Prolog:

Seit mehr als dreißig Jahren verwenden öffentliche und private Krankenversicherungen den Begriff medizinische Notwendigkeit als Platzhalter, um die Grenzen ihrer Leistungsdeckung zu definieren, trotz weit verbreiteter Meinungsverschiedenheiten über seine Bedeutung. Anfangs wurde die medizinische Notwendigkeit genutzt, um sicherzustellen, dass die Anbieter für die erbrachten Dienstleistungen bezahlt wurden. Jetzt, so Linda Bergthold, wird es vor allem als Instrument zur Kontrolle des Einsatzes knapper Ressourcen eingesetzt. Die medizinische Notwendigkeit hat eine größere Bedeutung erlangt, insbesondere aufgrund des Wachstums von Managed Care und integrierten Gesundheitssystemen sowie der Entwicklung teurer neuer Technologien und Behandlungen. Da dieser Begriff undefiniert und daher interpretationsoffen ist, kann seine Verwendung als Grundlage für Deckungsentscheidungen zu kostspieligen Rechtsstreitigkeiten führen, um Streitigkeiten zwischen Anbietern, Kostenträgern und Patienten beizulegen. Mehrere Fragen müssen beantwortet werden: Welche Kriterien muss eine Behandlung, Dienstleistung oder Versorgung erfüllen, um versichert zu sein? Wer sollte diese Entscheidungen treffen? Und schließlich: Wie sollen Konflikte gelöst werden? In diesem Papier, das im April 1995 auf einem Symposium über medizinische Notwendigkeit vorgestellt wurde, das vom National Institute for Health Care Management und der Agentur für Gesundheitspolitik und -forschung in Washington, DC, gesponsert wurde, diskutiert Bergthold die historische und aktuelle Verwendung der medizinischen Notwendigkeit und die Auswirkungen der nationalen Gesundheitsreformdebatte auf den Begriff. Sie schlägt auch Möglichkeiten vor, den Begriff zu klären, und präsentiert Alternativen, um ihn insgesamt zu ersetzen. Bergthold ist Vizepräsident von Lewin-VHI in Sausalito, Kalifornien. Sie arbeitet in der Praxis der öffentlichen Ordnung und der Gesundheitsorganisation des Unternehmens und konzentriert sich auf die staatliche Gesundheitsreform, das Leistungsdesign und die strategische Planung. Zuvor war sie Direktorin von William M. Mercer, Inc. in San Francisco. Sie diente in der White House Health Care Reform Task Force als Co-Vorsitzende der Arbeitsgruppe für Leistungsdeckung. Bergthold promovierte in Soziologie an der University of California, Santa Cruz. Abstract: Der Begriff medizinische Notwendigkeit ist seit über dreißig Jahren hauptsächlich ein Platzhalter in Versicherungsplänen. In jüngerer Zeit haben die Debatte über die nationale Gesundheitsreform und Rechtsstreitigkeiten über die Ablehnung kostspieliger experimenteller Behandlungen den Begriff in eine offene Diskussion darüber gebracht, was ein notwendiger Dienst ist und wer entscheiden sollte, ob er abgedeckt ist. Dieses Papier fasst die Geschichte des Begriffs und seine Entwicklung von einem Versicherungskonzept zusammen, das von praktizierenden Ärzten kontrolliert wird, zu einem Rationierungsinstrument, das von Versicherungsverwaltern verwendet wird. Wie haben sich die nationalen Reformbemühungen mit dieser Terminologie befasst, und wie sollten wir die medizinische Notwendigkeit in einem sich verändernden Abgabesystem definieren?