfes carotis communis, eines rechtsseitigen Thoraxganges und eines rechten NRLN. Die Kombination einer Arteria lusoria und eines Bikarotisstammes tritt in der Population selten auf. Dieser Stamm, eine weitere Variation der Aortenbogenverzweigung, entsteht aus dem Aortenbogen und verzweigt sich dann in die rechte und linke gemeinsame Halsschlagader, wodurch ein gemeinsamer Ursprung für die 2 gemeinsamen Halsschlagadern entsteht . Nach der Klassifikation von Piersol , bei der Aortenanomalien in 5 Gruppen eingeteilt werden, gehört dieser Fall zur Gruppe 2 (rechte aberrante Arteria subclavia) plus Gruppe 5 (gemeinsamer Stamm der Karotis communis). Unseres Wissens wurden diese anatomischen Variationen nur bei Leichen beschrieben, Dies ist das erste Mal, dass diese Gefäßanomalien bei Patienten mit einem NRLN in Verbindung gebracht wurden. Auf der linken Seite tritt das NRLN seltener auf und ist meist mit Situs inversus oder einem rechten Aortenbogen assoziiert .

Zusätzlich wurden 3 Arten von NRLN beschrieben (Abb. 3). Bei Typ 1 verläuft der Nerv mit dem oberen Gefäßstiel der Schilddrüse. Bei Typ 2a verläuft es oberhalb des Rumpfes der unteren Schilddrüsenarterie. Bei Typ 2b verläuft es unterhalb des Rumpfes oder zwischen den Ästen der unteren Schilddrüsenarterie .

In Anbetracht der Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des Nervs während der Operation wurden einige Richtlinien entwickelt, um ein größeres chirurgisches Risiko zu vermeiden. Der beste Weg, um eine Schädigung des Nervs während der Thyreoidektomie zu vermeiden, besteht darin, den Nerv durch systematische sorgfältige Dissektion anhand der üblichen anatomischen Orientierungspunkte zu identifizieren und dabei immer die Möglichkeit einer anatomischen Variation zu berücksichtigen. Liu et al. vorgeschlagen, dass jede transversale Bindung (mit Ausnahme der mittleren Schilddrüsenvene) nicht geschnitten werden sollte, es sei denn, die RLN ist identifiziert und konserviert, wodurch eine postoperative Stimmlippenparese verhindert wird. Intraoperatives Neuromonitoring kann auch ein nützliches Werkzeug zum Verständnis der Anatomie und Physiologie des N. laryngeus inferior sein .

Die präoperative Diagnose von NRLN und den damit verbundenen arteriellen Anomalien ist theoretisch auch mit bildgebenden Untersuchungen möglich . Einige Studien haben berichtet 100% Genauigkeit für die Ultraschalluntersuchung bei der Erkennung von NRLN-assoziierten Gefäßanomalien , Dies ermöglicht eine frühere Identifizierung von Nerven und die Vorbeugung von Verletzungen . Die Computertomographie wird in einigen Einrichtungen zu diesem Zweck auch als Routineuntersuchung vor einer Schilddrüsenoperation eingesetzt . Dennoch wird ein systematischer präoperativer Einsatz bildgebender Verfahren noch nicht empfohlen.

Schlussfolgerung

Das Vorhandensein eines NRLN ist ein großes Risiko bei chirurgischen Eingriffen. Seine Schädigung sollte durch intraoperative Nervenidentifikation mit systematischer sorgfältiger Dissektion auf der Grundlage der üblichen anatomischen Landmarken und des Bewusstseins für die Möglichkeit seiner Existenz vermieden werden.

NRLN kann mit seltenen Gefäßanomalien wie Arteria lusoria und einem Bikarotisstamm assoziiert sein. Diese Ergebnisse wurden zuvor in Kadavern beschrieben, aber dieses Papier zeigt diese Assoziation bei 2 Patienten zum ersten Mal. Gründliche präoperative Kenntnisse der radiologischen und chirurgischen Anatomie scheinen für die Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse sehr wichtig zu sein.

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