Wenn ein Patient nach Erhalt einer multifokalen Linse Sehbeschwerden hat, hat man im Wesentlichen ein Problem zu lösen, und wie Albert Einstein sagte: „Die Einrahmung eines Problems ist oft viel wichtiger als seine Lösung.“ Der Grund, warum die Problemstellung bei diesen Patienten so entscheidend ist, ist, dass ihre Beschwerden von einer Reihe von Faktoren herrühren können: Es kann Probleme geben, die früh in ihrem postoperativen Verlauf oder spät auftreten oder die durch Refraktionsfehler, Pupillenprobleme oder sogar Netzhauterkrankungen verursacht werden. Mit Einsteins Diktum im Hinterkopf ist hier ein schrittweiser Ansatz für diese Patienten, der mir geholfen hat, ihre Probleme auszurotten und die besten Lösungen zu definieren.
Die Art des Problems
Nachdem ich grundlegende Fakten wie die Art der multifokalen Linse des Patienten und insbesondere die Leseleistung ermittelt habe, stelle ich einige wichtige Fragen:
• Ist die Beschwerde ein Mangel an visueller Klarheit oder handelt es sich um eine bestimmte Art von Sehstörung wie Blendung, Halo oder Starbursts? Diese Differenzierung ist wichtig, da das erstere Symptom multifaktoriell ist, aber viele Ursachen behandelbar sind.
• Wenn es an Klarheit mangelt, ist das Problem spezifisch für einen Betrachtungsabstand oder ist es in allen Entfernungen vorhanden? Der Denkprozess hier ist, dass, wenn das Problem des Patienten spezifisch mit einem bestimmten Betrachtungsabstand zusammenhängt, die Ätiologie des Problems normalerweise ein Refraktionsfehler wie Restmyopie oder Hypermetropie ist. Sobald dies identifiziert ist, ist es wichtig festzustellen, ob der Mangel an Klarheit des Patienten durch eine refraktive Korrektur erheblich verbessert wird. All dies deutet darauf hin, dass eine chirurgische Korrektur des Refraktionsfehlers wahrscheinlich helfen wird. Der andere Aspekt von Problemen in dieser Richtung ist, dass ein Patient manchmal eine multifokale Linse hat und feststellen wird, dass es nicht einfach ist, in der mittleren Entfernung zu sehen. Dieses Problem tritt besonders häufig bei der Tecnis-Multifokallinse auf, die in den USA nur eine starke +4-Addition aufweist. Mit dieser Linse sind Zwischensichtaufgaben manchmal nur dann klar, wenn sich der Patient dem Betrachtungsobjekt, wie dem Computerbildschirm oder einem anderen Zwischenziel, nähert. Aus diesem Grund ist es wichtig zu bestimmen, ob die Schwierigkeit, die ein Patient hat, mit der Entfernung zusammenhängt, die er vom Ziel entfernt sein muss. Angenommen, ein Patient hat eine Tecnis multifokale Intraokularlinse und hat ein Problem mit dem Computer. Wenn Sie beim Versuch, das Problem zu charakterisieren, feststellen, dass der Patient tatsächlich sagt, dass er den Bildschirm nicht aus der üblichen Entfernung sehen kann, ihn aber sehen kann, wenn er sich nähert, wissen Sie, dass dies einfach eine Funktion davon ist wie die Linse funktioniert. Wenn Sie dies wissen, können Sie dem Patienten die Situation erklären und dann eine Brille entwerfen, die dem Problem entgegenwirken kann.Ein Mangel an Klarheit in allen Entfernungen könnte das Ergebnis verschiedener anderer Faktoren sein, von denen einige weiter unten näher ausgeführt werden.
* Wie lange hat der Patient die Symptome oder Unklarheit hatte? Wenn die Probleme des Patienten buchstäblich von Anfang an nach einer Kataraktoperation begannen, ist dies eine wichtige Tatsache. Dies liegt daran, dass die Gründe, warum solche sofortigen Probleme auftreten können, sich geringfügig von denen unterscheiden, die nach einigen Monaten oder Jahren auftreten, in denen das Objektiv verwendet wird. Der letztere Fall deutet auf eine erworbene Ursache für das Unglück hin, und in vielen Fällen ist eine erworbene Ursache behandelbar.

Bei der Formulierung eines Behandlungsplans für einen unglücklichen Patienten mit presbyopischer Intraokularlinse, der über mangelnde visuelle Klarheit klagt, kann die Aufteilung der Beschwerden in generalisierte Sehprobleme oder entfernungsabhängige Probleme helfen, eine Lösung zu formulieren.

