Hochrisikopools waren in vielen Fällen die einzige Abdeckung, die vor 2014 für Menschen mit schwerwiegenden Vorerkrankungen verfügbar war, die keinen Zugang zu einer Krankenversicherung von einem Arbeitgeber oder der Regierung hatten (Medicare, Medicaid, CHIP usw.). Aber sie waren oft unterfinanziert, die Deckung war teuer und die Planauswahl war begrenzt. Personen, die früher eine risikoreiche Poolabdeckung hatten, haben jetzt Anspruch auf eine Abdeckung an den Börsen (oder außerhalb der Börse ohne Subventionen) mit Zugang zu denselben Plänen, die gesunde Menschen kaufen können.

Eine kurze Geschichte der Hochrisiko-Pools

Eines der Ziele des Affordable Care Act war es, fast allen Amerikanern eine Krankenversicherung zur Verfügung zu stellen, einschließlich derjenigen mit Vorerkrankungen. Obwohl die Gruppenkrankenversicherung für berechtigte Mitarbeiter seit langem garantiert ist, mussten Personen, die vor 2014 eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten, einen medizinischen Zeichnungsprozess durchlaufen, der in der Vergangenheit dazu führte, dass rund 20 Prozent der individuellen Krankenversicherungsanträge abgelehnt wurden.Um diesen Antragstellern eine praktikable Alternative zu bieten, gründeten 35 Staaten ihre eigenen Hochrisikopools (meist in den 1990er Jahren), die im Allgemeinen durch eine Kombination aus staatlichen Mitteln, Einschreibungsprämien und Gebühren unterstützt wurden, die von privaten Krankenversicherungsträgern erhoben wurden.Zusätzlich zu diesen Plänen enthielt der ACA eine Rückstellung für den bereits bestehenden Condition Insurance Plan (PCIP), der in jedem Staat einen neuen staatlichen oder bundesstaatlichen Hochrisikopool schuf, um eine Brücke zu 2014 zu schlagen und garantierte Ausgabe Krankenversicherung. Das ACA wurde im März 2010 in Kraft gesetzt, und zu diesem Zeitpunkt lag die Anforderung – ab Januar 2014 –, dass alle Richtlinien garantiert werden müssen, noch fast vier Jahre in der Zukunft.

Jetzt, da der Verbraucherschutz im ACA vollständig umgesetzt wurde, sind Risikopools nicht mehr so notwendig wie in der Vergangenheit. Krankenversicherungsanträge werden nicht mehr aufgrund der Krankengeschichte abgelehnt, und den Menschen werden keine Policen mehr mit erhöhten Prämien oder Ausschlüssen aufgrund bereits bestehender Bedingungen angeboten.

HHS gab im März 2014 bekannt, dass PCIP-Versicherte ihre Deckung bis April 30,2014 behalten könnten, wenn sie sich noch nicht für einen Umtauschplan angemeldet hätten. (Die gesamte PCIP-Einschreibung war bis Januar 2014 auf rund 30.000 Personen gesunken, gegenüber etwa 85.000 drei Monaten zuvor. Die Mehrheit der PCIP-Versicherten war bereits auf einen neuen Plan umgestiegen).

Die gesamte PCIP-Berichterstattung endete am 30.April 2014. Die Teilnehmer an diesen Plänen konnten während der offenen Einschreibung auf Exchange-Pläne umsteigen, und sie hatten auch eine weitere 60-tägige spezielle Einschreibefrist, die am 1. Mai begann, wenn sie noch durch eine PCIP-Police versichert waren, die Ende April endete (unfreiwilliger Deckungsverlust ist ein qualifizierendes Ereignis, das eine spezielle Einschreibefrist auslöst). Ende Juni 2014 war diese spezielle Einschreibefrist geschlossen, obwohl es sehr wahrscheinlich ist, dass fast alle verbleibenden PCIP-Mitglieder zu diesem Zeitpunkt auf einen neuen ACA-konformen Plan umsteigen konnten.Aber was ist mit den 35 staatlichen Risikopools, die dem ACA vorausgingen? Viele von ihnen haben auch den Betrieb eingestellt oder ihre Pools für neue Bewerber geschlossen, Dies ist jedoch von Staat zu Staat unterschiedlich. Diese Grafik zeigt die 17 Pläne, die die Abdeckung im ersten Halbjahr 2014 beendeten, zusammen mit den 18 staatlichen Risikopools, die ab Mitte 2014 für zumindest einige bestehende Teilnehmer noch in Betrieb waren – und einige von ihnen nahmen auch noch neue Mitglieder auf.

Überbrückung der Lücke

Die vorläufigen Vorversicherungspläne (PCIP) des ACA wurden ursprünglich von Landesregierungen in 27 Bundesstaaten und von der Bundesregierung in 23 Bundesstaaten und dem District of Columbia betrieben. Bis Juli 2013 hatten 17 Staaten, die ihr eigenes PCIP betrieben hatten, ihre Pläne der Bundesregierung übergeben. Die Einschreibung neuer Mitglieder endete Anfang 2013 und die gesamte PCIP-Abdeckung endete am 30. April 2014.

Das PCIP-Programm war gut gemeint, hatte aber von Anfang an finanzielle Probleme, da die Einschreibung geringer und die Kosten höher waren als ursprünglich geplant. Um das Programm so lange wie möglich über Wasser zu halten, hat HHS auf dem Weg einige Änderungen vorgenommen.

