Die intrathekale Verabreichung von Lioresal über ein implantiertes Verabreichungssystem sollte nur von Ärzten mit den erforderlichen Kenntnissen und Erfahrungen durchgeführt werden. Spezifische Anweisungen zur Implantation, Programmierung und/oder Nachfüllung der implantierbaren Pumpe werden von den Pumpenherstellern gegeben und sind strikt einzuhalten.

Lioresal Intrathecal 50 Mikrogramm/1 ml ist zur Verabreichung in Einzelbolustestdosen (über Wirbelsäulenkatheter oder Lumbalpunktion) und zur chronischen Anwendung in implantierbaren Pumpen vorgesehen, die für die kontinuierliche Verabreichung von Lioresal Intrathecal 10 mg / 20 ml und 10 mg / 5 ml in den intrathekalen Raum geeignet sind (EU-zertifizierte Pumpen). Die Festlegung des optimalen Dosierungsschemas erfordert, dass jeder Patient eine erste Screening-Phase mit intrathekalem Bolus durchläuft, gefolgt von einer sehr sorgfältigen individuellen Dosistitration vor der Erhaltungstherapie.

Die Atemfunktion sollte überwacht werden und während der Einleitung der Behandlung mit Lioresal Intrathekal sollten geeignete Wiederbelebungseinrichtungen zur Verfügung stehen. Die intrathekale Verabreichung über ein implantiertes Verabreichungssystem sollte nur von Ärzten mit entsprechenden Kenntnissen und Erfahrungen durchgeführt werden. Spezifische Anweisungen zur Verwendung der implantierbaren Pumpe sollten von den Pumpenherstellern eingeholt werden. Es sollten nur Pumpen verwendet werden, die aus bekanntermaßen produktverträglichem Material bestehen und einen Bakterienrückhaltefilter enthalten.

Screening-Phase für Erwachsene

Vor Beginn einer chronischen Infusion muss das Ansprechen des Patienten auf intrathekale Bolusdosen, die über einen Katheter oder eine Lumbalpunktion verabreicht werden, beurteilt werden. Zu diesem Zweck sind Ampullen mit niedriger Konzentration erhältlich, die 50 Mikrogramm Baclofen in 1 ml enthalten. Die Patienten sollten vor dem Screening infektionsfrei sein, da das Vorliegen einer systemischen Infektion eine genaue Beurteilung des Ansprechens verhindern kann.

Die übliche anfängliche Testdosis bei Erwachsenen beträgt 25 oder 50 Mikrogramm und steigt schrittweise in Abständen von mindestens 24 Stunden um 25 Mikrogramm an, bis ein Ansprechen von etwa 4 bis 8 Stunden beobachtet wird. Jede Dosis sollte langsam (über mindestens eine Minute) verabreicht werden. Um als Responder zu gelten, muss der Patient eine signifikante Abnahme des Muskeltonus und / oder der Häufigkeit und / oder Schwere der Muskelkrämpfe nachweisen.

Die Variabilität der Empfindlichkeit gegenüber intrathekalem Baclofen zwischen den Patienten wird hervorgehoben. Bei einem Erwachsenen wurden nach einmaliger Testdosis von 25 Mikrogramm Anzeichen einer schweren Überdosierung (Koma) beobachtet. Es wird empfohlen, die anfängliche Testdosis mit vorhandenen Wiederbelebungsgeräten zu verabreichen.

Patienten, die nicht auf eine Testdosis von 100 Mikrogramm ansprechen, sollten keine weiteren Dosiserhöhungen erhalten oder für eine kontinuierliche intrathekale Infusion in Betracht gezogen werden.

Die Überwachung der Atem- und Herzfunktion ist in dieser Phase unerlässlich, insbesondere bei Patienten mit Herz-Lungen-Erkrankungen und Atemmuskelschwäche oder bei Patienten, die mit Präparaten vom Benzodiazepin-Typ oder Opiaten behandelt werden und ein höheres Risiko für Atemdepression haben.

Pädiatrische Screening-Phase

Die anfängliche Lumbalpunktionstestdosis für Patienten von 4 bis <18 Jahren sollte je nach Alter und Größe des Kindes 25-50 Mikrogramm / Tag betragen. Patienten, bei denen kein Ansprechen auftritt, können alle 24 Stunden eine Dosissteigerung von 25 Mikrogramm / Tag erhalten. Die maximale Screening-Dosis sollte bei pädiatrischen Patienten 100 Mikrogramm/Tag nicht überschreiten.

