An die Redaktion:

Wir lesen mit Interesse die Studie von Hwang et al. 1, die die Diskussion über Faktoren im Zusammenhang mit schlechten Ergebnissen bei der Behandlung von multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB) und extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose (XDR-TB) fortsetzt.

Das Thema ist sehr aktuell, da TB-Programme und Kliniker nach Lösungen suchen, um MDR / XDR-TB am effektivsten zu behandeln. Kürzlich veröffentlichte Studien und eine systematische Überprüfung haben gezeigt, dass XDR-TB mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für Versagen und Tod und einer geringeren Wahrscheinlichkeit für einen Behandlungserfolg verbunden ist als MDR-TB 2-7. Die XDR-TB-definierenden Medikamente wurden untersucht, um ihre Rolle bei der Bestimmung zu bewerten erfolgreiche Ergebnisse in MDR / XDR-TB-Fällen (XDR-TB ist definiert als Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin (MDR-TB) plus zu jedem Fluorchinolon und mindestens eines von drei injizierbaren Anti-TB-Medikamenten (Amikacin, Capreomycin oder Kanamycin) 2, 3).

Hwang et al. 1 erneut analysierte Daten aus zuvor veröffentlichten Studien, darunter 197 MDR / XDR-TB-Fälle bei HIV-negativen Personen (42 von ihnen von XDR-TB betroffen), die in einem Universitätsklinikum in Seoul, Südkorea, eingeschrieben waren. Sie fanden heraus, dass die Resistenz gegen zusätzliche First-Line-Anti-TB-Medikamente (außer Isoniazid und Rifampicin) oder injizierbare Medikamente nicht mit höheren Chancen für schlechte Behandlungsergebnisse bei Patienten mit MDR-TB verbunden war. Streptomycinresistenz war jedoch mit schlechten Ergebnissen in XDR-TB-Fällen verbunden, mit hohem OR (12,05, 95% CI 1,48–98,38). Hwang et al. 1 konnten unsere eigenen früheren Befunde nicht bestätigen4, die ein günstiges Ergebnis für Fälle mit MDR-TB-Stämmen berichteten, die gegenüber Kanamycin oder Capreomycin empfindlich waren. Hwang et al. 1 fordern Sie größere Studien auf, um die Rolle von Injektionsmitteln bei der Behandlung von MDR / XDR-TB zu bewerten.Vor kurzem wurden verschiedene Klassen von XDR-TB-definierenden Medikamenten systematisch von TBNET untersucht, um ihre Rolle bei der Bestimmung erfolgreicher Ergebnisse in MDR / XDR-TB-Fällen zu bewerten. Nach dem Nachweis, dass XDR-TB-Patienten ein höheres Risiko für Tod und Versagen haben als Patienten mit MDR-TB 5-7, fanden wir Hinweise darauf, dass: 1) Resistenz gegen zusätzliche First-Line-Medikamente (außer Isoniazid und Rifampicin) ist ein Prädiktor für unerwünschte Ergebnisse 7; und 2) Resistenz gegen Fluorchinolone trägt zu einem erhöhten Risiko für Tod und Versagen in MDR-TB-Fällen bei 8. Wir fanden heraus, dass die Resistenz gegen Capreomycin die einzige unabhängige Variable war, die signifikant mit ungünstigen Ergebnissen bei MDR / XDR-TB assoziiert war (OR 3,51, 95% CI 1,67–7,36; p = 0,001), während die Resistenz gegen Amikacin (OR 1,76, 95% CI 0,91–3,39; p = 0.09) und Kanamycin (OR 1,57, 95%–KI 0,96-2,57; p = 0,07) erreichten grenzwertige Signifikanz 8.