Im Jahr 2011 wurden die Zulassungsvoraussetzungen gelockert, um die Einschreibung zu erhöhen. Die Prämien wurden auch in 18 Bundesstaaten, in denen der PCIP von der Bundesregierung verwaltet wird, um bis zu 40 Prozent gesenkt, um die Prämien näher an die Sätze auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt jedes Bundesstaates heranzuführen.Angesichts der höher als erwarteten Kosten erhöhte die Regierung jedoch die maximalen jährlichen Ausgaben der Teilnehmer für 2013 von 4.000 auf 6.250 US-Dollar. Die Ratenerhöhung trat im Januar in Kraft 1, und galt für Pläne der Bundesregierung, was sich auf Teilnehmer auswirkte 40 Staaten und der District of Columbia.

Risikopools nach Zahlen

Zwischen 2010 und 2013 nahmen landesweit rund 135.000 Personen an PCIP-Plänen teil. Um sich zu qualifizieren, mussten die Menschen seit mindestens sechs Monaten ohne Krankenversicherung sein und einen bereits bestehenden Gesundheitszustand haben oder aufgrund eines Gesundheitszustands keine Deckung erhalten haben.

Die hohen Kosten des PCIP-Programms sind zum Teil darauf zurückzuführen, dass die Bevölkerung überproportional älter ist. Mehr als sieben von 10 eingeschriebenen Personen waren 45 Jahre und älter.

Fast vier von zehn im Jahr 2012 gezahlten Ansprüchen betrafen eine von vier Diagnosen: krebs, ischämische Herzkrankheit, degenerative Knochenerkrankungen, und die Follow-up-medizinische Versorgung nach größeren Operationen oder Krebsbehandlungen erforderlich. Im Jahr 2012 betrugen die durchschnittlichen Kosten pro Person 32.108 USD. Allerdings nur 4,4 Prozent der Teilnehmer durchschnittlich Kosten von $ 225.000 entfallen mehr als die Hälfte aller Ansprüche bezahlt.Jetzt, da PCIP-Teilnehmer auf den privaten Markt (entweder on- oder off-Exchange) oder zu Medicaid übergegangen sind, werden ihre medizinischen Ausgaben mit einer viel größeren Gruppe von Menschen, einschließlich gesunder Versicherter, gebündelt. Dies trägt dazu bei, die Kosten auf eine größere Bevölkerung zu verteilen und die Gesundheitskosten der krankeren Personen, die zwischen 2010 und 2014 von PCIP-Richtlinien abgedeckt wurden, besser zu verwalten.

Risikoreiche Pools werden in den Vorschlägen zur Gesundheitsreform der GOP immer noch bevorzugt

Die Republikaner des Repräsentantenhauses veröffentlichten im Juni 2016 einen Vorschlag zur Gesundheitsreform, in dem sie ihre Vision des weiteren Weges darlegten und eine Rückkehr zu risikoreichen Pools beinhalteten. Ihr Plan sah 25 Milliarden US-Dollar an Bundesmitteln für risikoreiche Pools vor. Staaten würden mit der Bundesregierung zusammenarbeiten, um die Pools zu betreiben; die Prämien würden gedeckelt und Wartelisten für die Einschreibung wären nicht zulässig. (Vor der ACA hatten einige Staaten Pools mit hohem Risiko, die aufgrund von Obergrenzen für die Einschreibung keine Bewerber mehr akzeptierten.)

Obwohl der GOP-Plan eine erhebliche Bundesfinanzierung für die Risikopools vorsah, ist es erwähnenswert, dass die von der ACA geschaffenen Genossenschaften ursprünglich über Bundeszuschüsse in Höhe von 10 Milliarden US-Dollar gegründet werden sollten. Am Ende erhielten die Genossenschaften jedoch ein Viertel dieses Betrags und zwar als kurzfristige Kredite und nicht als Zuschüsse. Der Gesetzgeber änderte Ende 2014 auch die Regeln, um das Risikokorridor-Programm des ACA rückwirkend budgetneutral zu machen, was bedeutete, dass die Krankenversicherer nur etwa 362 Millionen US-Dollar von den 2,87 Milliarden US-Dollar erhielten, die sie für das Risikokorridor-Programm 2014 erhalten sollten (die Finanzierung für 2015 blieb ebenfalls weit hinter den Erwartungen zurück). Aufgrund der Risikokorridorausfälle mussten zahlreiche Krankenkassen – meist kleinere Träger wie die Genossenschaften – Ende 2015 schließen.Während also 25 Milliarden US-Dollar an Bundesmitteln zur Nachhaltigkeit von Hochrisikopools beitragen würden, gibt es sicherlich Fragen, warum Hochrisikopools in den 90er und 00er Jahren so unterfinanziert waren, woher das Geld kommen würde, wenn es nicht für die Programme für Genossenschaften und Risikokorridore verfügbar wäre, und ob es tatsächlich 25 Milliarden US-Dollar wären, wenn alles gesagt und getan wäre.Louise Norris ist eine individuelle Krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt. Sie hat Dutzende von Meinungen und Bildungs Stücke über die Affordable Care Act geschrieben für healthinsurance.org . Ihre State Health Exchange-Updates werden regelmäßig von Medien zitiert, die sich mit der Gesundheitsreform befassen, und von anderen Experten der Krankenversicherung.