Ich erinnere mich insbesondere an einen Fall, in dem ein Patient, der eine multifokale Linse erhalten hatte, an mich überwiesen wurde und sich über schlechtes Sehvermögen beschwerte. Der überweisende Chirurg kam zu dem Schluss, dass die IOL dezentriert war. Als ich die Patientin fragte, ob sie dieses Sehproblem seit ihrer Operation die ganze Zeit gehabt habe, antwortete sie, dass sie es nicht getan habe. Tatsächlich erzählte sie mir, dass sie ihre Vision in den ersten Monaten geliebt hatte, aber dann, in den letzten sechs Monaten, mochte sie es nicht. Obwohl der überweisende Chirurg davon überzeugt war, dass eine dezentrierte Linse das Problem verursachte, ließ mich die Tatsache, dass sie ihre Sehkraft unmittelbar nach der Kataraktoperation geliebt hatte, tiefer nach anderen Ursachen suchen. Schließlich stellte ich fest, dass eine Trübung der hinteren Kapsel aufgetreten war und dass die Dezentralisierung minimal war, wenn sie überhaupt vorhanden war, und nicht die Ursache des Problems.
* Hängt der Mangel an Funktionalität oder Klarheit von der verfügbaren Lichtmenge ab? Die meisten derzeit verfügbaren Multifokallinsen sind abhängig von der Pupillengröße und der zum Lesen verfügbaren Lichtmenge. Wenn also das Licht gut ist und die Pupille klein ist, erleichtert dies das Lesen mit einigen der Multifokallinsen. Wenn Sie dies wissen, können Sie zwischen Problemen unterscheiden, die Sie tatsächlich lösen können, und solchen, die bei der Verwendung einer bestimmten Linse einfach endemisch sind. Wenn sich beispielsweise ein Patient mit einer restaurativen Linse darüber beschwert, dass er in einer Situation mit schwachem Licht, z. B. in einem Restaurant, nicht lesen kann, können Sie diese Situation nicht ändern oder helfen. Das ist einfach die Art, wie die Brechung mit solchen Linsen funktioniert.
Prüfungsnotizen
Zusätzlich zu einer sorgfältigen Anamnese gibt es hier Möglichkeiten, sich der körperlichen Untersuchung zu nähern, die hilfreiche diagnostische Informationen liefern kann.
• Refraktion. Bei einem Patienten mit einer multifokalen Linse kann der retinoskopische Reflex verwirrend sein, da Sie unterschiedliche Reflexe aus verschiedenen Bereichen der Linse haben. Wenn Sie dann eine Refraktion durchführen, fokussieren Sie genau in der Mitte der Linse, wo sich ein kleiner Bereich ohne multifokale Ringe befindet. Dadurch erhalten Sie einen Hinweis auf den tatsächlichen Brechungsfehler bei diesen Patienten.

Ich mag es, die Vision in allen Entfernungen zu testen. Dies hilft mir sofort zu verstehen, was der Patient leicht tun kann und was nicht. Wenn er zum Beispiel 20/20 in der Ferne lesen kann, aber in der Mitte oder in der Nähe nicht gut abschneidet, vermute ich, dass er eine kleine Menge Hypermetropie hat, der er in großer Entfernung gut begegnen kann, aber nicht in den anderen Entfernungen.
• Spaltlampe Prüfung. An der Spaltlampe konzentriere ich mich gerne auf vier Dinge. Zunächst beurteile ich den Zustand des Tränenfilms und der Augenoberfläche. Gibt es trockene Flecken auf der Hornhaut? Was ist die Qualität (bewertet durch Tränenfilmauflösungszeit) und die Quantität (bewertet über Schirmers) der Tränen? Wenn einer oder beide dieser Tests suboptimal sind, können Sie Sehschwierigkeiten im Zusammenhang mit dem trockenen Auge bekommen. Ein niedriger Schirmer-Test und trockene Stellen auf der Hornhautoberfläche weisen darauf hin, dass das Tränenvolumen des Patienten gering ist. Ein sehr schneller Tränenfilmbruch könnte auf ein geringes Tränenvolumen zurückzuführen sein, aber auch auf eine Dysfunktion der Meibom-Drüse. Also, wenn Sie eine sehr schnelle Trennung sehen, schauen Sie sich das Schirmer-Ergebnis an. Wenn der Schirmer normal war, dann zu Hause in der Meibom-Drüse, mit Schwerpunkt auf die Drüsensekrete. Wenn die Meibom-Drüsensekrete sehr dick sind, können sie zu einem schnellen Auseinanderbrechen führen, was zu einer suboptimalen Sicht führen kann.