Nach dem Bericht von Hwang et al. 1, wir haben versucht, ihre Ergebnisse mit der TBNET-Kohorte zu überprüfen. Die Kohorte bestand aus 4.583 kulturbestätigten Fällen, die nacheinander von den klinischen TB-Referenzzentren in Estland (Tallin und Tartu), Deutschland (Borstel, Grosshansdorf und Bad-Lippspringe), Italien (Sondalo, Mailand und Rom) und der Russischen Föderation (Erzengel) diagnostiziert wurden Oblast). In der Kohorte wurde in 240 MDR-TB- und 48 XDR-TB-Fällen ein definitives Ergebnis (Behandlungserfolg, Tod, Versagen) aufgezeichnet. Die Standarddefinitionen für das Behandlungsergebnis bei MDR-TB wurden verwendet 9. Arzneimittelsuszeptibilitätstests (DST) für Erstlinienmedikamente (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Streptomycin) und Zweitlinienmedikamente gegen TB wurden gemäß den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von qualitätsgesicherten Laboratorien durchgeführt und in den supranationalen Referenzlaboratorien der WHO in Rom und Mailand, Borstel, Stockholm (Schweden) und Oslo (Norwegen) erneut getestet 4, 8. In allen Ländern wurden die Therapien zur Behandlung von MDR / XDR-TB-Fällen gemäß den Empfehlungen der WHO auf die DST-Ergebnisse zugeschnitten. Innerhalb der Kohorte betrug der Anteil der HIV-seropositiven Patienten 4,7% 4.

Daten aus allen kulturbestätigten MDR/XDR-TB-Fällen mit definitivem Outcome wurden erneut analysiert 4 zum Vergleich mit den Befunden von Hwang et al. 1. Eine logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um die mit negativen Behandlungsergebnissen (Versagen, Tod) verbundenen ORs zu bewerten und Patienten zu vergleichen, die anfällig für zusätzliche First-Line- oder injizierbare Medikamente waren, im Vergleich zu Patienten mit unterschiedlichen Resistenzmustern gegen die oben genannten Medikamente.

Die Ergebnisse sind in Tabelle 1⇓ gemäß dem in der Studie von Hwang et al. 1. Im Gegensatz zu ihren Ergebnissen fanden wir keinen signifikanten Risikofaktor für ein negatives Behandlungsergebnis mit univariater Analyse, selbst nach Anpassung an die wichtigsten Störvariablen. Streptomycinresistenz war weder in der gesamten MDR / XDR-TB–Kohorte mit negativen Behandlungsergebnissen assoziiert (unangepasste und angepasste ORs waren 1,07 mit 95% CI 0,4–2,9 bzw. 1,13 mit 95% CI 0,32-4,1) oder in XDR–TB–Fällen spezifisch (unangepasste und angepasste ORs waren 1,19 mit 95% CI 0,1-20,2 bzw. 0,43 mit 95% CI 0,66-15).

MDR-TB und Resistenz gegen Fluorchinolon plus ein injizierbares Second-Line-Medikament die einzige Kombination von Arzneimittelresistenz, die signifikant mit einem erhöhten Risiko für Tod oder Versagen assoziiert war (nicht angepasste und angepasste ORs waren 2,6, 95% CI 1,38–4,88 und 2.9, 95% CI 1,51-5,63; Tabelle 1⇑).Unsere Ergebnisse legen nahe, dass Streptomycinresistenz in dieser europäischen Kohorte nicht mit Tod und Versagen assoziiert war. Möglicherweise haben mehrere Faktoren zu den gemeldeten Unterschieden beigetragen. Methodische Unterschiede (z. B. Anzahl der auf Resistenz getesteten Arzneimittel, Stichprobengröße) und Datenbeschränkungen beider retrospektiven Studien machen eine klare Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse der Analysen schwer erkennbar. Aus klinischer Sicht ist der Mechanismus, durch den Streptomycinresistenz allein zu schlechteren Behandlungsergebnissen führen würde, unklar und erfordert zusätzliche Untersuchungen.Obwohl die Ergebnisse der verschiedenen veröffentlichten Studien zu den Behandlungsergebnissen von MDR / XDR-TB uns keine klare klinische Richtung lassen, sind die zugrunde liegenden Botschaften dieselben: MDR / XDR-TB ist schwer zu entschlüsseln mit den begrenzten verfügbaren Informationen basierend auf retrospektiven Daten aus kleinen Kohorten 2, 10. Gut konzipierte, randomisierte, prospektive Studien sind notwendig, um definitivere Antworten auf die noch ausstehenden Behandlungsfragen zu geben, wobei die brennendste Frage ist, welche Therapien MDR / XDR-TB-Patienten die besten Heilungschancen bieten können2.