Dosistitrationsphase

Sobald das Ansprechen des Patienten auf Lioresal Intrathekal festgestellt wurde, kann eine intrathekale Infusion eingeführt werden. Lioresal Intrathekal wird am häufigsten mit einer Infusionspumpe verabreicht, die in die Brustwand oder das Bauchwandgewebe implantiert wird. Die Implantation von Pumpen sollte nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden, um die Risiken während der perioperativen Phase zu minimieren.

Eine Infektion kann das Risiko chirurgischer Komplikationen erhöhen und Versuche zur Dosisanpassung erschweren.

Die anfängliche tägliche infundierte Gesamtdosis wird bestimmt, indem die Bolusdosis verdoppelt wird, die in der ersten Screening-Phase ein signifikantes Ansprechen ergab, und über einen Zeitraum von 24 Stunden verabreicht wird.

Wenn jedoch eine verlängerte Wirkung (d.h. länger als 12 Stunden) während des Screenings beobachtet Die Anfangsdosis sollte die unveränderte Screening-Dosis sein, die über 24 Stunden verabreicht wird. In den ersten 24 Stunden sollte keine Dosiserhöhung versucht werden.

Nach den ersten 24 Stunden sollte die Dosierung langsam angepasst werden, um den gewünschten klinischen Effekt zu erzielen. Wenn eine programmierbare Pumpe verwendet wird, sollte die Dosis nur einmal alle 24 Stunden erhöht werden; bei nicht programmierbaren Mehrdosisbehälterpumpen werden Intervalle von 48 Stunden zwischen den Dosisanpassungen empfohlen. In beiden Fällen sollten die Inkremente wie folgt begrenzt werden, um eine mögliche Überdosierung zu vermeiden:

Wenn die Dosis ohne ersichtlichen klinischen Effekt signifikant erhöht wurde, sollten Pumpfunktion und Katheterdurchgängigkeit untersucht werden.

Es gibt begrenzte klinische Erfahrungen mit Dosen von mehr als 1000 Mikrogramm / Tag.

Es ist wichtig, dass die Patienten während des Screenings und unmittelbar nach der Pumpenimplantation in einer entsprechend ausgestatteten und mit Personal ausgestatteten Umgebung engmaschig überwacht werden. Bei lebensbedrohlichen Nebenwirkungen sollten Reanimationsgeräte für den sofortigen Einsatz zur Verfügung stehen.

Erhaltungstherapie für Erwachsene

Das klinische Ziel ist es, einen möglichst normalen Muskeltonus aufrechtzuerhalten und die Häufigkeit und Schwere von Krämpfen zu minimieren, ohne unerträgliche Nebenwirkungen hervorzurufen. Es sollte die niedrigste Dosis angewendet werden, die ein angemessenes Ansprechen hervorruft. Die Beibehaltung einer gewissen Spastizität ist wünschenswert, um ein Gefühl der „Lähmung“ seitens des Patienten zu vermeiden. Darüber hinaus können ein gewisses Maß an Muskeltonus und gelegentliche Krämpfe die Kreislauffunktion unterstützen und möglicherweise die Bildung einer tiefen Venenthrombose verhindern.

Bei Patienten mit Spastik spinalen Ursprungs wurde festgestellt, dass die Erhaltungsdosis für langfristige kontinuierliche Infusionen von intrathekalem Baclofen im Bereich von 12 bis 2003 Mikrogramm / Tag liegt, wobei die meisten Patienten ausreichend auf 300 bis 800 Mikrogramm / Tag gehalten werden.

Bei Patienten mit Spastik zerebralen Ursprungs wurde eine Erhaltungsdosis von 22 bis 1400 Mikrogramm / Tag mit einer mittleren Tagesdosis von 276 Mikrogramm pro Tag nach 12 Monaten und 307 Mikrogramm pro Tag nach 24 Monaten festgestellt.

Pädiatrische Populationserhaltungstherapie

Bei Kindern im Alter von 4 bis <18 Jahren mit Spastik zerebralen und spinalen Ursprungs liegt die anfängliche Erhaltungsdosis für die kontinuierliche Langzeitinfusion von Lioresal Intrathekal im Bereich von 25 bis 200 Mikrogramm/ Tag (mediane Dosis: 100 Mikrogramm/Tag). Die tägliche Gesamtdosis nimmt im ersten Therapiejahr tendenziell zu, daher muss die Erhaltungsdosis basierend auf dem individuellen klinischen Ansprechen angepasst werden. Es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit Dosen von mehr als 1.000 Mikrogramm/Tag vor.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Lioresal Intrathekal zur Behandlung schwerer Spastik zerebralen oder spinalen Ursprungs bei Kindern unter 4 Jahren ist nicht erwiesen (siehe auch Abschnitt 4.4).