Die zweite Struktur, auf die man sich konzentrieren sollte, ist das Endothel. Wenn es Guttata gibt, kann dies eine wichtige Ursache für eine schlechte visuelle Qualität sein.Die dritte wichtige Überlegung ist die Position und Zentrierung der IOL, aus offensichtlichen Gründen. Wenn die Linse nicht gut zentriert ist, kann der Patient nicht die beste Sicht daraus ziehen.Schließlich überprüfen Sie den Status der hinteren Kapsel, die wirklich klar sein muss, um eine gute Qualität von diesen multifokalen Linsen zu erhalten.
* Schüler Prüfung. Von den drei Aspekten der Pupillenuntersuchung – Größe, Zentrierung und Winkel Kappa—Die Pupillengröße ist bei unglücklichen Patienten mit multifokalen Linsen am wichtigsten. Dies liegt daran, dass die meisten Chirurgen wissen, dass der multifokale Patient offensichtlich nicht glücklich sein wird, wenn die Pupille stark dezentriert ist. Mehr noch, die meisten Chirurgen hätten eine dieser Linsen überhaupt nicht in diese Art von Patienten implantiert. Der Einfluss der Pupillengröße ist jedoch sehr leicht zu übersehen, wenn Sie nicht speziell präoperativ danach gesucht haben.

Bei multifokalen IOL-Patienten muss die Pupille bei schwachem Licht, das 5 bis 6 mm beträgt, ihre normale physiologische Größe erreichen, damit ein Patient mit einer multifokalen Linse lesen kann. Die photopische Pupillengröße sollte jedoch nahe bei 3 mm liegen, um aus der Ferne gut sehen zu können, insbesondere bei schwachem Licht während der Fahrt. Von Zeit zu Zeit werden wir jedoch einem Patienten begegnen, dessen Pupille nicht so stark abfällt, und aus diesem Grund können Sie erwarten, dass die Lesefähigkeit bei diesem Patienten nicht so gut ist, wenn er eine multifokale Linse hat. Auf der anderen Seite haben einige ältere Patienten Pupillen, die sich nicht so weit ausdehnen, wie sie sollten, und sie können mit ihrer nächtlichen Fahrsicht aufgrund verminderter Klarheit unzufrieden sein. Daher können Sie vermuten, dass das Problem des Patienten keine Sehstörung ist, sondern eine pupillenbezogene Schwierigkeit bei der Fernsicht bei schwachem Licht, was bei einer verdünnten Mydriatik hilfreich sein kann.
• Hornhauttopographie. Achten Sie auf Indizes, die für viele Topographen verfügbar sind, wie den Oberflächenregularitätsindex und den Oberflächenasymmetrieindex. In einigen Fällen kann es zu einer Dystrophie des trockenen Auges oder der Basalmembran kommen, aber die Auswirkungen sind offensichtlicher, wenn Sie einen dieser Indizes verwenden. Die Topographie ist auch sehr nützlich, um ein Gefühl für den Astigmatismus zu bekommen, da die häufigste Ursache für Unzufriedenheit bei Premium-Linsenpatienten eine Art Restbrechungsfehler ist, einschließlich Zylinder.
* Makula-Prüfung. Ich habe eine niedrige Schwelle für die optische Kohärenztomographie bei diesen Patienten und werde bei jedem, der unglücklich ist, eine OCT durchführen, da Makulaveränderungen eine kritisch wichtige Ursache für schlechtes Sehen nach einer Premium-IOL sind. Es ist nicht ungewöhnlich, eine subtile epiretinale Membran bei der Ophthalmoskopie zu verpassen, aber dann die durch das ERM verursachte Faltenbildung am OKT.Obwohl die Beschwerden von Patienten nach einer multifokalen IOL-Implantation durch eine Reihe von Faktoren verursacht werden können, werden Sie das Problem wahrscheinlich richtig einordnen und die richtigen Schritte in Richtung einer Lösung unternehmen, wenn Sie einen logischen, schrittweisen Ansatz verfolgen. Es gibt eindeutig eine kleine Untergruppe von Patienten, die einen IOL-Austausch benötigen, aber durch einen systematischen Ansatz können Sie diejenigen identifizieren und korrigieren, die ohne intraokulare Operation behandelt werden können. BEWERTUNG
Dr. Basti ist ein Fellowship-ausgebildeter Spezialist für refraktive, Hornhaut- und Kataraktchirurgie und Associate Professor für Augenheilkunde an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University.