Lieferspezifikationen

Lioresal Intrathekale Ampullen zu 20 ml mit 500 Mikrogramm/ ml und 5 ml mit 2 mg (2000 Mikrogramm)/ml sind zur Verwendung mit Infusionspumpen vorgesehen. Die zu verwendende Konzentration hängt von den Dosisanforderungen und der Größe des Pumpenreservoirs ab. Durch die Verwendung der konzentrierteren Lösung entfällt die Notwendigkeit einer häufigen Nachfüllung bei Patienten mit hohen Dosierungsanforderungen.

Verabreichungsschema

Lioresal Intrathekal wird am häufigsten in einem kontinuierlichen Infusionsmodus unmittelbar nach dem Implantat verabreicht. Nachdem sich der Patient in Bezug auf Tagesdosis und Funktionsstatus stabilisiert hat und die Pumpe dies zulässt, kann eine komplexere Art der Abgabe begonnen werden, um die Kontrolle der Spastik zu verschiedenen Tageszeiten zu optimieren. Zum Beispiel können Patienten, die nachts einen erhöhten Krampf haben, eine 20% ige Erhöhung ihrer stündlichen Infusionsrate erfordern. Änderungen der Flussrate sollten so programmiert werden, dass sie zwei Stunden vor dem gewünschten Einsetzen der klinischen Wirkung beginnen.

Die meisten Patienten benötigen eine schrittweise Dosiserhöhung, um ein optimales Ansprechen während der chronischen Therapie aufgrund einer verminderten Reaktionsfähigkeit oder eines Fortschreitens der Krankheit aufrechtzuerhalten. Bei Patienten mit Spastik spinalen Ursprungs kann die Tagesdosis schrittweise um 10-30% erhöht werden, um eine ausreichende Symptomkontrolle aufrechtzuerhalten. Wenn die Spastik zerebralen Ursprungs ist, sollte jede Dosiserhöhung auf 20% begrenzt werden (Bereich: 5-20%). In beiden Fällen kann die tägliche Dosis auch um 10-20% reduziert werden, wenn Patienten Nebenwirkungen erleiden.

Ein plötzliches Erfordernis einer erheblichen Dosiseskalation weist auf eine Katheterkomplikation hin (i.e. ein Knick oder eine Verschiebung) oder eine Pumpenfehlfunktion.

Um einer übermäßigen Schwäche vorzubeugen, sollte die Dosierung von Lioresal Intrathekal mit Vorsicht angepasst werden, wenn Spastik zur Aufrechterhaltung der Funktion erforderlich ist.

Während der Langzeitbehandlung reagieren etwa 5% der Patienten aufgrund von Toleranz oder Versagen der Arzneimittelabgabe nicht mehr auf steigende Dosen (siehe Abschnitt 4.4 – Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung „Absetzen der Behandlung“). Diese „Toleranz“ kann behandelt werden, indem die intrathekale Lioresal-Dosis über einen Zeitraum von 2 bis 4 Wochen schrittweise reduziert und auf alternative Methoden zur Spastizitätsbehandlung umgestellt wird (z. B. intrathekales konservierungsmittelfreies Morphinsulfat). Lioresal Intrathekal sollte mit der anfänglichen kontinuierlichen Infusionsdosis wieder aufgenommen werden. Vorsicht ist geboten beim Wechsel von Lioresal intrathekal zu Morphin und umgekehrt (siehe Abschnitt 4.5).

Absetzen

Außer in überdosierungsbedingten Notfällen sollte die Behandlung mit Lioresal Intrathecal immer schrittweise abgebrochen werden, indem die Dosierung sukzessive reduziert wird. Lioresal Intrathecal darf nicht plötzlich abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Spezielle Patientengruppen

Eingeschränkte Nierenfunktion

Es wurden keine Studien bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion durchgeführt, die eine intrathekale Therapie mit Lioresal erhielten. Weil Baclofen hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden wird (siehe Abschnitt 5.2) es sollte bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit besonderer Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).

Leberfunktionsstörung

Es wurden keine Studien bei Patienten mit Leberfunktionsstörung durchgeführt, die eine intrathekale Therapie mit Lioresal erhielten. Es wird keine Dosisanpassung empfohlen, da die Leber nach intrathekaler Verabreichung von Lioresal keine signifikante Rolle im Metabolismus von Baclofen spielt. Daher ist nicht zu erwarten, dass eine Leberfunktionsstörung die systemische Exposition des Arzneimittels beeinflusst (siehe Abschnitt 5.2).

Ältere Patienten

Mehrere Patienten über 65 Jahre wurden während der klinischen Studien mit Lioresal Intrathekal behandelt, ohne dass im Vergleich zu jüngeren Patienten ein erhöhtes Risiko bestand. Probleme, die für diese Altersgruppe spezifisch sind, sind nicht zu erwarten, da die Dosen individuell titriert werden.